低潮氣量對單肺通氣患者動脈氧合及肺順應(yīng)性的影響

奚高原　孟?！±钋啻?/p>

[摘要] 目的 探討低潮氣量對單肺通氣（OLV）患者動脈氧合及肺順應(yīng)性的影響。方法 擇期接受開胸手術(shù)患者90例，年齡（50±10）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為3組（n=30）：A組：大潮氣量10 mL/kg；B組：低潮氣量6 mL/kg；C組：低潮氣量6 mL/kg+呼氣末正壓（PEEP）3 cm H2O。分別于OLV前（T0）、OLV后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）和90 min（T4）監(jiān)測血流動力學、動脈血氣分析及氣道壓力平臺壓（Paw plat），并計算肺順應(yīng)性。 結(jié)果 與A組比較，B組和C組患者PaO2均降低（P<0.05），而B組和C組患者低氧血癥發(fā)生率均明顯升高（P<0.05）。結(jié)論 單肺通氣時，與大潮氣量相比，小潮氣量伴或不伴PEEP均更易引起低氧血癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 潮氣量；低氧血癥；單肺通氣；呼氣末正壓

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）05-0008-03

單肺通氣（one-lung ventilation， OLV）在胸外科手術(shù)中應(yīng)用極為廣泛，但其可引起右向左分流和通氣/血流比例失衡，導(dǎo)致術(shù)中最主要并發(fā)癥即低氧血癥的發(fā)生[1，2]。在OLV中，適當?shù)匚胙鯘舛群统睔饬渴蔷S持血氧的重要方法。而多大的潮氣量才能有效防治低氧血癥，目前存有諸多爭議[3，4]。由于小潮氣量（8 mL/kg）易引起肺不張，故大潮氣量[（10～12） mL/kg]在OLV中常規(guī)應(yīng)用[5]。但與大潮氣量相比，小潮氣量（6 mL/kg）并呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）可明顯減輕術(shù)中的機械性肺相關(guān)損傷[6]。故本研究比較大潮氣量（10 mL/kg）與低潮氣量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP（3 cmH2O）對OLV患者動脈氧合及肺順應(yīng)性的影響，為臨床上減少低氧血癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期接受開胸手術(shù)患者90例，年齡（50±10）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.1±2.3） kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（United States Association of Anesthesiologists， ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前左室射血分數(shù)≥50%，無心臟手術(shù)史，無冠心病、高血壓、糖尿病和神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病等病史，肝、腎及肺功能無明顯異常。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為3組（n=30）：A組：大潮氣量10 mL/kg；B組：低潮氣量6 mL/kg；C組：低潮氣量6 mL/kg+呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）3 cm H2O。

1.2麻醉方法

患者入室前肌注0.5 mg鹽酸戊乙奎醚。入室后在常規(guī)監(jiān)測下開放外周靜脈通道及橈動脈穿刺置管以監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）。靜脈注射咪達唑侖（0.01～0.15） mg/kg、依托咪酯（0.15～0.30） mg/kg、舒芬太尼（0.4～0.6） μg/kg和羅庫溴銨（0.6～1.0） mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。待麻醉誘導(dǎo)滿意后行雙腔氣管內(nèi)插管并行機械通氣，雙肺通氣時潮氣量（8～10） mL/kg，通氣頻率（12～16）次/min，吸呼比=1∶1～2.5。OLV時，A組潮氣量10 mL/kg；B組潮氣量6 mL/kg；C組潮氣量6 mL/kg + PEEP 3 cm H2O。吸入氧濃度100%，維持PETCO2在30～40 mmHg。插管后，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、心排血量（cardiac output， CO）等。術(shù)中以O(shè)2-空氣-七氟烷維持麻醉。保持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。

1.3觀察指標

記錄各組患者的一般資料、手術(shù)時間和低氧血癥的（SpO2<90%）的發(fā)生率。分別于OLV前（T0）、OLV后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）和90 min（T4）監(jiān)測血流動力學、動脈血氣分析及氣道壓力平臺壓（Paw plat），并計算各時點肺順應(yīng)性=VT/（Paw plat-PEEP）。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行正態(tài)性及方差齊性檢驗。組間比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較采用LSD-t檢驗。組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析（ANOVA），Post hoc檢驗采用Scheffe檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組患者一般資料、手術(shù)時間和低氧血癥發(fā)生率比較

三組患者的一般資料和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與A組比較，B組和C組患者低氧血癥發(fā)生率均升高（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者不同時點MAP和HR比較

每組患者于不同時間點的MAP和HR差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組間患者不同時點MAP和HR差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3三組患者不同時點Paw plat、肺順應(yīng)性和PaO2的比較

與T0比較，各組患者Paw plat于T1～T4均升高（P<0.05）；與A組比較，B組和C組患者Paw plat于T1～T4均下降（P<0.05），尤以B組下降最為明顯。與T0比較，各組患者肺順應(yīng)性于T1～T4均下降（P<0.05）；三組間患者肺順應(yīng)性差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與T0比較，各組患者PaO2于T1～T4均下降（P<0.05）；與A組比較，B組和C組患者PaO2于T1～T4均下降（P<0.05），尤以B組下降最為明顯。

3討論

本研究比較大潮氣量（10 mL/kg）與低潮氣量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP（3 cmH2O）對OLV患者動脈氧合及肺順應(yīng)性的影響。研究結(jié)果提示，單肺通氣時，與大潮氣量相比，低潮氣量伴或不伴PEEP均更易引起低氧血癥的發(fā)生。

低氧血癥是OLV最主要的并發(fā)癥之一，且一旦發(fā)生則難以糾正，甚至威脅到患者的生命。目前，OLV中低氧血癥定義為動脈氧分壓等于或小于臨界值60～80 mm Hg[7]，故本研究定義低氧血癥為動脈氧分壓<80 mm Hg。有研究報道顯示，OLV時大潮氣量[（10～12）ml/kg]可以獲得較高的PaO2，而低于8 mL/kg的潮氣量可引起肺不張，從而發(fā)生低氧血癥[8]。而本研究亦取得了類似的結(jié)果。然而，OLV期間的大潮氣量可能會誘發(fā)急性肺損傷的發(fā)生[9]。OLV初期，Pawplat 會急速升高達49%～51%，尤其是采用大潮氣量時。進一步導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引起機械性肺損傷[10]。但是，采用低潮氣量時，肺泡的伸展又受到限制，可能會誘發(fā)肺萎縮。全麻的患者，低潮氣量會引起肺不張，從而導(dǎo)致肺萎縮的發(fā)生[11]。為了兼顧這兩方面，低潮氣量[（5～7）mL/kg]和適當水平的PEEP [（5～6）cm H2O]應(yīng)用到麻醉的呼吸管理中，以此來減輕急性肺損傷[12]，既可防止肺的過度膨脹，又可促使肺泡的募集，從而維持血氧分壓。因此，目前普遍認為，大潮氣量[（10～12） mL/kg）]可誘發(fā)急性肺損傷，而低潮氣量[（5～6） mL/kg]和PEEP更受到歡迎[13]。然而，低潮氣量[（5～6） mL/kg）]和PEEP同采用大潮氣量一樣，亦可增加吸氣末容積和終末平均氣道壓。有研究顯示，OLV時，選擇不同的PEEP應(yīng)用于單肺并不能改善血氧分壓和肺順應(yīng)性[14]。本研究中，與大潮氣量組比較，低潮氣量組患者更易發(fā)生低氧血癥，PaO2下降更顯著，而不管是否采用PEEP。這提示，低潮氣量可能會引起肺不張，甚至是肺萎縮，從而導(dǎo)致低氧血癥[15]。采用PEEP亦不能提高PaO2，其原因可能為由于患者自身的PEEP和施加的PEEP產(chǎn)生差異而使得PEEP對血氧分壓的改善作用消失。另外，由于正常人可以自由吸氣直至達到最大肺活量而不出現(xiàn)不良反應(yīng)，故機械通氣所引發(fā)的氣道壓力亦是安全的[16]。因此，本研究中，進行大潮氣量通氣的患者獲得了更高的血氧分壓，而不出現(xiàn)并發(fā)癥，其原因考慮為患者術(shù)前的正常肺功能所致。

綜上所述，OLV時，大潮氣量（10 mL/kg）對于肺功能正常的患者而言并不能減少術(shù)后并發(fā)癥如肺損傷等。該方法與低潮氣量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP （3 cm H2O）比較，可更有效地防治術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-11-29）