讓患者長期獲益，開窗技術(shù)“且行且珍惜”
——訪解放軍總醫(yī)院血管外科主任、全軍血管外科中心主任郭偉教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

讓患者長期獲益，開窗技術(shù)“且行且珍惜”
——訪解放軍總醫(yī)院血管外科主任、全軍血管外科中心主任郭偉教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

郭偉教授在主持學(xué)術(shù)會議

腹主動脈瘤是人腹腔內(nèi)的“不定時炸彈”，一旦瘤體破裂，人體內(nèi)大量失血就會導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)猝死；但在目前，腹主動脈瘤最常用的治療方法是傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)使許多患有合并心、肺、腎等臟器疾病的不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高?；颊攉@得了治愈機會，但對瘤體鄰近內(nèi)臟動脈、嚴重血管彎曲等病變，常規(guī)的腔內(nèi)修復(fù)器材無法達到良好效果。

2014年5月26日，解放軍總醫(yī)院血管外科主任、全軍血管外科中心主任郭偉教授在該院舉辦的“主動脈開窗技術(shù)國際培訓(xùn)班”上則指出：“腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已經(jīng)成為合適解剖的胸主動脈瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤的常規(guī)治療手段。但依然要發(fā)展開窗術(shù)和分支支架型血管，原因是腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)從原理上要求病變有充分的近端和遠端錨定區(qū)，而很多主動脈瘤或主動脈夾層的病變卻緊鄰內(nèi)臟動脈或者累及內(nèi)臟動脈，這種病變是常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的禁忌。發(fā)展開窗和分支支架型血管是為了腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈，從而解決復(fù)雜病變的錨定問題?！?/p>

這次培訓(xùn)班的培訓(xùn)工作結(jié)束后，圍繞郭偉教授談到的上述觀點，本刊記者對他作了深入采訪。

國內(nèi)唯一，領(lǐng)先“開窗”學(xué)科發(fā)展

采訪前記者了解到，剛剛結(jié)束的這次“開窗支架國際培訓(xùn)班”的學(xué)員，主要來自泰國的曼谷和宋卡。對此，郭偉教授介紹說，盡管在全球范圍內(nèi)常規(guī)開展腹主動脈瘤（AAA）開窗術(shù)的醫(yī)療中心并不多，但亞洲各個國家醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情卻非常高漲，其原因在于：無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，血管性疾病都是嚴重威脅人們生命健康的主要疾病，也是現(xiàn)代社會最主要的居民死亡原因。

郭偉教授認為，動脈瘤作為血管疾病的代表性病種，其中67%為腹主動脈瘤。數(shù)據(jù)顯示，對腹主動脈瘤患病人群進行必要的超聲檢查監(jiān)測，可使10年內(nèi)腹主動脈瘤的相關(guān)死亡風險至少降低50%，人群全因死亡率減少0.5%。繼歐洲和北美大陸廣泛推廣對于65歲以下男性人群的腹主動脈瘤篩查和臨床干預(yù)工作之后，亞洲國家的血管外科醫(yī)師也在積極呼吁政府的關(guān)注。

郭偉教授還介紹說，世界上第一例開窗技術(shù)修復(fù)腹主動脈瘤的學(xué)者，就是亞洲地區(qū)的韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Jae Hyung Park教授。1996年他的文章發(fā)表在J Vasc Interv Radiol雜志上。在Jae Hyung Park教授首次報道的兩個病例中，第一例在直筒支架型血管上做一個開窗，用來保留粗大的腸系膜下動脈，而第二例在一分支支架型血管上做一開窗，用來保留一條低位的右腎動脈。此后，學(xué)界便相繼有多篇文獻發(fā)表，病例也越來越復(fù)雜。目前已經(jīng)有了成熟的商業(yè)化器材，即Zenith開窗支架型血管。

郭偉教授說，常規(guī)的開窗支架型血管的設(shè)計，一般包括開槽和開窗兩種形式，而開窗又分“小開窗”和“大開窗”兩種。大開窗主要用于保留粗大或變異的內(nèi)臟動脈，由于支架金屬絲橫跨大開窗窗口，因此不能通過大開窗植入支架。

據(jù)了解，解放軍總醫(yī)院（三〇一醫(yī)院）血管外科在國內(nèi)最早、也是國內(nèi)目前唯一一個常規(guī)應(yīng)用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫(yī)療機構(gòu)。對此，郭偉教授說，目前，該院血管外科中心已經(jīng)完成了14例患者；這些患者的平均年齡為78.8歲，多數(shù)伴隨有冠心病、高血壓、腎功能不全、慢性阻塞性肺?。–OPD）等多種疾病。在這些病例中，該科室最常用的方式是腸系膜上動脈開槽和兩個腎動脈開窗的設(shè)計，其技術(shù)成功率達到100%，Ⅰ型內(nèi)漏率3個月3.6%。

從以上資料和介紹可以看出，解放軍總醫(yī)院血管外科在常規(guī)應(yīng)用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤領(lǐng)域，無疑是站在了學(xué)科的國內(nèi)最前沿位置。“因此，我們有責任、有義務(wù)把此項技術(shù)在國內(nèi)、國際上普及開來，讓更多的患者收益。這也是我們舉辦此類培訓(xùn)班的初衷?！惫鶄ソ淌谠诮邮懿稍L時說。

掌握先進技術(shù)，并非想象中的那么難

在采訪中，郭偉教授進一步闡述說：“事實上，臨床科研中還有非常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計，其按照不同解剖要求，可以同時以四個開窗來保留腹腔動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈。目前的非常規(guī)開窗支架型血管甚至可以用來處理一些罕見變異的血管，比如馬蹄腎的變異腎動脈也可以通過開窗的技術(shù)得到重建。”

郭偉教授接著介紹說，迄今為止，全球應(yīng)用Zenith開窗技術(shù)治療的腹主動脈瘤應(yīng)在4000例左右。他認為，“可以說這是Zenith開窗支架型血管在全世界的總體臨床應(yīng)用結(jié)果。”

“那么，我們?yōu)槭裁葱枰l(fā)展分支支架型血管呢？”郭偉教授指出，“因為胸腹主動脈瘤累及到了內(nèi)臟動脈，而這些內(nèi)臟動脈的開口起源于瘤腔，用開窗支架型血管不能重建這些內(nèi)臟動脈?！?/p>

郭偉教授詳細介紹說：“多分支技術(shù)的原理是在支架型血管的主體上縫合多個分支，植入瘤體后，再將分支與內(nèi)臟動脈橋接起來，從而實現(xiàn)胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)。世界上第一例單分支支架型血管由Kanji Inoue教授于1996年首次報道，并用于重建左鎖骨下動脈。1997年，Kanji Inoue教授再次發(fā)表了用單分支支架來重建腹腔干分支的報道。之后Chuter教授發(fā)明了多分支支架型血管用來同時重建腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈并取得了成功。截至目前，已有多分支支架型血管的商業(yè)化產(chǎn)品并在臨床應(yīng)用。雖然這種支架型血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但在操作過程中由于內(nèi)臟動脈的血流一直得到灌注，因此操作過程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用來重建髂內(nèi)動脈，并同樣存在商業(yè)化的產(chǎn)品?！?/p>

梳理分支支架型血管的資料時，郭偉教授說，截止到2012年7月，共有234篇關(guān)于胸腹主動脈瘤腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈和髂動脈瘤腔內(nèi)重建髂內(nèi)動脈的研究文獻。臨床研究在10例以上的文章9篇，共387例；少于10例的病例報道21篇，共38例?？傮w手術(shù)成功率在94%至100%之間；30天內(nèi)死亡率在為0；30天后死亡率在4%至7.17%之間；內(nèi)漏比率為4%到12.5%；分支血管通暢率在89%至98.4%；內(nèi)臟動脈缺血從零到10.6%；二次干預(yù)率為0%；且隨訪時間均在一年以上。

談及腹主動脈瘤開窗術(shù)和分支支架型血管在國內(nèi)的推廣普及問題，郭偉教授強調(diào)：“首先，單純地從技術(shù)上而言，盡管這一領(lǐng)域尚存在一定的學(xué)習(xí)曲線，但并沒有想象中的那么難；其次，在現(xiàn)實中該技術(shù)的主要推廣障礙是開窗支架需要到澳大利亞去定制，定制周期大約需要三個月的時間，很多患者因為不了解遠期的臨床獲益或風險，而選擇了短平快的其他方案和術(shù)式；第三，開展應(yīng)用開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫(yī)療中心，也需要在相關(guān)設(shè)備上予以保障，不能因為手術(shù)量還沒有達到一定規(guī)模而因陋就簡……”

郭偉教授歸結(jié)說：“事實上，就總體而言，當前國內(nèi)外的開窗和分支技術(shù)仍處于臨床初步階段，臨床病例數(shù)還不夠多，時間也不夠長，產(chǎn)品還需進一步改進，并發(fā)癥也需嚴格控制。站在為患者謀求長期獲益的角度講，套用一句比較流行的話來說，我們都需要‘且行且珍惜’。但是，開窗技術(shù)和分支技術(shù)可以通過完全腔內(nèi)技術(shù)來重建內(nèi)臟動脈和和髂內(nèi)動脈。因此，將這種技術(shù)譽為主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的又一次革命，是不算過分的?！?/p>

學(xué)科建設(shè)，“軍地兩用”的五大發(fā)展理念

采訪前記者了解到，在我國血管外科舉足輕重的郭偉教授，其主要研究方向為血管疾病的微創(chuàng)腔內(nèi)治療技術(shù)。他在臨床研究方面有著諸多令國內(nèi)外同行矚目的貢獻：他自1997年以來率先在國內(nèi)開展腹主動脈瘤、主動脈夾層、胸主動脈瘤、內(nèi)臟動脈瘤、頸動脈和四肢動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；率先開展復(fù)雜主動脈瘤與夾層的雜交手術(shù)；頸動脈狹窄、主動脈縮窄、腎動脈狹窄、內(nèi)臟動脈狹窄、四肢動脈狹窄或閉塞的腔內(nèi)和雜交手術(shù)治療等。連續(xù)6年作為中國唯一團隊成為國際著名LINC大會（德國）手術(shù)直播單位。多次成為Veith、VIVA、LINC、CharingCross、SVS等大會的主持、講者和協(xié)調(diào)人；除此之外，郭偉教授還多次組織和參與多項國際、國內(nèi)大型流行病和臨床多中心研究。其重點的科研領(lǐng)域是：主動脈瘤與夾層的病因與病理學(xué)研究、主動脈病變的流體力學(xué)研究、動脈硬化的基礎(chǔ)研究、血管腔內(nèi)器材的設(shè)計與應(yīng)用研究和動脈疾病的流行病學(xué)研究。

記者提及郭偉教授的學(xué)科貢獻時，郭偉教授卻謙遜地表示，“你應(yīng)該多介紹一下我們的團隊，個人的力量畢竟是有限的。”

此后，通過郭偉教授如數(shù)家珍般的介紹，記者了解到，解放軍總醫(yī)院血管外科是全軍血管外科中心，屬于北京市重點學(xué)科，還擁有國家重點實驗室。自上世紀50年代起，該科在解放軍總醫(yī)院外科陸維善教授、溫贊名教授、張國華教授、顧卓云教授、周禮明教授、梁法啟教授等的帶領(lǐng)下，建立了血管外科手術(shù)規(guī)范，為血管外科的成立打下了扎實的基礎(chǔ)。現(xiàn)在的血管外科于2005年6月正式成立，2008年在醫(yī)院里擁有了獨立病區(qū)，目前設(shè)有兩個病區(qū)，56張床位?？剖胰藛T均為碩士以上學(xué)歷，學(xué)科目前擁有先進的一站式雜交手術(shù)室、無創(chuàng)血管檢查室和專業(yè)實驗室。

解放軍總醫(yī)院血管外科以主動脈疾病的微創(chuàng)腔內(nèi)治療作為學(xué)科臨床發(fā)展的主攻方向。1994年在國內(nèi)率先開展了微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈瘤的實驗研究工作；1997年率先在國內(nèi)成功開展腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療，并逐漸建立了一套完整的主動脈腔內(nèi)治療方案；2011年率先在國內(nèi)成功開展開窗技術(shù)治療腹主動脈瘤，2012年率先在國際上開展腔內(nèi)轉(zhuǎn)流輔助主動脈弓原位開窗重建主動脈弓。至2012年年底，該學(xué)科已完成超過1500例主動脈瘤和B型主動脈夾層的腔內(nèi)治療，治療例數(shù)位居國際單中心的前列。主動脈及周圍血管的腔內(nèi)治療工作獲得2012年國家科技進步一等獎，2006年北京市科學(xué)技術(shù)成果一等獎，2010年軍隊醫(yī)療成果二等獎。近年來，該院血管外科承擔了科技部和原衛(wèi)生部行業(yè)大型臨床科研項目立項工作，獲得了包括國家級課題在內(nèi)的各級基金項目19項；近5年來，該科以第一作者或通訊作者單位發(fā)表論文80余篇，其中SCI論文20篇，單篇最高影響因子3.37分，累計影響因子36分，主編專著2部，主譯了包括被譽為國際血管外科“圣經(jīng)”的盧瑟福血管外科學(xué)在內(nèi)的譯著2部，參編專著7部，獲得國家發(fā)明專利和新型專利10余項。

該院血管外科還積極參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，提升學(xué)科的學(xué)術(shù)地位，郭偉教授也被國際著名血管外科會議（VIVA、Charing Cross、Vieth、LINC）邀請為大會主席團成員?！坝捎谖覍W(xué)科在血管腔內(nèi)技術(shù)方面的領(lǐng)先地位，自2009年起每年被LINC大會指定為中國現(xiàn)場手術(shù)直播單位。“2008年，我們學(xué)科發(fā)起主辦的‘中國血管論壇’，目前已成為中國最具影響力的專業(yè)學(xué)術(shù)盛會，參會人數(shù)突破1400人；創(chuàng)辦國際‘主動脈腔內(nèi)修復(fù)高級課程’，已培訓(xùn)南美5個國家100余名高級血管外科醫(yī)生；創(chuàng)辦‘下肢動脈沙龍’和‘下肢靜脈沙龍’，目前已成為國內(nèi)下肢血管疾病集規(guī)范化治療培訓(xùn)和科普教育為一體的專業(yè)平臺。”

在采訪中郭偉教授強調(diào)說：“我學(xué)科始終堅持‘國際視角·中國特色·軍地兩用·平戰(zhàn)結(jié)合·服務(wù)臨床”的五大發(fā)展思想，在國際上，與美國麻省總醫(yī)院、哈佛醫(yī)學(xué)院、斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院、加州大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)中心、馬薩諸塞州牛頓-維爾利茲醫(yī)院、阿爾巴尼醫(yī)學(xué)院等國際著名血管中心建立了良好的學(xué)術(shù)交流平臺；在國內(nèi)，與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、北京大學(xué)生理系、清華大學(xué)化工系、北京工業(yè)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射與輻射研究所等高校和科研機構(gòu)形成了創(chuàng)新戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。我們學(xué)科的最終目標，是建立起國際一流、國內(nèi)領(lǐng)先的血管外科臨床和研究中心，在醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健等方面做出更高水平的工作！”

專家簡介

郭偉，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院血管外科主任和全軍血管外科中心主任，教授，解放軍總醫(yī)院、清華大學(xué)、南開大學(xué)博士生、博士后導(dǎo)師。長期從事血管疾病的臨床、科研、教學(xué)和保健工作。是國際國際脈管聯(lián)盟中國區(qū)副會長、國際腔內(nèi)血管外科學(xué)會會員、亞洲血管外科學(xué)會會員、國家青年科技工作者協(xié)會會員、中央保健委員會會診專家、中華醫(yī)學(xué)會血管外科及生物工程分會副主任委員、中國醫(yī)師學(xué)會血管外科分會副主任委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科專委會副主任委員、醫(yī)促會血管外科專委會副主任委員、全國血管外科學(xué)組委員、全軍血管外科學(xué)組副組長、北京醫(yī)學(xué)會血管外科分會副主任委員、科技部科研課題評審專家、衛(wèi)生部心血管防治研究中心教育基地專家顧問委員、中國健康促進基金會心腦血管疾病防治專項基金管理委員會專家委員會委員、科技部基金評審專家、北京市醫(yī)學(xué)事故鑒定委員會專家。軍隊高科技拔尖人才和科技新星。是美國《Journal of Endovascular therapy》雜志、《Annal vascu lar sugery》雜志、《Journal o f ChineseMedicin》等國內(nèi)外10余種雜志編委。近年來在《Journal of Vascular Surgery》《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》等雜志發(fā)表論著180余篇，主編《腔內(nèi)血管外科學(xué)》《主動脈瘤及夾層的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)》《血管疾病腔內(nèi)治療系列手術(shù)》。主譯《血管和腔內(nèi)血管外科學(xué)精要》《盧瑟福血管外科學(xué)》。參編著作8部。獲國家專利10項，國家及省部級課題11項。國家科技進步一等獎1項，北京市科技成果一等獎1項，軍隊科技成果及教學(xué)成果獎4項。其專業(yè)志向為：致力于血管疾病的預(yù)防和診療工作；推廣微創(chuàng)血管腔內(nèi)技術(shù)理念與規(guī)范化方案；促進我國血管疾病診療技術(shù)的健康發(fā)展。