右旋美托咪啶對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)中止血帶耐受及血流動(dòng)力學(xué)的影響

周日永，胡霞蔚，徐旭仲

右旋美托咪啶對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)中止血帶耐受及血流動(dòng)力學(xué)的影響

周日永，胡霞蔚，徐旭仲

目的探討右旋美托咪啶對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)中止血帶耐受及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法60例膝及以下骨科手術(shù)患者分為觀察組及對(duì)照組，各30例。兩組均采用超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組入室予右旋美托咪啶負(fù)荷量0.75 g/kg，術(shù)中維持量0.5～0.7 g·kg―1·min―1，對(duì)照組予0.9%氯化鈉注射液。術(shù)中記錄患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）；記錄止血帶耐受情況，止血帶耐受時(shí)間；記錄患者滿(mǎn)意度。結(jié)果觀察組各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR無(wú)明顯變化(均＞0.05)，對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)波動(dòng)性。觀察組止血帶耐受時(shí)間比對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(＜0.05)，觀察組患者滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組＜0.05)。結(jié)論右旋美托咪啶可改善超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯下肢手術(shù)的止血帶耐受，且術(shù)中生命體征平穩(wěn)，患者滿(mǎn)意度高。

右旋美托咪啶；止血帶；超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體的影響輕微，具有術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及尿潴留發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1]，特別是在老年患者中更具優(yōu)勢(shì)。目前超聲可以準(zhǔn)確的辨認(rèn)坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，可滿(mǎn)足大部分膝及以下骨科手術(shù)區(qū)域的麻醉要求[2]，而術(shù)中患者緊張、體位不適及止血帶不耐受等明顯降低患者術(shù)中滿(mǎn)意度。右旋美托咪啶是新型高選擇性2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可用于區(qū)域阻滯的輔助用藥，但尚不知其能否改善下肢止血帶耐受。本研究擬探討右旋美托咪啶對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯中的下肢止血帶耐受及麻醉效果的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年4月至2014年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的擬在下肢止血帶下行脛腓骨手術(shù)的患者60例，均預(yù)計(jì)上止血帶時(shí)間為90 min，排除對(duì)麻醉穿刺點(diǎn)感染、外周神經(jīng)病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、研究藥物過(guò)敏、語(yǔ)言及意識(shí)障礙不能配合者，以及緩慢型心律失常的患者。

按照麻醉方法的不同將60例患者分為觀察組及對(duì)照組，各30例。觀察組男14例，女16例；年齡（55.4±15.9）歲；體質(zhì)量（65.1±9.3）kg；原發(fā)疾病為脛腓骨骨折7例，脛骨平臺(tái)骨折5例，內(nèi)外踝骨折7例，膝關(guān)節(jié)炎6例，跟骨骨折5例；手術(shù)時(shí)間（100.7±13.2）min。對(duì)照組男13例，女17例；年齡（52.0±12.6）歲；體質(zhì)量（62.0±11.6）kg；原發(fā)疾病為脛腓骨骨折6例，脛骨平臺(tái)骨折3例，內(nèi)外踝骨折8例，膝關(guān)節(jié)炎6例，跟骨骨折7例；手術(shù)時(shí)間（99.2±14.6）min。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法常規(guī)留置針開(kāi)放上肢靜脈，監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）。術(shù)中患肢上止血帶[壓力65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)]止血，每隔90分鐘松止血帶15 min。采用便攜式超聲儀（MicroMAXX，Sonosite公司，美國(guó)）引導(dǎo)實(shí)施神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥均選用0.5%羅哌卡因。坐骨神經(jīng)：術(shù)前30 min實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，使用局部麻醉藥10 ml包繞坐骨神經(jīng)，在神經(jīng)內(nèi)側(cè)追加5ml藥液，以阻滯股后側(cè)皮神經(jīng)。股神經(jīng)阻滯：患者平臥位，找到搏動(dòng)的股動(dòng)脈，如遇兩支動(dòng)脈，將探頭向近端移動(dòng)直至兩支匯合成一支處，在外側(cè)獲得清晰的股神經(jīng)橫切面圖像行神經(jīng)阻滯，在神經(jīng)周?chē)⑸?.5%羅哌卡因10ml。閉孔神經(jīng)：閉孔神經(jīng)分支前的高回聲條帶周?chē)⑸?.5%羅哌卡因7ml。觀察組：入室給予右旋美托咪啶(2ml/200g,江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，中國(guó)）負(fù)荷量0.75 g/kg，輸注時(shí)間10 min，術(shù)中維持量0.5～0.7 g·kg―1·min―1。對(duì)照組：0.9%氯化鈉注射液，輸注速度同觀察組。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）測(cè)定疼痛強(qiáng)度，患者不耐受止血帶或自訴有疼痛不適癥狀予舒芬太尼10g。如仍不能耐受，改全身麻醉。止血帶耐受程度分好、良好及差。

血壓上升或下降＞20%視為升血壓或降血壓反應(yīng)，收縮壓＜85mmHg或降低＞30%則靜注麻黃素10 mg；心率（HR）下降＞20%視為降心率反應(yīng)，心率＜55次/min則靜注阿托品0.5 mg。采用Ramsay評(píng)分法[8]評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度，＞4分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)中記錄患者上止血帶時(shí)（T0），上止血帶后30 min（T1）、45（T2）、60（T3）及75 min（T4），松止血帶后5 min（T5），術(shù)畢（T6）時(shí)點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及SpO2。（2）止血帶耐受情況，止血帶耐受時(shí)間（表示患者VAS達(dá)到5分時(shí)止血帶時(shí)間）。（3）記錄術(shù)中輔助藥總量。（4）記錄患者滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用檢驗(yàn)；多重比較采用檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)中及術(shù)后SBP、DBP、HR值比較（=30）

2 結(jié)果

2.1 止血帶效果評(píng)定及滿(mǎn)意度觀察組優(yōu)23例，良6例，差1例；對(duì)照組優(yōu)16例，良8例，差6例；兩組優(yōu)秀率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.80，＜0.05）。觀察組7例止血帶不耐受，止血帶耐受時(shí)間（69.71±5.03）min；對(duì)照組14例止血帶不耐受，止血帶耐受時(shí)間（44.83±4.24）min；兩組止血帶耐受時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=20.71，＜0.05），觀察組患者滿(mǎn)意度93.3%（28/30），對(duì)照組80.0%（24/30），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.04，＜0.05）。

2.2 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較對(duì)照組T3、T4的SBP、DBP、HR與T0比較明顯升高(≥5.32，均＜0.05)，T5的SBP、DBP與T0比較明顯降低(≥4.23，均＜0.05)，T5的HR與T0比較明顯升高(=4.17，＜0.05)；觀察組各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR無(wú)明顯變化(≤1.27，均＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 不良反應(yīng)觀察組術(shù)中Ramsay評(píng)分3分22例，4分8例。兩組因止血帶不耐受予舒芬太尼鎮(zhèn)痛（觀察組7例，對(duì)照組14例），其中觀察組3例及對(duì)照組8例患者發(fā)生呼吸抑制，給予面罩輔助通氣均能改善。

3 討論

傳統(tǒng)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作相對(duì)復(fù)雜，目前超聲對(duì)深部神經(jīng)顯影欠佳，其阻滯不全、神經(jīng)血管損傷的發(fā)生及局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)限制了其應(yīng)用[3]。

Atim報(bào)道采用坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)合高容量（40 ml）腰大肌間隙阻滯，仍有26.3%患者因止血帶不耐受而術(shù)中需加輔助藥。本研究觀察組優(yōu)秀率為76.6% (23/30)，但因止血帶疼痛而需輔助藥為23.3%（7/30），原因可能是臀部皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等支配區(qū)及髂腰肌未被阻滯，另外中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦參與止血帶疼痛作用。與Cuvillon等[4]采用神經(jīng)刺激儀實(shí)施神經(jīng)阻滯相比，本實(shí)驗(yàn)止血帶痛發(fā)生率高，可能是因?yàn)榧{入本研究的手術(shù)所需止血帶時(shí)間較長(zhǎng)所致。

目前尋求一種能高效安全的靜脈輔助方法以提高止血帶耐受，仍然是臨床需解決和探討的問(wèn)題。有研究[5]采用瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于膝部以下手術(shù)，隨止血帶時(shí)間延長(zhǎng)，需加大用量進(jìn)而增加呼吸抑制及瘙癢的發(fā)生率。右旋美托咪啶作為一種選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比，止血帶耐受時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)中輔助藥用量少，麻醉優(yōu)良率高。其原因可能是右旋美托咪啶能抑制外周神經(jīng)C纖維和A纖維，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類(lèi)的釋放；另外其對(duì)脊髓后角與腦干藍(lán)斑的作用。本研究對(duì)照組術(shù)中循環(huán)波動(dòng)明顯，呈雙相變化，隨止血帶時(shí)間延長(zhǎng)患者的HR、血壓逐漸升高，出現(xiàn)止血帶所致的高動(dòng)力狀態(tài)，而解除止血帶后因缺血再灌注，表現(xiàn)為血壓降低，HR加快；觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可能是由于右美通過(guò)激活2腎上腺素能受體產(chǎn)生抗交感作用，減少傷害性刺激引起體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，降低血兒茶酚胺濃度[7]，另外右美激活血管平滑肌突觸2受體而收縮血管，可部分減輕止血帶休克反應(yīng)。

綜上所述，右旋美托咪啶聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方法應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)，不僅鎮(zhèn)靜效果好，且無(wú)呼吸抑制，能很好的改善止血帶耐受，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高了麻醉的效果和患者滿(mǎn)意度。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.034

R614.4

A

1671-0800(2014)11-1389-03

浙江省溫州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140350）

325000浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐旭仲，Email:xuzhong@263.net