床旁漂浮電極臨時(shí)心臟起搏器臨床應(yīng)用護(hù)理體會(huì)

趙麗麗

床旁漂浮電極臨時(shí)心臟起搏器臨床應(yīng)用護(hù)理體會(huì)

趙麗麗

心臟起搏，人工；心血管??；護(hù)理

臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)是一項(xiàng)很有價(jià)值的臨床技術(shù)，是緊急搶救嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊呱挠辛Υ胧?。但以往需要在X線下完成操作，耗時(shí)多且不方便。浙江省象山縣第一人民醫(yī)院自2009年開(kāi)始利用漂浮電極起搏導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏器植入術(shù)，取得滿意的效果，為患者進(jìn)一步治療贏得了寶貴的時(shí)間，現(xiàn)將操作方法和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2009年7月至2013年6月行臨時(shí)心臟起搏術(shù)95例，其中男63例，女32例；年齡44～85歲，平均（61±17.2）歲。急性心肌炎2例，膽石癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合征17例，三度房室傳導(dǎo)阻滯1例。

1.2 方法采用床旁心電監(jiān)護(hù)，采用5F心臟漂浮起搏電極?；颊呷∑脚P位，采用穿刺右側(cè)股靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈[1]，插入引導(dǎo)絲，置入6F血管鞘，撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲，送入漂浮電極?；颊咭灾w導(dǎo)聯(lián)連接于心電圖機(jī)上，在心電圖的監(jiān)測(cè)下，緩慢前送漂浮電極，當(dāng)心電圖上顯示高大P波，提示漂浮電極導(dǎo)管已進(jìn)入右心房，此時(shí)氣囊充氣1ml，再繼續(xù)前送導(dǎo)管；當(dāng)心電圖上肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)寬大QRS波且主波向下而P波變小，提示漂浮電極導(dǎo)管已進(jìn)入右心室，將氣囊放氣，繼續(xù)

前送導(dǎo)管1～2 cm；當(dāng)電極已頂在心內(nèi)膜上時(shí)，連接起搏器起搏。隨后測(cè)定起搏閾值，一般為0.5～1.5 V，調(diào)整輸出電壓為起搏閾值的1～2倍，頻率設(shè)定為60～80次/min[2]，啟動(dòng)起搏器裝置。觀察心電圖，如無(wú)電極脫落，則將袋內(nèi)基導(dǎo)線固定于皮膚，通過(guò)床頭胸片判斷電極位置。

1.3 結(jié)果95例臨時(shí)起搏全部成功，從開(kāi)始穿刺靜脈到有效起搏成功用時(shí)5～20 min，起博時(shí)間2～10 d，起博閾值（1.1±0.5）V，頻率60～80次/min，電極插入深度35～50 cm。95例經(jīng)心電圖證實(shí)位于心尖部30例，位于右室流出道65例。85例起搏良好，10例因?qū)Ь€脫位而重新固定，其中2例安裝永久起搏器。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：因患者及家屬對(duì)臨時(shí)起搏陌生，故應(yīng)做好解釋工作，解除顧慮，使其了解安裝起搏器的原因、過(guò)程、起搏器功能及注意事項(xiàng)，取得合作，并簽臨時(shí)起搏安置術(shù)同意書。本組95例配合良好。（2）物品準(zhǔn)備：靜脈穿刺鞘組1個(gè)，漂浮電極1個(gè)，臨時(shí)起搏器1個(gè)，一次性手套、帽子、口罩、無(wú)菌紗布若干，無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液1瓶（100 ml）安裝前檢查導(dǎo)絲有無(wú)彎曲，電極導(dǎo)管是否完好，氣囊有無(wú)漏氣。（3）皮膚準(zhǔn)備：本組8例患者行局部備皮，清潔皮膚；87例僅清潔皮膚。（4）搶救藥品及器械準(zhǔn)備：準(zhǔn)備搶救車（車內(nèi)包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、升壓藥、呼吸興奮劑及抗心律失常藥物等搶救藥物，血壓計(jì)、聽(tīng)診器、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救器械等），床旁監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，心電圖機(jī)，氧氣等。

2.2 術(shù)中護(hù)理（1）患者護(hù)理：對(duì)精神過(guò)度緊張或焦慮的患者，給予鎮(zhèn)靜劑，正確安置患者體位，給予術(shù)中安慰，取得患者合作。（2）術(shù)中配合：安裝過(guò)程中，及時(shí)正確地傳遞所需用物，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、血壓及心率的變化，描記術(shù)中心電圖變化，觀察出現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)立即報(bào)告術(shù)者，打開(kāi)氣囊或調(diào)整電極位置，起搏電極到位后，配合醫(yī)生連接好臨時(shí)起搏器，調(diào)整起搏參數(shù)、起搏電壓、起搏頻率及感知靈敏度。（3）起搏器及電極的固定：臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在術(shù)側(cè)肢體上，囑患者24 h取平臥位，避免牽拉術(shù)側(cè)肢體，每天應(yīng)檢查電極接頭連接處，確保安全起搏，外露的電極導(dǎo)管盤繞成環(huán)，用3M透明貼保護(hù)固定。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)起搏信號(hào)（1）持續(xù)監(jiān)測(cè)心電變化，注意觀察心率、心律及起搏器感知與起搏情況，若無(wú)起搏信號(hào)或起搏器帶動(dòng)不良，立即查看患者體位，使患者迅速保持左側(cè)體位。（2）若仍無(wú)改善，則應(yīng)檢查起搏器電池、起搏器工作是否正常，參數(shù)設(shè)置是否恰當(dāng)，同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)一步采取措施。本組有4例患者術(shù)后4 h無(wú)起搏信號(hào)，發(fā)現(xiàn)后報(bào)告醫(yī)生再次調(diào)整電極位置，起搏信號(hào)正常。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察護(hù)理密切監(jiān)測(cè)血壓、體溫及呼吸等變化，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛、頭暈及乏力等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟穿孔、氣胸、栓塞、感染、出血及惡性心律失常等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后4 d發(fā)生心臟穿孔1例，心臟B超提示電極已經(jīng)從心尖部穿過(guò)室間隔，小心撤出起搏電極，復(fù)查心臟B超無(wú)異常情況，觀察1周患者無(wú)不適癥狀；出現(xiàn)氣胸1例，但因僅30%一側(cè)肺被壓縮，未做任何處理，6 d后復(fù)查胸片氣體基本吸收；1例穿刺點(diǎn)出血；余92例無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.3 安全起搏的注意事項(xiàng)臨時(shí)心臟起搏器是一個(gè)低阻抗，直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小的電流通過(guò)即可引起電擊或發(fā)生室顫。所以在護(hù)理過(guò)程中必須注意嚴(yán)格避免臨時(shí)起搏電極的插頭接觸任何金屬物和液體，隨時(shí)檢查電極插頭是否固定在插頭內(nèi)，極性是否正確，禁止起搏器連接電極工作狀態(tài)下更換電池等[3]。

[1]李宜富,羅林杰,石丹,等.經(jīng)左鎖骨下靜脈床旁緊急臨時(shí)起搏33例[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2003,17(2):14-15.

[2]盧才義.臨床心血管介入操作技術(shù)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2002:606-612.

[3]黃素琴,祝勝美,王奎榮,等.術(shù)前安裝臨時(shí)心臟起搏器指征的探討[J].浙江醫(yī)學(xué), 2003,25(9):532-533.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.077

R473.5

B

1671-0800(2014)11-1457-02

315700浙江省象山，象山縣第一人民醫(yī)院

趙麗麗，Email:zhaolili2009 0909@sina.com