改良經(jīng)腰椎椎間孔椎體間融合術(shù)治療老年退變性腰椎滑脫癥效果觀察

孫建軍，許楠健，舒帆，楊凱，李躍紅，楊榮，張浩，陳衛(wèi)

改良經(jīng)腰椎椎間孔椎體間融合術(shù)治療老年退變性腰椎滑脫癥效果觀察

孫建軍，許楠健，舒帆，楊凱，李躍紅，楊榮，張浩，陳衛(wèi)

目的探討改良經(jīng)腰椎椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）治療老年退變性腰椎滑脫癥的可行性及其臨床療效。方法采用改良TLIF治療18例老年退變性腰椎滑脫癥患者，評估手術(shù)前后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、日本骨科學(xué)會（JOA）評分、融合節(jié)段椎間隙高度、腰椎前凸度（Cobb角）和椎體滑脫程度等。結(jié)果平均手術(shù)時間（166.61±10.47）min、術(shù)中平均失血量（336.11±65.99）ml；術(shù)后3個月及1年融合節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前有明顯提高，但手術(shù)前后Cobb角無明顯變化；術(shù)后3個月腰椎滑脫完全復(fù)位10例，余8例患者術(shù)后腰椎滑脫得到不同程度復(fù)位；根據(jù)JOA評估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例、良6例、可2例。結(jié)論改良TILF治療老年退變性腰椎滑脫癥安全有效。

腰椎滑脫癥；退變性疾?。患怪诤闲g(shù)；

退變性腰椎滑脫癥易導(dǎo)致腰椎管狹窄，從而引起嚴(yán)重的間歇性跛行和/或下肢放射痛等癥狀，常需手術(shù)治療。目前，臨床上常用的手術(shù)方式包括腰椎后路椎間植骨融合（PLIF）[1]和經(jīng)椎間孔腰椎椎間植骨融合術(shù)（TLIF）[2]。但PLIF術(shù)中脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞較多，且易導(dǎo)致硬膜囊撕裂及下位神經(jīng)根損傷；而傳統(tǒng)TLIF也存在術(shù)中易干擾上位神經(jīng)根，無法對中央管進(jìn)行有效減壓等缺點(diǎn)。2010年3月至2014年3月寧波市第九醫(yī)院采用改良TLIF治療18例老年退變性腰椎滑脫癥患者，觀察其療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者18例，男6例，女12例；年齡55～78歲，平均（61.5±5.49）歲；病程1～10年，平均（6.22±2.44）年。均為單節(jié)段病變，其中L3滑脫2例、L4滑脫9例、L5滑脫7例。Meyerding分級[3]：I度14例、II度4例。均有慢性持續(xù)性腰部疼痛史，9例伴有一側(cè)下肢放射痛，12例存在間歇性跛行。1.2手術(shù)方法患者予全身麻醉，患者腹部懸空，取俯臥位。以融合節(jié)段為中心，取后正中切口入路，沿棘突兩側(cè)切開深筋膜，將兩側(cè)骶棘肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，不暴露橫突，保留棘突及椎板上緣等大部分腰椎后部的重要骨性結(jié)構(gòu)及棘突上、棘突間韌帶等結(jié)構(gòu)，避免損傷脊神經(jīng)后支。根據(jù)人字嵴的定位方法完成置釘，C臂機(jī)透視螺釘位置滿意后，切除患側(cè)椎板下2/3及下關(guān)節(jié)突，暴露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面。咬除椎管背側(cè)黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)面，暴露硬膜囊外側(cè)緣，充分減壓患側(cè)神經(jīng)根管及中央管，從而達(dá)到松解神經(jīng)根的目的。視臨床癥狀及影像學(xué)狹窄情況決定對側(cè)是否進(jìn)行開窗減壓。應(yīng)用雙極電凝對硬膜外間隙徹底止血，逐漸分離、顯露硬膜囊及責(zé)任神經(jīng)根。沿硬膜囊向內(nèi)分離，小心操作避免靜脈叢過度損傷引起出血，神經(jīng)根拉鉤盡量置于椎間盤水平，向內(nèi)側(cè)輕拉硬膜囊及下位神經(jīng)根，清晰顯露并切除滑脫節(jié)段的椎間盤組織，用不同規(guī)格的刮匙和鉸刀盡量切除軟骨終板并保留骨性終板。通過椎間撐開器對滑脫節(jié)段行撐開復(fù)位，將相應(yīng)椎間隙逐漸撐開至適當(dāng)高度，并將咬除的椎板及下關(guān)節(jié)突修整為適合大小的自體骨顆粒植入前方椎間隙。直視下于椎間隙內(nèi)植入1枚自體骨顆粒填充的OIC椎間融合器（美國Stryker公司生產(chǎn)），C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎間融合器植入深度及位置。截取適合長度的連接棒，預(yù)彎后連接上下椎弓根螺釘，適當(dāng)加壓、鎖緊以恢復(fù)腰椎正常的生理前凸，再次透視明確椎弓根螺釘位置及椎體間復(fù)位情況。沖洗縫合，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛鈉1.5 g，2次/d，及靜脈鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后當(dāng)日予甲基潑尼松龍80mg靜脈滴注以防止神經(jīng)水腫的發(fā)生，48 h后拔除負(fù)壓引流，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，3個月內(nèi)腰圍保護(hù)下行走，半年內(nèi)禁止彎腰及提重物。

1.4 療效評估指標(biāo)采用視覺模擬量表（VAS）評分[4]結(jié)合日本骨科協(xié)會（JOA）評分[5]對患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年的臨床效果進(jìn)行評價，并計算JOA評分改善率：JOA評分改善率=[（術(shù)后評分－術(shù)前評分）/（29－術(shù)前評分）]×100%，改善率≥75%為優(yōu)、50%～74%為良、25%～49%為可、≤24%為差。

1.5影像學(xué)指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年采用Hurxthal測量法[6]測量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，記錄腰椎前凸度（Cobb角）；觀察術(shù)后3個月、1年腰椎滑脫復(fù)位情況，評估術(shù)后1年滑脫程度（上位椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/下位椎體的水平長度×100%）改善率[7]；采用Brantigan-Steffee影像學(xué)融合評估標(biāo)準(zhǔn)[8]評估術(shù)后3個月、1年手術(shù)節(jié)段的融合情況，對于X線片檢查存在疑問者，則需進(jìn)一步行腰椎CT平掃及三維重建來判斷椎間融合情況。

2 結(jié)果

所有患者切口甲級愈合，術(shù)后12～14d拆線，無椎間隙感染，無神經(jīng)根損傷。平均手術(shù)時間（166.61±10.47）min、術(shù)中平均失血量（336.11±65.99）ml。術(shù)后3個月及1年，患者VAS評分、JOA評分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)；根據(jù)JOA評估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例、良6例、可2例，平均改善率為72.9%。所有患者術(shù)后腰椎Cobb角較術(shù)前無明顯改善；術(shù)后3個月及1年，融合節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前有明顯提高，術(shù)后3個月，腰椎滑脫完全復(fù)位10例（55.6%），余8例患者術(shù)后腰椎滑脫得到不同程度復(fù)位；術(shù)后1年，椎體滑脫程度改善率為83.5%。見表1。

靜態(tài)和動態(tài)的影像學(xué)資料顯示，術(shù)后1年，所有患者均達(dá)到影像學(xué)融合標(biāo)準(zhǔn)。本組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎弓根螺釘松動斷裂、椎間融合器移位下沉等。術(shù)后3 d，1例患者出現(xiàn)患側(cè)下肢酸脹、麻木，對癥處理后，癥狀于術(shù)后1個月左右逐漸緩解消失。

3 討論

3.1 TLIF技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展1997年Harms等[2]首次報道TLIF治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥，隨后，TLIF逐漸成為退變性腰椎滑脫癥的主要手術(shù)方法之一[9-11]。近年來新型微創(chuàng)TLIF技術(shù)發(fā)展迅速，許多學(xué)者[12-13]認(rèn)為小切口TLIF較開放TLIF在失血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及滑脫復(fù)位方面均有明顯的優(yōu)勢，而兩者在融合率方面，效果相當(dāng)。然而，微創(chuàng)TLIF技術(shù)可有效改善傳統(tǒng)TLIF手術(shù)入路椎

旁肌剝離范圍過大、術(shù)中出血量較多等問題，但仍無法解決手術(shù)操作區(qū)域太靠外側(cè)、無法完成中央椎管減壓等問題。

3.2 改良TLIF的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）以一側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，保留對側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)等組織，對脊柱后柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞較少，對上下相鄰椎體的穩(wěn)定性影響較小；（2）保留了后方結(jié)構(gòu)且肌肉剝離范圍較小，有利于腰椎滑脫癥的復(fù)位，并能獲得良好的即刻穩(wěn)定性；（3）降低術(shù)中硬脊膜、馬尾神經(jīng)及上位、下位神經(jīng)根損傷的風(fēng)險；（4）可同時完成患側(cè)中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的徹底減壓。缺點(diǎn)：切除一側(cè)小關(guān)節(jié)使視野暴露、術(shù)中操作相對困難，由于一側(cè)入路無法顯露對側(cè)椎間孔、神經(jīng)根管，可能會影響椎管后方減壓效果。

3.3 術(shù)中復(fù)位關(guān)于老年患者腰椎滑脫是否需要完全解剖復(fù)位，一直存在著爭議。1976年，Nachemson等[14]報道指出，原位融合術(shù)治療腰椎滑脫的療效是肯定的。另外，有學(xué)者[15-16]認(rèn)為，對于腰椎滑脫程度＜50%且無進(jìn)展趨勢的患者，在解除神經(jīng)壓迫后無需復(fù)位，予以原位融合便可獲得良好的療效。然而，近年，許多研究[17-18]認(rèn)為應(yīng)予腰椎滑脫患者盡可能復(fù)位，因?yàn)榱己脧?fù)位不僅能夠增加椎間接觸面積，增加椎間穩(wěn)定性，提高融合率；而且有助于恢復(fù)腰骶椎生理弧度及力線，維持脊柱正常的生物力學(xué)傳導(dǎo)，進(jìn)而降低相鄰椎體退變的概率。筆者認(rèn)為復(fù)位時應(yīng)做到盡量復(fù)位但不強(qiáng)求。術(shù)中復(fù)位前，滑脫椎體應(yīng)在充分減壓、避免過度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊基礎(chǔ)上爭取最大限度復(fù)位，重建腰椎穩(wěn)定性。本研究采用改良TILF聯(lián)合術(shù)中撐開復(fù)位技術(shù)使8例患者獲得不同程度的復(fù)位，其中10例達(dá)到完全復(fù)位，椎體滑脫程度改善率達(dá)83.5%?；颊呷诤瞎?jié)段的椎間高度及節(jié)段性椎間前凸均獲得不同程度的恢復(fù)。

表1 改良TLIF手術(shù)前后臨床指標(biāo)

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.050

R681.5

A

1671-0800(2014)11-1414-03

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