家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價體系構(gòu)建初探

李 輝,付譯節(jié)，朱天民, 羅洪林

（1.成都大學醫(yī)護學院，四川 成都 610106；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；3.成都市高新區(qū)合作衛(wèi)生服務中心，四川 成都 610000）

“家庭醫(yī)生制”是以全科醫(yī)生為主體、全科醫(yī)生團隊為依托、社區(qū)為范圍、家庭為單位、健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭成員提供連續(xù)、安全、有效、方便、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理服務[1]。家庭醫(yī)生制度在西方發(fā)達國家已實行多年[2]，在我國還處于起步探索階段。建立家庭醫(yī)生制度是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要方向之一。我國目前尚未形成適用于家庭醫(yī)生團隊服務質(zhì)量評價的指標體系，缺乏對家庭醫(yī)生團隊服務全范圍的評價，缺少能夠體現(xiàn)被服務者滿意度的指標，這種狀況將制約我國家庭醫(yī)生制度的發(fā)展。目前迫切需要建立一套科學、合理的家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價體系。筆者試對構(gòu)建家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價體系做一簡要探討。

1 構(gòu)建家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價體系的原則

家庭醫(yī)生服務質(zhì)量是家庭醫(yī)生團隊提供的醫(yī)療衛(wèi)生及相關(guān)服務是否滿足社區(qū)居民健康需要的關(guān)鍵。它是衡量家庭醫(yī)生團隊整體素質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生服務能力水平的一個重要標志。由于目前醫(yī)療服務已從“提供者導向”向“患者導向”轉(zhuǎn)變[3]，對家庭醫(yī)生服務質(zhì)量的衡量，除以合理的醫(yī)療技術(shù)為患者提供正確診斷和治療外，還要注重以下幾個原則：

1.1 指標涵蓋范圍需全面廣泛

家庭醫(yī)生定位于社區(qū)，以家庭為服務單位，為居民提供集預防、治療、康復、保健、健康教育和計劃生育服務六位一體的基本醫(yī)療服務。家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價旨在對家庭醫(yī)生團隊服務的全過程作出客觀、準確的評價，而不只是針對某一側(cè)面作出績效總結(jié)。因此，構(gòu)建家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價體系其涵蓋范圍應廣泛，能夠?qū)彝メt(yī)生承擔的社區(qū)預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育等服務工作進行全方位的評價。

1.2 重視醫(yī)療服務結(jié)果和患者利益

選擇評價家庭醫(yī)生服務質(zhì)量的指標應含3類內(nèi)容，即能直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全的指標，如輸液反應發(fā)生率、患者在社區(qū)及家庭跌倒發(fā)生率及其傷害程度分級、壓瘡發(fā)生率等；與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標，如非計劃因相同或相關(guān)疾病重返社區(qū)門診的發(fā)生率；側(cè)重反映患者利益的指標，如某些特殊藥物的使用率、已掛號患者取消當日診療安排發(fā)生率等指標。

1.3 重視“負性事件”

負性事件是指由于醫(yī)療服務所造成的非故意損傷或并發(fā)癥，導致病人失能、死亡、或住院時間延長[4～7]。如門診用藥不良反應的發(fā)生率，門診感染的發(fā)生率等。負性事件是當今世界各國普遍存在和高度關(guān)注的問題[5]，負性事件指標（或與負性事件高度相關(guān)的指標）能夠更加客觀地反映醫(yī)療質(zhì)量狀況，可以為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中存在的問題及其原因，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量提供更加直接和明確的信息。因此，通過了解負性事件發(fā)生率并與基準水平進行比較，就可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量是否存在問題。根據(jù)這些問題可尋找到相應的原因和責任點，進而就可以采取有針對性的措施來改進醫(yī)療質(zhì)量。

1.4 重視指標的可比性

做為評價醫(yī)療及其相關(guān)服務質(zhì)量的評價體系，由于其將用于多個家庭醫(yī)生團隊同一時間比較及同一家庭醫(yī)生團隊不同時間比較，因此為提高指標體系的可比性，評價指標需定義明確，避免歧義，盡可能采取疾病相關(guān)診斷組為基礎，增加可比性，并嚴格控制影響因素，從而更準確地反映各家庭醫(yī)生團隊在服務質(zhì)量方面的差異。

此外，選擇指標還應重視病人滿意度評價，重視人際關(guān)系、環(huán)境、人文關(guān)懷等社會、心理要素的影響。

2 家庭醫(yī)生服務評價體系主要指標分類

根據(jù)家庭醫(yī)生服務質(zhì)量內(nèi)涵的全面性和不同醫(yī)療服務內(nèi)容的相通性，可將家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價指標分為服務效率和效益指標、服務質(zhì)量控制指標、服務滿意度指標等。

服務效率和效益指標主要包括：每月應建立家庭病床數(shù)、完成健康管理責任家庭數(shù)，特殊管理對象的簽約率、首診率及轉(zhuǎn)診率，特殊管理人群管理率、健康檔案建檔率，慢性病管理率，傳染病上報率，健康教育咨詢量，預防接種量，計劃生育技術(shù)服務與指導量，發(fā)放避孕藥具量，患者次均診療費用、平均單處方費用、基本藥物占處方用藥的百分率等方面。

服務質(zhì)量控制指標：可遵循醫(yī)療質(zhì)量標準、公共衛(wèi)生質(zhì)量標準、護理質(zhì)量標準，重點選擇“負性指標”等進行評價，如：門診用藥不良反應的發(fā)生率、門診感染發(fā)生率、非計劃因相同或相關(guān)疾病重返社區(qū)門診的發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、醫(yī)院感染總發(fā)生率、住院患者出院31天內(nèi)再住院率、重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率等。

服務滿意度指標：如患者滿意度、居民滿意度、社區(qū)醫(yī)護人員滿意度、政府滿意度等。

3 家庭醫(yī)生服務質(zhì)量考核的流程和反饋機制

服務質(zhì)量的考核是家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價的重要環(huán)節(jié)，對于改善和促進家庭醫(yī)生服務質(zhì)量，檢驗指標評價體系的信度和效度具有重要作用。家庭醫(yī)生團隊服務質(zhì)量考核的流程可由低到高分為3個級別進行，并形成反饋和追蹤機制。

3.1 家庭醫(yī)生團隊服務質(zhì)量考核的流程

3.1.1 初級考核

由各家庭醫(yī)生團隊組長負責，每月對本團隊服務的數(shù)量指標和質(zhì)量指標進行自查，填寫自查報告。

3.1.2 二級考核

每季度由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任為組長，成立由質(zhì)控科、各團隊隊長、社區(qū)衛(wèi)生服務監(jiān)督員、患者、統(tǒng)計人員等組成的家庭醫(yī)生服務質(zhì)量考評組，按照團隊工作目標和質(zhì)量標準等考核指標，采取查閱資料、聽取匯報、現(xiàn)場考察、問卷調(diào)查等多種方式，對各團隊的服務質(zhì)量進行考核。

3.1.3 三級考核

與年終考核結(jié)合，每年由各區(qū)（縣）衛(wèi)生局牽頭，成立由社區(qū)醫(yī)療服務管理專家、衛(wèi)生服務監(jiān)督員、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、患者等組成的考評組，對各家庭醫(yī)生團隊的服務數(shù)量和質(zhì)量等進行綜合考評，得出家庭醫(yī)生團隊服務質(zhì)量的績效考評結(jié)果，進行相應獎懲。

3.2 家庭醫(yī)生團隊服務質(zhì)量的反饋和追蹤機制

3.2.1 家庭醫(yī)生服務質(zhì)量評價反饋機制

每月由家庭醫(yī)生團隊組長主持召開 1次團隊內(nèi)部質(zhì)量反饋會；每季度由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任主持1次服務質(zhì)量講評分析反饋會。通過每月、每季度的質(zhì)量反饋、講評和分析會議，對各家庭醫(yī)生團隊的考核結(jié)果、業(yè)務質(zhì)量指標完成情況、存在的主要問題和不足進行綜合分析和講評，提出整改意見，并制定下一輪的改進方向。

3.2.2 家庭醫(yī)生服務質(zhì)量整改追蹤機制

每季度各家庭醫(yī)生團隊根據(jù)二、三級考核的整改建議，制定整改措施，上報各社區(qū)衛(wèi)生服務中心質(zhì)控科。由質(zhì)控科對上季度存在的問題進行追蹤，對整改情況予以核實，并做好追蹤記錄，落實問題整改。

總之，家庭醫(yī)生服務質(zhì)量的評價包含了社區(qū)衛(wèi)生工作各方面的內(nèi)容，既有服務效率和效益考核內(nèi)容、又有質(zhì)量考核內(nèi)容，目前國內(nèi)缺乏對家庭醫(yī)生團隊服務質(zhì)量進行評價的標準化評價體系，缺少科學、嚴謹、全面而又便于操作的績效考核系統(tǒng)，需漸進、有序、不斷的在實踐中探索完善。

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