宮腔球囊在瘢痕子宮出血中的臨床應(yīng)用

杜軍輝

宮腔球囊在瘢痕子宮出血中的臨床應(yīng)用

杜軍輝

目的觀(guān)察瘢痕子宮妊娠患者人工流產(chǎn)術(shù)中大出血采取宮腔內(nèi)放置導(dǎo)尿管球囊壓迫止血的療效。方法回顧性分析20例瘢痕子宮妊娠患者在人工流產(chǎn)術(shù)中及清宮術(shù)中大出血的臨床資料。結(jié)果20例瘢痕子宮妊娠患者在發(fā)生大出血時(shí)，立即行宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血，效果顯著。結(jié)論瘢痕子宮妊娠患者在人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)中一旦發(fā)生子宮大出血，病情兇險(xiǎn)；而宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血，操作方便、療效確切，可作為瘢痕子宮妊娠大出血的應(yīng)急措施。

流產(chǎn)，人工；瘢痕子宮；球囊；止血

隨著近年剖宮產(chǎn)率的劇增，剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率也明顯增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠率逐年增加，因孕婦原因或胚胎異常情況可引起瘢痕子宮妊娠人工流產(chǎn)大出血，清宮時(shí)操作難度大，并且出血難以控制，病情兇險(xiǎn)[1]，甚至行全子宮切除術(shù)，嚴(yán)重危及女性身體健康。本文收集成功止血的20例典型瘢痕子宮妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中及清宮術(shù)中大出血的患者資料，并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年1月至2013年12月收治的瘢痕子宮妊娠終止妊娠大出血患者20例，本組病例年齡28～39歲，中位年齡33.4歲；平均孕次4次、產(chǎn)次2次；均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，本次流產(chǎn)距離最后一次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為4個(gè)月至5年，其中13例為腹部橫切口，7例為腹部縱切口，本次妊娠B超檢查均證實(shí)宮內(nèi)見(jiàn)妊娠組織。

1.2 方法早期人工流產(chǎn)術(shù)中一旦出現(xiàn)子宮大出血，一般采取常規(guī)保守治療，如按摩子宮、使用縮宮素、米索前列醇促子宮收縮進(jìn)行止血；如上述等止血無(wú)效者，常規(guī)消毒后，立即取12～24（10～30ml）Fr雙腔（Foley）導(dǎo)尿管一根(雙腔導(dǎo)尿管距頂端約2.5 cm處有一長(zhǎng)約1.5 cm的氣囊)，先于導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入1 ml氣體，使球囊膨脹，剪去球囊頂端1 cm左右，抽出球囊內(nèi)氣體后，將球囊導(dǎo)管置入宮腔內(nèi)，在B超引導(dǎo)下向球囊內(nèi)注入滅菌0.9%氯化鈉注射液適量(筆者試驗(yàn)：無(wú)阻力時(shí)球囊最多充水量可達(dá)100ml)，可見(jiàn)宮腔明顯分離，以推注時(shí)手感有阻力為止，均勻壓迫子宮下段，直至陰道無(wú)新鮮血液流出；雙腔導(dǎo)尿管的另一端連接出血收集袋，收集宮腔出血并計(jì)量。一般球囊放置4～8h即可止血，如壓力不大，必要時(shí)12h后拔除雙腔導(dǎo)尿管，并注意放出的液體量與注入的量是否相等。

大月份引產(chǎn)產(chǎn)后出血者，可應(yīng)用美國(guó)庫(kù)克(COOK)公司生產(chǎn)的BAKRI產(chǎn)后止血球囊。產(chǎn)婦取膀胱截石位，窺器暴露宮頸，陰道常規(guī)清潔消毒，術(shù)前導(dǎo)尿，以便觀(guān)察患者尿排出量，利于子宮較好收縮。后經(jīng)宮頸將導(dǎo)管球囊部插入子宮內(nèi)，確保整個(gè)球囊穿過(guò)子宮頸管及其內(nèi)口，使用隨附的注射器，通過(guò)開(kāi)關(guān)閥開(kāi)始給球囊充入預(yù)設(shè)容積液體，最大沖液量500 ml，為了確保球囊和組織表面保持適當(dāng)?shù)慕佑|，可輕輕牽引球囊柄，為了維持張力，可以將球囊柄固定在患者腿上或?qū)⑵溥B上重物（不過(guò)500g），為了達(dá)到最佳填塞效果，可以運(yùn)用對(duì)抗壓力，在陰道內(nèi)填塞浸有碘酊或抗生素的紗布，后將引流孔接積液袋，監(jiān)測(cè)止血效果，必要時(shí)可用等滲鹽水沖洗球囊引流孔及管道，以清除血塊，24 h后逐步放液，觀(guān)察子宮出血情況，無(wú)出血者可用注射器抽吸球囊內(nèi)容物至球囊縮癟后從子宮和陰道腔內(nèi)輕輕拔出球囊。如若放置球囊后仍有活動(dòng)性出血者急診行數(shù)字減影血管造影（DSA）后，通過(guò)球囊引流袋觀(guān)察宮腔出血停止。

2 結(jié)果

20例瘢痕子宮妊娠大出血患者均緊急宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血成功止血，其中3例附加行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1周后復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)1例宮腔殘留，后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)至B超顯示宮腔線(xiàn)清晰(在開(kāi)通靜脈、備血，備齊子宮收縮藥物及急診開(kāi)腹準(zhǔn)備下進(jìn)行)，術(shù)中保證輕柔操作、出血少，平均出血量10～15 ml，均順利手術(shù)及出院。

3 討論

隨著近年剖宮產(chǎn)率的上升，因瘢痕子宮而出現(xiàn)異位妊娠如子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也逐年增加。20世紀(jì)90年代子宮瘢痕妊娠子宮切除率近100%[2]，子宮瘢痕妊娠的治療目的在于及時(shí)終止妊娠，防止子宮破裂、大出血、進(jìn)而危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也盡量避免子宮切除所帶來(lái)的生育功能喪失。然而傳統(tǒng)宮腔內(nèi)填塞主要是填塞紗布或手套自制的水囊，但存在填塞不緊、紗布吸血性隱匿性出血以及使用非專(zhuān)用注冊(cè)產(chǎn)品導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要求醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確、快速填塞到位，這都需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生具備嫻熟的技能與操作經(jīng)驗(yàn)，而實(shí)際工作當(dāng)中臨床一線(xiàn)的年輕醫(yī)生往往難以完成，進(jìn)而影響急救程序的正常執(zhí)行。通常宮腔內(nèi)放置球囊緊急壓迫止血作為流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血的緊急止血措施，切實(shí)可靠，一般在填塞后15 min內(nèi)出血即可停止，有效率高達(dá)80%～100%，即便不能完全止血，也能延緩患者在移送到手術(shù)室前的出血，為施行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及其他治療措施贏(yíng)得了寶貴時(shí)間，有利于保全子宮及其生育功能，保障了婦女的健康和生命安全。

黃四新等[3]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期、中期妊娠藥物流產(chǎn)中止妊娠患者，在清宮術(shù)時(shí)發(fā)生宮腔大出血，經(jīng)止血藥、縮宮劑等治療無(wú)效后，予球囊壓迫止血，取得良好的治療效果。于海琴[4]報(bào)道1例在依沙吖啶引產(chǎn)行毀胎術(shù)后發(fā)生失血性休克應(yīng)用球囊壓迫止血成功。楊媛等[5]報(bào)道，在早孕無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生1例宮頸管內(nèi)出血經(jīng)宮腔置入16號(hào)Foley球囊導(dǎo)尿管壓迫止血成功。

早孕者若B超證實(shí)為子宮瘢痕妊娠或近瘢痕妊娠者，入院后若無(wú)DSA禁忌者，可先行DSA術(shù)，然后在術(shù)后1周行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。而對(duì)于B超結(jié)果無(wú)明顯異常者，入院后給予米非司酮及米索前列醇藥物流產(chǎn)后復(fù)查B超，若宮腔殘留者可行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)；而對(duì)藥物禁忌、拒絕藥物流產(chǎn)者可行B超引導(dǎo)下人流術(shù)；本病例中11例患者清宮術(shù)時(shí)發(fā)生術(shù)中大出血行雙腔導(dǎo)尿管球囊壓迫止血，其中2例為B超檢查忽略子宮瘢痕妊娠，附加DSA止血。中期妊娠患者入院后，對(duì)12～14周者予以米非司酮及米索前列醇藥物引產(chǎn)，無(wú)效者鉗刮。15～28周者行利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，5例終止妊娠者在分娩時(shí)發(fā)生大出血，4例產(chǎn)后清宮時(shí)發(fā)生大出血。此外，球囊壓迫止血也是本院對(duì)宮腔出血量超過(guò)500 ml的緊急止血治療措施之一。通過(guò)上述臨床病例分析發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)放置球囊緊急壓迫止血方法有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）球囊與子宮密合程度大，能均勻壓迫整個(gè)宮腔；（2）急診止血效果好；（3）操作簡(jiǎn)單、切實(shí)、可靠，取材方便；（4）有利于觀(guān)察出血量；（5）與傳統(tǒng)宮腔內(nèi)紗條填塞相比，不易感染，容易緊急操作，費(fèi)

時(shí)短，副作用少，患者痛苦小。

為了能有效預(yù)防孕產(chǎn)婦大出血的發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，合理膳食、控制孕母及胎兒體質(zhì)量；宣教剖宮產(chǎn)弊端，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；加強(qiáng)婦女科普宣教，指導(dǎo)產(chǎn)后避孕，降低其對(duì)母嬰的危害。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1450.

[2]皮回春,祝文峰.瘢痕子宮妊娠的診斷和治療[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(23): 3321-3322.

[3]黃四新,王麗桃，李滸春．雙腔球囊治療瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)宮腔出血7例報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(9):77-79.

[4]于海琴.引產(chǎn)流產(chǎn)后出血應(yīng)用氣囊壓迫止血成功1例報(bào)告[J].西部醫(yī)學(xué),2010, 22(2):291-293．

[5]楊媛,胡潔.人工流產(chǎn)后球囊壓迫止血治療1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(1): 38-39.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.057

R714.22

A

1671-0800(2014)11-1426-03

315020寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

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