上頜后牙區(qū)種植的臨床研究

鄭定國，陳永輝，林 培

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院口腔科，福建 漳州 363000)

在口腔環(huán)境中，上頜后牙區(qū)由于上頜竇的存在、骨吸收、先天發(fā)育不足、上頜骨炎癥、外傷、牙和牙槽骨黏連、骨質(zhì)疏松以及上頜竇氣化[1]等原因，常導(dǎo)致垂直骨高度不足，是種植較困難的位置之一。我們自2006年4月至2009年4月，共行上頜后牙種植修復(fù)85例174顆，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

諾瓦格高扭矩控制牙科種植機(jī)(瑞士NOUVAG;8000型雙馬達(dá)種植機(jī))；手術(shù)和修復(fù)器械為Straumann種植系統(tǒng)配套的外科和修復(fù)器械盒；超聲骨刀；上頜竇內(nèi)、外提升器械；常用種植配套工具如骨擠壓器、骨劈開器、骨吸收器、骨塊、生物膜固定裝置、環(huán)形牙齦切除刀、環(huán)形取骨鉆、骨研磨器、微創(chuàng)拔牙器械及普通手術(shù)器械等。口腔影像設(shè)備：牙片數(shù)字化系統(tǒng)、數(shù)字化全景機(jī)及口腔錐形束CT(CBCT)。

1.2 病例選擇

全身健康狀況良好，術(shù)前血常規(guī)、出凝血時間及肝、腎功能檢查無種植手術(shù)禁忌。上頜后牙缺失5～6個月以上的患者，粘膜愈合良好，缺失牙牙合齦距≥6 mm，余留牙無根尖周炎、牙周炎。自愿接受醫(yī)患溝通后制定的治療計劃，完成修復(fù)體，修復(fù)后能遵從醫(yī)囑定期復(fù)查。曲面斷層片或CBCT掃描排除上頜竇炎和其他上頜竇病變。常規(guī)種植或加骨擠壓術(shù)式的病例選擇上頜后牙區(qū)垂直高度10 mm以上。上頜竇內(nèi)提升選擇的病例為上頜后牙區(qū)垂直高度平均為5～8 mm。上頜竇外提升術(shù)選擇的病例為上頜竇底骨高度小于5 mm的病例。短種植體技術(shù)選擇的病例為上頜后牙區(qū)牙槽骨吸收明顯者而基底骨寬度7～8 mm以上，垂直高度5～8 mm左右。傾斜種植技術(shù)選擇的病例為上頜后牙區(qū)垂直高度不足，上頜竇近中及遠(yuǎn)中有一定骨組織而且不考慮骨增量術(shù)的病例。

1.3 方法

1.3.1 治療程序 術(shù)前常規(guī)潔牙，常規(guī)拍曲面斷層片或行KaVo口腔錐體束掃描，必要時加拍數(shù)字化牙片，應(yīng)用CBCT計算缺牙區(qū)牙槽嵴頂距上頜竇底的距離，觀察上頜竇底位置、上頜竇的形態(tài)和竇內(nèi)間隔情況，排除上頜竇炎和其它上頜竇病變，同時了解牙槽骨密度及鄰牙牙周情況。根據(jù)缺牙區(qū)牙槽骨的高度、寬度和長度，選擇合適規(guī)格Straumann種植體，采用常規(guī)種植或加骨擠壓、上頜竇內(nèi)提升、上頜竇外提升、使用短種植體技術(shù)、傾斜種植技術(shù)等方法，非埋植式或埋植式植入種植體，術(shù)后4～6個月行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。患者于修復(fù)完成后6個月、1年復(fù)診,以后每年定期復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括修復(fù)體狀況、種植體周圍軟組織狀況、美學(xué)效果。拍攝CBCT,觀察種植體周圍邊緣骨吸收情況。

1.3.2 種植成功評價標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床檢查單個種植體無動度；(2)放射學(xué)檢查，X線片上種植體周圍無投影區(qū)；(3)種植功能負(fù)荷1年后，垂直方向骨吸收小于每年0.2 mm；(4)種植后無持續(xù)和(或)不可逆的癥狀和體征，如疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常及下頜管損傷等；(5)按上述標(biāo)準(zhǔn)5年成功率>85%，10年成功率>80%[2]。

2 結(jié)果

2.1 種植情況

本組患者共85例，男性47例，女性38例，年齡最大78歲，最小20歲，共植入SLA表面處理種植體174顆，人均植入2.05顆。種植體植入的區(qū)域分布見表1。上頜第一磨牙植入數(shù)最多,占總數(shù)的36.78%，上頜第二前磨牙植入數(shù)最少，占總數(shù)的15.52%。174顆植入種植體的長度和直徑分布，見表2、表3，表4顯示的是在不同類型種植手術(shù)中分別植入的種植體數(shù)和百分比。

表1 174顆Straumann種植體植入?yún)^(qū)域分布

表2 174顆Straumann種植體長度分布

表3 174顆Straumann種植體直徑分布

表4 種植手術(shù)類型

2.2 隨訪及成功率

修復(fù)后除2例患者后期出國采用電話隨訪外，其余患者均能及時復(fù)查。修復(fù)后臨床觀察5～8年，成功172顆，成功率98.85%，失敗2顆，占1.15%。失敗的2例都發(fā)生在種植手術(shù)完成后的6周內(nèi)，經(jīng)再次種植后獲得成功。第1年內(nèi)周圍骨吸收(0.98±0.33) mm，修復(fù)第2年后的種植體周圍骨組織垂直吸收均小于0.2 mm/年，所有種植體牙齦組織未見炎癥和過度角化現(xiàn)象。修復(fù)后4顆種植體出現(xiàn)上部結(jié)構(gòu)松動，修復(fù)體穩(wěn)定率為97.70%。

3 討論

常規(guī)種植或加骨擠壓：術(shù)前測量上頜后牙區(qū)垂直高度10 mm以上，采用常規(guī)種植，若頰側(cè)有凹陷或骨質(zhì)較疏松，可采用骨擠壓或引導(dǎo)骨組織再生術(shù)。對于有引導(dǎo)骨組織再生或骨質(zhì)較疏松致初期穩(wěn)定性較差的病例，采用埋植式或半埋植式，并適當(dāng)延長種植后修復(fù)受力的時間。

上頜竇內(nèi)提升術(shù)(圖1)：術(shù)前通過數(shù)字化牙片、曲面斷層片和CBCT，了解上頜后牙缺牙區(qū)，牙槽嵴至上頜竇底距離平均5～8 mm，無上頜竇病變。Summers[3-4]報道了一種骨鑿技術(shù)，對上頜后牙區(qū)密度較低的牙槽骨進(jìn)行種植時，直接使用骨鑿預(yù)備種植窩，同時進(jìn)行骨擴(kuò)張擠壓和上頜竇粘膜提升。單純上頜竇內(nèi)提升同期牙種植術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、治療時間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[5]。我們的操作是：局麻下翻瓣暴露牙槽嵴頂，球鉆定位，先鋒鉆預(yù)備深度至距上頜竇底2 mm，或感到骨質(zhì)突然變硬時，選擇ITI內(nèi)提升器械逐級沖頂至設(shè)計直徑，置入或不置入人工骨粉，植入種植體，對于提升高度大于4 mm及初期穩(wěn)定性較差者，采用埋植式，一般情況采用開放式。為了避免術(shù)中上頜竇底穿孔，制備種植窩時鉆速不能過快或用力加壓。動物實(shí)驗(yàn)也表明，提升越高，種植體頂部的骨再生就越少[6]，種植體的穩(wěn)定性就越差，容易導(dǎo)致種植體失敗。本組病例中有兩牙位種植窩穿孔，植入種植體，給予抗生素一周預(yù)防感染，隨訪觀察，無明顯并發(fā)癥。

上頜竇外提升術(shù)(圖2)：上頜竇提升術(shù)是解決可用骨高度的主要手段，手術(shù)時確定上頜竇底的位置對手術(shù)的成功實(shí)施有重要意義，曲面斷層片和CBCT是判斷上頜竇底位置上頜后牙區(qū)種植治療前重要的檢查和診斷方法[7-8]。對于上頜竇底骨高度小于5 mm的病例，采用上頜竇外提升術(shù)，根據(jù)術(shù)中骨量骨質(zhì)條件，決定同期或延期植入種植體。手術(shù)方法：局麻下從近中鄰牙頸部至遠(yuǎn)中上頜結(jié)節(jié)，兩端向頰側(cè)做垂直切口且越過前庭溝，剝離粘骨膜瓣，暴露上頜竇前外側(cè)壁，在顴牙槽嵴前方開窗暴露上頜竇粘膜，仔細(xì)分離上頜竇粘膜，在牙槽嵴頂制備種植窩，放入BIO-OSS骨粉植入種植體，最后將骨粉充填于種植體周圍，開窗處覆蓋BIO-GIDE膠原膜，間斷縫合創(chuàng)口，術(shù)后使用抗生素一周預(yù)防感染。本組手術(shù)一例患者25、26、27缺失，用超聲骨刀行上頜竇外提升術(shù)，術(shù)中見26牙位垂直高度過短，僅有1～2 mm，種植體初期穩(wěn)定性差，改用25和27牙位種植，橋體修復(fù)。

使用短種植體技術(shù)：短種植體植入技術(shù)(長度在8 mm以下)。根據(jù)牙槽骨情況在合適的位點(diǎn)植入粗糙表面的短種植體，特別是多顆粗糙表面短種植體支持的上頜后牙區(qū)聯(lián)合修復(fù)采用更多。在使用短種植體時，應(yīng)盡可能利用牙槽骨的寬度植入較大直徑的種植體。從生物力學(xué)的角度分析，大直徑種植體可以增大種植體與骨組織的接觸面積，特別是在后牙區(qū)可利用骨高度不足時，采用短種植體增加直徑后，不但彌補(bǔ)了短種植體骨結(jié)合面積少的缺陷，而且改善了周圍骨組織的應(yīng)力分布，提高了成功率。盡管短種植體的失敗率較長種植體高，但這種失敗率并沒有比上頜竇骨增量術(shù)后植入種植體的失敗率高[9]。有些學(xué)者則認(rèn)為寬徑短種植體能提供良好的骨結(jié)合，并給修復(fù)體以足夠的支持[10]。通過我們使用短種植體的臨床效果總結(jié)，我們認(rèn)為短而粗的種植體可以成為上頜骨吸收且不愿或不適合行骨增量術(shù)患者的一種替代方案，尤其以聯(lián)冠的形式修復(fù)，則效果更佳。

傾斜種植技術(shù)：根據(jù)數(shù)字化牙片、曲面斷層片和上頜骨CBCT，觀察上頜后牙區(qū)垂直骨高度和上頜竇外形，充分利用在上頜竇近中或遠(yuǎn)中區(qū)牙槽骨，根據(jù)上頜竇外形適當(dāng)傾斜種植體植入，修復(fù)時則采用角度基臺或個性化基臺，應(yīng)用聯(lián)冠或橋體修復(fù)。這種方法臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，復(fù)診次數(shù)多，費(fèi)用高，我們的病例數(shù)少，觀察的時間也較短，有待于進(jìn)一步觀察。

根據(jù)研究統(tǒng)計，在接受種植治療的患者中，近1/2存在種植區(qū)域骨量不足的問題[11]。上頜后牙區(qū)由于上頜竇的原因，牙齒缺失后常導(dǎo)致垂直骨高度不足[12]，是種植較困難的位置之一。成功率相對于口內(nèi)其它各區(qū)低，主要原因是上頜后牙區(qū)牙槽骨疏松，骨高度不足，難于取得種植體的初期穩(wěn)定性，同時種植體易穿破上頜竇粘膜進(jìn)入竇腔，引起感染，導(dǎo)致種植手術(shù)失敗。目前可選用的種植方法有簡便的常規(guī)種植技術(shù)和較為復(fù)雜的上頜竇外提升術(shù)、上頜竇內(nèi)提升術(shù)，也有避開上頜竇的短種植體技術(shù)和傾斜種植技術(shù)等，術(shù)前可以根據(jù)病人依從性、局部骨的條件和經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮確定。總之，對于上頜竇底可利用牙槽骨高度不足的上頜后牙種植義齒修復(fù)，解決方案只有兩個：改變上頜竇底位置增加骨量的種植技術(shù)和避開上頜竇的種植技術(shù)[13]。綜上所述，雖然上頜后牙區(qū)骨條件差，種植難度大，但通過術(shù)前仔細(xì)分析，根據(jù)局部骨量骨質(zhì)情況，選擇合適的術(shù)式，可揚(yáng)長避短，達(dá)到理想效果。

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