經(jīng)前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝256例分析

鄭晶晶，胡平，吳丹，羅德勝

（麗水市中心醫(yī)院 疝和腹壁外科中心，浙江 麗水 323000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝256例分析

鄭晶晶，胡平，吳丹，羅德勝

（麗水市中心醫(yī)院 疝和腹壁外科中心，浙江 麗水 323000）

目的：探討經(jīng)前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床治療效果。方法：回顧性分析自2007年1月至2012年6月間本院所做的256例接受經(jīng)前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)的病例，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后隨訪等情況進(jìn)行分析。結(jié)果：本組256例共302側(cè)，Ⅱ型148側(cè)，Ⅲ型139側(cè)，Ⅳ型15側(cè)，手術(shù)時(shí)間平均（58±13）min，術(shù)后隨訪189例，隨訪率達(dá)73.8%，隨訪時(shí)間1～37個(gè)月，平均（14.2±2.3）月。術(shù)后26例陰囊水腫，手術(shù)區(qū)域慢性疼痛12例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為0.7%。未見手術(shù)區(qū)域深部感染、補(bǔ)片異物反應(yīng)、睪丸并發(fā)癥、性功能異常等。結(jié)論：經(jīng)前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛少，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，是腹股溝疝理想的修補(bǔ)術(shù)式。

疝，腹股溝；疝修補(bǔ)術(shù)；腹膜前間隙

腹股溝疝是臨床多見病，尤其好發(fā)于老年人，唯有手術(shù)才能治愈。傳統(tǒng)的有張力修補(bǔ)術(shù)中，Shouldice、Bassini、McVay術(shù)式的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別是15%、33%和34%[1]，歐洲疝學(xué)會(huì)的《成人腹股溝疝治療指南》也提出后二者手術(shù)方式已經(jīng)過時(shí)。應(yīng)用人工合成材料的開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)成為較常實(shí)施的手術(shù)方式。開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)包括前入路和后入路兩種方式。前入路的方法和傳統(tǒng)的bassini修補(bǔ)術(shù)入路一樣，打開腹股溝盒、腹股溝管，由此進(jìn)入腹膜前間隙。因此這個(gè)進(jìn)路的腹膜前修補(bǔ)方式更容易被醫(yī)生掌握、推廣。我院疝和腹壁外科中心自2007年1月至2012年6月間采用前入路腹膜前修補(bǔ)治療256例腹股溝疝，取得較好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇本院收治的腹股溝疝患者256例（302側(cè)），其中男214例，女42例，年齡31～88歲，平均（64±13.4）歲，病程 5個(gè)月～40年，平均（4.4±2.4）年。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：I I型148側(cè)，I I I型139側(cè)，IV型15側(cè)。合并心血管疾病129例，糖尿病21例，慢性肺病67例，前列腺增生67例。

1.2 方法術(shù)前常規(guī)靜脈滴注抗生素，術(shù)后使用1～2 d。本組均采用連續(xù)硬膜外麻醉。采用的補(bǔ)片均為強(qiáng)生公司的UHSL（ULTRAPRO Hernia System）補(bǔ)片。手術(shù)方法：切口選擇內(nèi)環(huán)至恥骨結(jié)節(jié)連線之斜切口。切開皮膚、腹外斜肌腱膜，打開腹股溝盒，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，游離出精索并用8號(hào)導(dǎo)尿管提起。對(duì)于斜疝患者，在精索根部?jī)?nèi)側(cè)環(huán)形切開腹橫筋膜前層，即可見到腹壁下動(dòng)靜脈，用Alice鉗夾后提起，再切開腹橫筋膜后層，見到腹膜前脂肪，說明已經(jīng)進(jìn)入到Bogros間隙，此時(shí)示指可伸入腹壁下血管內(nèi)側(cè)，即可進(jìn)入恥骨后間隙即Retzius間隙，內(nèi)側(cè)到腹直肌鞘，下方可捫及恥骨梳韌帶及股環(huán)、股靜脈、股動(dòng)脈。用手指提起精索，內(nèi)側(cè)從根部縱行切開提睪肌，即可看到疝囊。較小的疝囊完整游離出，較大的疝囊則橫斷，近端用3-0可吸收線關(guān)閉，遠(yuǎn)端在無血管區(qū)開數(shù)個(gè)小口，防止積液。提起疝囊，從內(nèi)側(cè)切開的腹橫筋膜起，完整地切開疝囊頸部周圍的腹橫筋膜，使得疝囊頸部完全與腹橫筋膜分離，向上方、外側(cè)游離腹膜前間隙。再次提起精索，疝囊和精索形成角度以利于分離，行精索腹壁化。分離腹膜和輸精管、精索血管間隙，游離2～3 cm。此時(shí)，可輕松地塞入一塊紗布建立一個(gè)約10 cm×12 cm大小間隙。放置補(bǔ)片，將補(bǔ)片下片置入腹膜前間隙并展平，內(nèi)側(cè)下緣跨過恥骨后2 cm，下緣跨過恥骨梳韌帶，外側(cè)接近髂前上棘，上方超過內(nèi)環(huán)約5 cm。3-0普里靈線縫合腹橫筋膜，并與補(bǔ)片連接柱縫合固定。對(duì)于直疝患者，則直接環(huán)形切開疝囊頸部的腹橫筋膜，切除多余的腹橫筋膜，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹膜前間隙，同上述方法，分離腹膜前間隙，再置入補(bǔ)片下片。對(duì)于女性患者，由于腹膜和子宮圓韌帶粘連緊密，可以切斷圓韌帶，分離出腹膜前間隙。將補(bǔ)片上片展平在腹外斜肌腱膜下，在連接柱位置剪一開口容精索通過，上緣超過弓狀緣，內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2 cm，下緣連接腹股溝韌帶，用3-0普里靈線縫合固定數(shù)針。最后將精索和神經(jīng)妥善放置于上片上方，縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

1.3 結(jié)果302側(cè)次手術(shù)時(shí)間40～75 min，平均（58±13）min。有41側(cè)合并精索脂肪瘤給予一并切除，合并15例放置負(fù)壓引流，術(shù)后1～2 d拔除。術(shù)后均用冰袋或者沙袋壓迫創(chuàng)面12～24 h，8 h開始進(jìn)食半流質(zhì)，8～12 h均可下地走動(dòng)，2～7 d出院。術(shù)后發(fā)生不同程度的精索、陰囊腫脹26例，均自行消退。隨訪189例，隨訪率達(dá)73.8%,隨訪時(shí)間1～37個(gè)月，平均（14.2±2.3）月。術(shù)后手術(shù)區(qū)域慢性疼痛12例，未予特殊治療，2～6個(gè)月后均緩解消失。1例術(shù)后2個(gè)月因性生活導(dǎo)致陰囊血腫，多次抽吸后好轉(zhuǎn)。未見手術(shù)區(qū)域深部感染、補(bǔ)片異物反應(yīng)、睪丸并發(fā)癥、性功能異常等。復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為0.7%，再次行超普網(wǎng)塞補(bǔ)布（ultrapro plug，UPP）補(bǔ)片修補(bǔ)治愈。

2 討論

后天性腹股溝疝發(fā)生的主要原因是繼發(fā)于膠原代謝紊亂或結(jié)締組織病的一種組織損害，導(dǎo)致腹股溝區(qū)局部薄弱。疝修補(bǔ)術(shù)近年來已有長(zhǎng)足的進(jìn)步，從修補(bǔ)方式看，從有張力的經(jīng)典Bassini修補(bǔ)發(fā)展到無張力的Lichtenstein修補(bǔ)、腹腔鏡下的修補(bǔ)，從材料學(xué)上看，從聚乙烯網(wǎng)片到聚丙烯網(wǎng)片、生物補(bǔ)片。一直到“疝病學(xué)”新概念[3]的提出，外科醫(yī)師一直在努力降低疝氣的復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生。腹膜前修補(bǔ)的近年來應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，顯示了其優(yōu)異的療效。

正確認(rèn)識(shí)、理解恥骨肌孔、腹膜前間隙對(duì)于實(shí)施腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)非常重要。法國(guó)的Fruchaud提出恥骨肌孔的概念，認(rèn)為腹股溝區(qū)存在一個(gè)生理薄弱區(qū)，上界為弓狀緣，下界為恥骨上支，內(nèi)為腹直肌，外側(cè)髂腰肌，其間有精索、子宮圓韌帶、髂血管、股管經(jīng)過，只有腹橫筋膜抵抗腹內(nèi)壓，認(rèn)為對(duì)恥骨肌孔完整的修補(bǔ)才是徹底的修補(bǔ)。而腹橫筋膜由前后兩層組成，前層附著在腹橫肌腱膜后面，在精索穿出處形成內(nèi)環(huán)，在內(nèi)環(huán)口下緣增厚形成髂恥束。后層為纖維組織束和脂肪組織，位于前層與腹膜之間, 易與腹膜分開，有時(shí)并不完整。所以，應(yīng)用補(bǔ)片來代替薄弱的腹橫筋膜承受腹腔內(nèi)壓力，才真正的修補(bǔ)了疝環(huán)，符合解剖學(xué)、力學(xué)和病理生理學(xué)原理[4]。

UHSL補(bǔ)片由上層網(wǎng)片、網(wǎng)狀柱體和下層網(wǎng)片組成，其材料是由近等量的可吸收性單絲纖維和非吸收性聚丙烯單絲纖維編織制成，其前身為聚丙烯疝修補(bǔ)（polypropylene hernia system，PHS）裝置。Gilbert將網(wǎng)塞和平片合成一體修補(bǔ)恥骨肌孔，即PHS手術(shù)，Gilbert完成759例PHS手術(shù)，治療原發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝，未見復(fù)發(fā)。Gilbert等[5]進(jìn)而開展大規(guī)模的前瞻性研究，3個(gè)手術(shù)小組完成了11 950例次手術(shù)，僅5例復(fù)發(fā)。陳吉彩等[6]認(rèn)為PHS設(shè)計(jì)符合現(xiàn)代疝修補(bǔ)理念，可以達(dá)到多重修補(bǔ)的效果，其復(fù)發(fā)率低，治療效果良好。

筆者體會(huì)該手術(shù)方式的技術(shù)要點(diǎn)在于，找到真正的疝囊頸部，利用“頸-肩”技術(shù)進(jìn)入到腹膜前間隙。由于疝內(nèi)容物反復(fù)突出，疝囊的腹膜和腹橫筋膜粘連緊密，無法分離。此處為假疝囊頸部。在筆者早期階段，沒有充分領(lǐng)悟，剝離假疝囊頸部的腹膜往往失敗，事倍功半。真正疝囊頸部在于腹壁下血管內(nèi)側(cè)，此處可見到腹壁下動(dòng)脈搏動(dòng)，在其內(nèi)側(cè)半環(huán)形切開二層腹橫筋膜即可找到斜疝疝環(huán)，同樣即可進(jìn)入Bogros間隙。這種在直疝基底部和斜疝真疝囊頸環(huán)形切開腹橫筋膜的技術(shù)，稱為疝環(huán)切開的“頸-肩技術(shù)”[7]。在進(jìn)入了腹膜前間隙后，需要建立一個(gè)充分的空間以放置補(bǔ)片下片。如果下片放入后不能置平，起皺褶，一定是間隙建立不夠。在處理并提起疝囊，環(huán)形的切開腹橫筋膜后，可用紗布進(jìn)行分離腹膜前間隙，范圍略大于恥骨肌孔。在行精索腹壁化的時(shí)候，將精索提挺，紗布內(nèi)壓腹膜形成角度，鈍性、銳性結(jié)合游離輸精管和精索血管，注意要直視下操作，避免損傷血管。在其內(nèi)下，有時(shí)候可見到一支或數(shù)支變異閉孔血管分支，橫跨在恥骨梳韌帶上，這支血管被稱為“死亡冠”，一旦被損傷，出血量大且難止血，故需加倍小心。建立足夠的間隙后，即可置入下片，可用鑷子展開，內(nèi)下方要跨過恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。由于此處是一略拱起的立體結(jié)構(gòu)，補(bǔ)片需要展平，不宜形成任何皺褶。在放置上片的時(shí)候，要注意內(nèi)側(cè)要超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，并用不吸收線縫合固定，不宜過深到骨膜或過淺。本組2例復(fù)發(fā)均在此處，疝囊經(jīng)過上片和恥骨結(jié)節(jié)之間突出，再次行UPP手術(shù)治愈。

后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)最常見為經(jīng)典的Kugel修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)槠洳淮蜷_腹股溝盒和精索，由腹肌直接進(jìn)入腹膜前間隙，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求較高，要深刻理解腹股溝區(qū)的解剖，且掌握該術(shù)式需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，否者復(fù)發(fā)率較高，故不易推廣。而經(jīng)前入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)這種可以全面修補(bǔ)恥骨肌孔的技術(shù)符合基層醫(yī)師的習(xí)慣，手術(shù)徑路是熟悉的前入路，沒有多余的腹橫筋膜切開縫合與補(bǔ)片的縫合固定，降低了術(shù)后不適感。盡管需要學(xué)習(xí)進(jìn)入腹膜前間隙，但其學(xué)習(xí)曲線較后入路的要短，容易被醫(yī)生掌握。該術(shù)式適用于各種類型的疝，UHSL補(bǔ)片也提供了一個(gè)雙重保護(hù)機(jī)制，不失為一個(gè)較好的選擇。本組2例為早期復(fù)發(fā)病例，在掌握了該手術(shù)技巧后，近4年來未見復(fù)發(fā)患者。

應(yīng)用UHSL補(bǔ)片行腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)，在理論上具有合理性，在操作上具有實(shí)用性，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，是一種具有良好前景的修補(bǔ)方式，但應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，補(bǔ)片的長(zhǎng)期置入對(duì)周圍組織慢性侵襲、性功能的影響有待于長(zhǎng)期的隨訪觀察總結(jié)。

[1]陳雙, 楊斌. 解讀歐洲疝學(xué)會(huì)的《成人腹股溝疝治療指南》[J]. 外科理論與實(shí)踐, 2010, 15(6): 668-670.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿) [J]. 中華外科雜志, 2004, 42(14): 834-835.

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（本文編輯：胡苗苗）

Anterior approach preperitoneal groin hernioplasty in inguinal hernias (A report of 256 cases)

ZHENG

Jingjing, HU Ping, WU Dan, LUO Desheng.Department of Hernia and Abdominal Wall Surgrey Treatment Center, Lishui Centre Hospital, Lishui, 323000

Objective: To evaluate the effect of open preperitoneal groin hernioplasty in inguinal hernia.Methods:A retrospcetive study was made to analyze the experience of performing anterior approach preperitoneal groin hernioplasty for 256 patients between January 2007 to June 2012.Results:There were 148 typeII,139 typeIII,15 type IV hernias in the series. The average operation time was 58 min. 189 patients were followed up for 1~37months, the rate of follow-up was 73.8%. Hydrocele was fond in 26 patients, there were 12 patients of chronic pain in the inguinal area, and 2 patients of recurrence. None of infection, atrophy of testis occurred.Conclusion:The Anterior approach preperitoneal tension-free hernioplasty is advantageous in low tension, short operation time, less postoperative pain, fast recovery and few complications. It is an ideal procedure for patients with inguinal hernia.

hernia, inguinal; hernioplasty; preperitoneal space

R656.21

B

1000-2138（2014）02-0138-03

2013-04-16

鄭晶晶（1975-），男，浙江龍泉人，副主任醫(yī)師，碩士。