完全電視胸腔鏡下肺葉切除的臨床體會

吳 凱，楊大彬，黃克誠，陳 杰，任 強

(淮北礦工總醫(yī)院 心胸外科，安徽 淮北 235000)

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢，電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺葉切除是近年來微創(chuàng)胸外科發(fā)展的熱點[1]。本世紀尤其是近五年來，隨著胸腔鏡外科技術的沉淀和對內鏡直線切割縫合器的熟練應用，逐步出現(xiàn)了“全胸腔鏡肺葉切除術”[2]。我科自 2012年9月～2013年8月，應用此技術行肺葉切除10例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者中，男7例，女3例；年齡40～73歲。合并高血壓病2例，2型糖尿病2例，冠心病1例。既往無胸部手術外傷史，無結核性胸膜炎等胸膜疾病。原發(fā)病灶均為周圍型，直徑2～4 cm，其中右上肺葉3例、右中肺葉1例、右下肺葉2例、左上肺葉1例、左下肺葉3例，縱隔、肺門及葉間無明顯鈣化淋巴結。所有患者常規(guī)行胸部增強CT、腹部彩超、纖支鏡、頭顱MRI，全身骨掃描等檢查，排除轉移性病變的存在。術前分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。全面評估患者心肺功能，均可耐受全身麻醉和單肺通氣，取得患者及家人知情同意后手術。

1.2 手術方法 本組中5例患者術前纖支鏡檢查證實為惡性腫瘤，直接行肺葉切除；2例患者瘤體位于肺周邊，先行楔形切除，術中快速冰凍病理為腺癌，后行肺葉切除；3例患者因腫瘤靠近第二肺門，楔形切除困難，而行肺葉切除。

1.2.1 麻醉和切口 采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣。取健側臥位，稍向前傾。腋后線第九肋間稍偏后做一長約1.5 cm切口，作為觀察孔；腋前線及腋中線之間第四肋間做一長4～5 cm切口，置入切口保護套，作為主操作孔；腋前線第七肋間做一長約1.5 cm切口，作為副操作孔。

1.2.2 解剖性肺葉切除 卵圓鉗經(jīng)主操作孔置入牽拉肺組織，圓頭金屬吸引器協(xié)助，游離胸膜和肺之間粘連，根據(jù)粘連的類型，酌情采用鈍性、電凝鉤及超聲刀處理。爾后超聲刀切斷下肺韌帶并打開肺門周圍縱隔胸膜。如葉間裂發(fā)育良好，肺葉切除的順序為先切斷肺靜脈，后切斷肺動脈，最后處理支氣管。如葉間裂發(fā)育不全融合，肺上葉及中葉切除由前向后推進，肺下葉切除由下向上推進，首先切斷肺靜脈，其次切斷支氣管，然后切斷肺動脈，最后處理裂不全。對于較小肺血管可采用套線結扎或應用Hem-o-lok處理[3]，其余肺血管及組織則采用強生內鏡直線切割縫合器切斷。切除肺葉放入標本袋，經(jīng)主操作孔取出。清掃肺門及縱隔淋巴結。溫蒸餾水沖洗胸腔，膨肺檢查支氣管殘端及肺殘面有無漏氣，術畢放置胸腔引流管。

2 結果

全組病人均順利完成手術，無中轉開胸，無圍手術期死亡。手術時間105～240 min；術中出血量40～210 ml；清掃淋巴結4～12枚；胸腔引流管放置時間3～10 d；術后住院時間8～14 d。術后出現(xiàn)肺部感染1例，房顫1例，經(jīng)積極治療后痊愈。術后病理：均為原發(fā)性肺癌，其中腺癌7例，鱗癌3例。術后病理分期(2009版UICC肺癌分期)：Ⅰa期2例，Ⅰb期3例，Ⅱa期5例。全組病人隨訪3～14個月無復發(fā)。

3 討論

近年來，以胸腔鏡(VATS)為代表的胸外科微創(chuàng)技術被廣泛應用[4]。與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、肺功能影響小、恢復快，切口美觀等優(yōu)勢，越來越被病人接受[5]。Lewis等[6]于1992年首次報道VATS行肺葉切除治療肺癌，近年來隨著大宗病例的報道和一系列隨機對照研究的完成，目前已成為周圍型肺癌治療的常規(guī)方法[7]。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)和2007年美國胸部醫(yī)師協(xié)會(ACCP)制定的肺癌治療指南中，VATS肺葉切除與開胸手術并列為早期肺癌外科治療的合理選擇，奠定了胸腔鏡在肺癌治療中的地位[8-9]。我科自 2012年9月起，全VATS下行肺葉切除10例，在手術操作方面，有如下體會。

3.1 從傳統(tǒng)開胸手術轉變?yōu)槿荤R下手術較大的區(qū)別和變化是在手術入路上，復雜腔鏡的手術難度不僅是因為屏幕操作，還因為小操作孔限制操作方位的移動，所以腔鏡手術的切口設計非常重要[10]。我們選擇主操作孔在第四肋間腋前線及腋中線之間，此切口下方正對肺門結構，便于游離，另外對較小的肺分支血管，用推結器從主操作孔結扎亦較容易。術中先經(jīng)主操作孔進鏡觀察，指引副操作孔及腔鏡孔Trocar的放置，以防膈肌上抬損傷之可能。我們常規(guī)于主操作孔置切口保護套，不僅可有效預防術中切口滲血干擾視野，而且減少取標本時切口污染及腫瘤種植可能[11]。腋前線第七肋間及腋后線第九肋間稍偏后各做一長約1.5 cm切口，作為副操作孔及觀察孔。前下方的副操作孔在處理肺裂時較為方便；后下方的腔鏡孔借助30度鏡視野顯露尤其是后縱隔更為開闊，增加手術安全性，另外經(jīng)此孔伸入器械時，角度與肺門結構大致呈垂直關系，尤其在上肺操作時便于放置內鏡縫切器處理血管及支氣管，亦可作為輔助操作孔。在實際操作中觀察孔和副操作孔可酌情互換，不可拘泥。

3.2 肺裂發(fā)育不全是腔鏡手術的難點，甚至被列為中轉開胸的指征[12]。劉倫旭[13]根據(jù)腔鏡孔道有限及腔鏡肺葉切除手術自身的特點，提出了“單向式胸腔鏡肺葉切除”的理念，其核心思路為：始終在一個方向上推進，在肺根部解剖，不進入肺實質。選擇由肺門前或下方依次單方向推進游離肺門結構，通常先處理肺靜脈，爾后處理支氣管和肺動脈，最后處理肺裂。本組6例患者術中探查葉間裂發(fā)育不全融合，而行單向式肺葉切除。我們體會：①因解剖角度和視覺效果與傳統(tǒng)方式不同，要求術者對解剖有立體方位感。在游離支氣管及肺血管時，辨清解剖間隙，明確有無共干等變異，切斷支氣管前必須膨肺檢查，避免誤切主支氣管。②對于葉支氣管開口處有腫大淋巴結者，游離存在一定的困難和風險。我們首先打開周圍縱隔胸膜，超聲刀及吸引器配合清理此處淋巴結，確認擬切病肺支氣管與肺動脈分支間隙后，應用雙關節(jié)無損傷分離鉗多次分離推進，著力點在支氣管側，切勿暴力，套線后應用卵圓鉗擴大間隙，以利內鏡切割縫合器的通過。③使用內鏡直線切割縫合器處理葉間裂時，應根據(jù)組織厚度選擇合適釘角高度的釘倉，避免釘合后殘面出現(xiàn)漏氣及出血。本組其余4例患者葉間裂發(fā)育良好，遵循開放手術步驟，筆者體會到采用此方法特別在初期開展時，能較快適應鏡下解剖結構，對肺血管的變異也易于發(fā)現(xiàn)和處理。對于手術流程的選擇，我們認為應視具體情況而定，以安全方便為原則。

3.3 早期人們對VATS淋巴結清掃的徹底性存在很大疑慮。目前國內外較多文獻報道均認為，胸腔鏡下淋巴結清掃能夠達到根治性切除，與開胸組相比淋巴結清除率及清掃范圍無明顯差異[14]。我們在術中體會到，由于胸腔鏡的高清放大作用，使組織解剖細節(jié)顯示充分，在某些部位甚至較開胸更有優(yōu)勢，如隆突下組，近距離觀察操作更為清晰[15]。在清掃淋巴結時，我們習慣使用超聲刀，對淋巴結的滋養(yǎng)血管止血效果可靠，同時可減少創(chuàng)面滲出，但在神經(jīng)周圍操作時，應注意熱傳導所造成的副損傷。

綜上所述，完全電視胸腔鏡下肺葉切除術是一種安全、可靠、更加微創(chuàng)的術式。相信隨著手術技巧的不斷提高、手術器械的更新及多中心大樣本前瞻臨床研究的開展，全VATS肺葉切除術的適應證范圍將繼續(xù)擴大，更多患者有望從中受益。

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