OSCE在臨床技能考核中的應(yīng)用與研究

韓 軍，劉 影，吳金庭，蔣韶明，吉兆寧，吳 佩

(皖南醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)[1-2]以客觀(guān)方式評(píng)估臨床技能，提供一個(gè)模擬逼真的臨床環(huán)境，為在校期間醫(yī)學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)和提高創(chuàng)造良好的條件[3-4]。在OSCE 過(guò)程中，考生通過(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐技能測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括臨床資料采集、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)[5-6]、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作等。它對(duì)傳統(tǒng)筆試無(wú)法測(cè)試的臨床技能進(jìn)行考核，具有一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能有效免除評(píng)分教師的主觀(guān)差異。作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，OSCE已被證實(shí)是行之有效的，近年來(lái)，在我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始采用OSCE作為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床技能的工具[7]。依據(jù)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我校從2009年正式開(kāi)展在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作的“三站式”O(jiān)SCE考試，全面考察學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能。本研究對(duì)2011～2013屆學(xué)生OSCE考試成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在了解醫(yī)學(xué)生臨床技能的實(shí)際掌握情況，為進(jìn)一步深化與推廣臨床教學(xué)改革和人才培養(yǎng)提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我校2011屆596名、2012屆774名、2013屆811名五年制統(tǒng)招臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生，共計(jì)2 181名。

1.2 方法 學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束后，回校參加OSCE考試，考試成績(jī)作為其畢業(yè)成績(jī)的一部分?？荚嚬卜譃?站，第1考站: 病例分析與病史采集(40 min,35分)，筆試部分，主要考核內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科的臨床常見(jiàn)病，根據(jù)題干所提供的病例信息，分析疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則；第2考站: 體格檢查與技能操作(30 min,40分)，實(shí)際操作部分，包括生命體征的檢測(cè)、頭頸部檢查、胸腹部查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)操作等。共設(shè)置6個(gè)考場(chǎng)，分設(shè)12個(gè)考點(diǎn)；第3考站: 心肺聽(tīng)診、輔助檢查結(jié)果判讀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文試題(15 min,25分)。多媒體考試，即根據(jù)電腦上提供的心電圖、胸片或腹部平片或骨骼X片等，進(jìn)行判讀與診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 考試成績(jī)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。各屆畢業(yè)生考試成績(jī)組間比較采用F檢驗(yàn)，組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)，及格率比較采用χ2檢驗(yàn)。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果以頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 OSCE成績(jī) 2011～2013屆學(xué)生OSCE總成績(jī)呈正態(tài)分布(P>0.05)。說(shuō)明此考試難易度相對(duì)適中，設(shè)置比較合理。從表1結(jié)果可看出，與2011屆學(xué)生相比，2012屆學(xué)生第2站成績(jī)無(wú)明顯差異，雖然2013屆學(xué)生第2站成績(jī)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，但實(shí)際均分分值僅相差約1分，說(shuō)明3屆學(xué)生第2站考核成績(jī)相差并不大；后兩屆學(xué)生第1站、第3站、總成績(jī)與及格率均有下降。其主要原因分析，一方面可能與我校在2012、2013年連續(xù)兩年對(duì)3站試題進(jìn)行擴(kuò)充，如第1站病例分析中增加B超作為輔助檢查形式等，考題難度加大有關(guān)；另一方面可能是經(jīng)過(guò)前幾屆學(xué)生的OSCE考核，這兩屆畢業(yè)生對(duì)第2站更加感興趣與重視，在平時(shí)實(shí)習(xí)中注重對(duì)其的訓(xùn)練，而對(duì)其余兩站考核內(nèi)容重視不夠，對(duì)胸片、心電圖等書(shū)本理論知識(shí)重視較多，而平時(shí)真正接觸較少，以致于失分較多。

表1 臨床技能畢業(yè)綜合多站考試的成績(jī)

與2011屆比較，*P<0.001；與2012屆比較，#P<0.001

表2的數(shù)據(jù)顯示，與2011屆相比，2012屆畢業(yè)生第2站體格檢查與技能操作成績(jī)無(wú)明顯差異(P>0.05)，而2013屆畢業(yè)生此兩項(xiàng)成績(jī)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，但實(shí)際均分分值相差不足1分，說(shuō)明3屆學(xué)生對(duì)體格檢查、技能操作的實(shí)際掌握情況相當(dāng)。

表2 第二站臨床技能操作成績(jī)的比較

與2011屆比較，*P<0.001；與2012屆比較，#P<0.001

2.2 OSCE問(wèn)卷調(diào)查 在3屆畢業(yè)生中分別隨機(jī)抽取456名、554名及622名考生，就有關(guān)OSCE的一些問(wèn)題進(jìn)行無(wú)記名調(diào)查，并隨機(jī)抽取2011年35名考官開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。如表3所見(jiàn)，2011年82.9%考官考前對(duì)OSCE了解，64.0%學(xué)生對(duì)OSCE一般了解，說(shuō)明經(jīng)過(guò)幾年的OSCE實(shí)踐，大多數(shù)考官與學(xué)生對(duì)OSCE都有一定的了解；對(duì)考核場(chǎng)地等滿(mǎn)意程度，幾乎所有考官與學(xué)生都表示滿(mǎn)意(含比較滿(mǎn)意)；85.7%考官與66.5%學(xué)生認(rèn)為3站式考試能夠客觀(guān)全面考核醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床基本技能的掌握情況；79.4%學(xué)生與85.7%考官認(rèn)為OSCE考核站點(diǎn)試題難易度適中。

在調(diào)查“2012年考生對(duì)OSCE考核的總體評(píng)價(jià)”時(shí)，發(fā)現(xiàn)83.9%學(xué)生認(rèn)為第2站體格檢查與技能操作最難，第1、3站比較容易，這看似與3站的考核成績(jī)不符，因?yàn)榈?站的考核成績(jī)?cè)?站中最高，但實(shí)際是吻合的。因?yàn)閷W(xué)生從前幾屆畢業(yè)生中了解到OSCE考核第2站相對(duì)復(fù)雜、較難，在實(shí)習(xí)期間加強(qiáng)了學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，而對(duì)病史采集、輔助檢查判讀等未引起重視，以致認(rèn)為較難的得分較高，認(rèn)為較容易的反而失分較多；72.0%畢業(yè)生表示參加OSCE考核有些緊張，12.1%學(xué)生很緊張，表明絕大多數(shù)畢業(yè)生第1次參加此考核或多或少有些緊張，這可能也對(duì)其考核成績(jī)有所影響。關(guān)于“影響2012屆考生OSCE考核成績(jī)的最主要因素”調(diào)查，位于前兩位的分別是“平時(shí)練習(xí)少，不熟練”(84.8%)，“時(shí)間過(guò)于緊張”(8.5%)。關(guān)于“2013年畢業(yè)綜合多站考試的可繼續(xù)性”調(diào)查顯示，93.9%學(xué)生認(rèn)為OSCE考試應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持下去，5.8%學(xué)生認(rèn)為無(wú)所謂，說(shuō)明大多數(shù)畢業(yè)生對(duì)此考核模式持肯定態(tài)度，認(rèn)為對(duì)自己有幫助。

表3 2011年考官與考生對(duì)OSCE考試的總體設(shè)計(jì)和站點(diǎn)設(shè)置的評(píng)價(jià)

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，其培養(yǎng)目標(biāo)是通過(guò)學(xué)習(xí)使醫(yī)學(xué)生成為具有獨(dú)立開(kāi)展臨床工作能力的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。我校實(shí)施OSCE項(xiàng)目五年來(lái)，取得良好的成效。首先，有效解決傳統(tǒng)畢業(yè)考試“重理論輕實(shí)踐”的問(wèn)題，真實(shí)考核學(xué)生的臨床技能操作水平、職業(yè)素養(yǎng)等；其次，促進(jìn)學(xué)生提高臨床技能的意識(shí)，畢業(yè)生們紛紛表示通過(guò)此考核能規(guī)范臨床操作程序，提高技能水平，增強(qiáng)今后就業(yè)、獨(dú)立開(kāi)展臨床工作及通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的能力與信心；再次，將此模式擴(kuò)延到學(xué)生下醫(yī)院實(shí)習(xí)前的臨床技能培訓(xùn)，并在臨床學(xué)院教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)帶教以及麻醉學(xué)、影像學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)考核中加以推廣。

通過(guò)對(duì)2011～2013屆學(xué)生OSCE成績(jī)與問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)畢業(yè)生掌握了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能；絕大多數(shù)考官與考生對(duì)三站式考核模式持肯定態(tài)度，認(rèn)為該考試形式能客觀(guān)、全面考核醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床基本技能的掌握情況。由于高校醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模的擴(kuò)大、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的頒布及病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)等，學(xué)生在臨床診療過(guò)程中動(dòng)手機(jī)會(huì)明顯減少[8]，以致于學(xué)生對(duì)體格檢查與基本技能操作部分十分重視，而忽略了對(duì)病例分析與病史采集、輔助檢查結(jié)果判讀等學(xué)習(xí)，今后臨床教師要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生后兩者基本能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練，使學(xué)生除了具備一定的臨床實(shí)踐操作能力外，還具有較好的臨床思維與分析判斷能力；在考試中，我們還發(fā)現(xiàn)部分畢業(yè)生存在詢(xún)問(wèn)病史針對(duì)性不強(qiáng)、體格檢查中基本手法不規(guī)范等問(wèn)題，除學(xué)生自身原因外，也可能與各實(shí)習(xí)醫(yī)院硬件條件、醫(yī)療水平、醫(yī)師帶教水平參差不齊等有關(guān)。針對(duì)這些問(wèn)題，我校將加大對(duì)臨床教學(xué)與實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)督查力度，嚴(yán)格落實(shí)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，規(guī)范臨床技能操作，定期組織專(zhuān)家、教授去實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)考評(píng)。

總之，在畢業(yè)前對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行OSCE考核，可以全面評(píng)估畢業(yè)生的臨床實(shí)踐技能水平及存在的問(wèn)題，從而為進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)改革與人才培養(yǎng)提供依據(jù)。我校將進(jìn)一步豐富教學(xué)方法與手段，加強(qiáng)實(shí)踐技能培訓(xùn)，不斷完善OSCE 考核模式，積極探索對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)等過(guò)程性評(píng)價(jià)，增進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力與臨床思維能力的評(píng)估，促進(jìn)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

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