L4/L5椎間盤(pán)突出癥患者單側(cè)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常突出髓核在椎管內(nèi)分布的MRI影像比較研究

王 磊，于秀淳，宋若先，常正奇

腰椎椎間盤(pán)突出癥是一種嚴(yán)重影響生活和工作能力的常見(jiàn)病.多發(fā)病。國(guó)外曾報(bào)道大約有80%的成年人會(huì)有腰椎椎間盤(pán)突出[1]，吳建新[2]報(bào)道我國(guó)腰椎椎間盤(pán)突出的發(fā)病率大約為4.26%。腰椎椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)主要為相應(yīng)突出節(jié)段神經(jīng)根受壓或刺激引起的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射功能異常，以及相應(yīng)代償性的姿勢(shì)改變及肌肉代償性改變引起局部痙攣及疼痛。其中腰腿痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常在腰椎椎間盤(pán)突出癥的診斷中具有明確的診斷及定位意義。由于神經(jīng)根由從脊髓發(fā)出的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成的前根及后角的感覺(jué)神經(jīng)元組成的后根組成，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及感覺(jué)神經(jīng)元在神經(jīng)根中有一定的走行規(guī)律，所以單純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常和椎間盤(pán)突出在椎管中的相對(duì)位置及大小存在一定的關(guān)聯(lián)性。本研究中選取本院收治的單節(jié)段L4/L5椎間盤(pán)突出伴單側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常的患者，比較研究單純感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者M(jìn)RI所示椎間盤(pán)突出在椎管中的相對(duì)位置及大小的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2006～2012年收治的單節(jié)段單純L4/L5椎間盤(pán)突出伴單側(cè)單純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常的患者，排除極外側(cè)椎間盤(pán)突出者，共搜集病例22例。以踇背伸肌力減退者為運(yùn)動(dòng)異常組(A組);以小腿及足背內(nèi)側(cè)痛覺(jué)減退或過(guò)敏患者為感覺(jué)異常組(B組)，其中A組患者10名(男4名，女6名，平均35.0歲)，B組患者12名(男4名，女8名，平均35.4歲)，2組患者性別比及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。每位患者均行腰椎MRI檢查。

1.2 觀察指標(biāo)

每個(gè)病例的L4/L5節(jié)段均行3層MRI平掃，選取突出最大的一層比較，以?xún)蓚?cè)椎間孔內(nèi)側(cè)緣為界，將兩側(cè)椎間孔內(nèi)側(cè)緣之間的距離平均分成10份，以無(wú)癥狀側(cè)賦值為0，有癥狀側(cè)賦值為10，觀察突出椎間盤(pán)的有癥狀側(cè)、無(wú)癥狀側(cè)及突出最頂點(diǎn)在橫向位上的賦值并比較；將后正中線上椎體后緣至兩側(cè)椎板交點(diǎn)間的距離10等分，椎體后緣賦值為0，椎板交點(diǎn)處賦值為10，比較突出最頂點(diǎn)在縱向位上賦值[3](見(jiàn)圖1， 2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SAS 9.1.3對(duì)2組患者最內(nèi)側(cè)緣，突出頂點(diǎn)及最外側(cè)緣橫向賦值及突出最頂點(diǎn)的縱向賦值進(jìn)行兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)。α值均取0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)及結(jié)果

B組突出髓核的外側(cè)緣、突出最頂點(diǎn)及突出髓核的內(nèi)側(cè)緣較A組更偏向有癥狀側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明B組突出髓核更靠近受壓迫的神經(jīng)根。B組突出最頂點(diǎn)的矢狀位賦值較運(yùn)動(dòng)異常組的大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明矢狀位上B組突出的椎間盤(pán)組織較A組的大(見(jiàn)表1)。

3 討 論

3.1 腰段椎管及脊髓/馬尾的解剖

椎管為一骨纖維性管道，起自枕骨大孔，下至骶管裂孔，其前壁由椎體、椎間盤(pán)和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板及連于其間的黃韌帶，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。其內(nèi)容納脊髓及其被膜、脊神經(jīng)根和馬尾。脊髓位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔與延髓相連；下端在成人平L1下緣，稱(chēng)為圓錐，向下延為馬尾。脊髓由神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)纖維以及由其組成的上、下行傳導(dǎo)通路組成。在其前外側(cè)溝和后外側(cè)溝分別有脊神經(jīng)的前后根的根絲附著，前后根匯合成脊神經(jīng)，經(jīng)相應(yīng)的椎間孔離開(kāi)椎管。因脊髓比脊柱短，腰、骶、尾部的脊神經(jīng)前后根要在椎管內(nèi)向下移行一段距離才能到達(dá)各自相應(yīng)椎間孔，這些在脊髓末端下行的脊神經(jīng)根稱(chēng)為馬尾。腰、骶部的神經(jīng)根自相應(yīng)節(jié)段發(fā)出后與終絲平行下降，行經(jīng)相應(yīng)的椎間孔時(shí)前后根神經(jīng)束逐漸靠攏向下外斜行，后根神經(jīng)束居后外側(cè)，前根神經(jīng)居前內(nèi)側(cè)，且前后根神經(jīng)束在椎管內(nèi)的走行順序、排列并不互相交叉或編織，表現(xiàn)為排列的規(guī)律性。在腰段馬尾和硬膜囊的間隙較脊髓和硬膜囊的間隙大，在L3水平以下由于前后根神經(jīng)束的靠攏及數(shù)量的減少，馬尾神經(jīng)沿椎管的后半逐漸排列成馬蹄形，前根位于內(nèi)前側(cè)，后根位于外后側(cè)[4]。Cohen等[5]對(duì)人馬尾的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)核磁共振證實(shí)，在馬尾內(nèi)神經(jīng)根呈一個(gè)非常有序的、對(duì)稱(chēng)的層狀排列，在L5/S1水平馬尾硬膜囊內(nèi)最后邊的神經(jīng)成份是S5神經(jīng)根，依次向前是S4、S3、S2和S1。對(duì)一個(gè)神經(jīng)根或馬尾不均勻的壓迫可引起一個(gè)或多個(gè)相鄰神經(jīng)根成份中感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)成份不對(duì)稱(chēng)壓迫。這增加了臨床癥狀的復(fù)雜性，并可能導(dǎo)致患者之間臨床表現(xiàn)的差異。單純的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常是由于相應(yīng)的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(后根或前根)受刺激引起，相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)在椎管內(nèi)的突出單純壓迫的可能性大，本研究所搜集的病例均為椎管內(nèi)的突出，未進(jìn)入椎間孔內(nèi)也證明了這一點(diǎn)。且由于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)走行的特點(diǎn)理論上引起單純感覺(jué)異常較單純運(yùn)動(dòng)異常突出間盤(pán)的位置更偏向癥狀側(cè)，本研究也證明了這一點(diǎn)。由于馬尾神經(jīng)沿椎管的后半呈馬蹄形排列，前根位于內(nèi)前側(cè)，后根位于外后側(cè)，且理論上突出間盤(pán)組織引起運(yùn)動(dòng)異常較引起感覺(jué)異常的矢狀位上更小，這和本研究的結(jié)果也相符合。

圖1 突出間盤(pán)組織橫斷位賦值示意圖圖2 突出間盤(pán)組織矢狀位賦值示意圖
Fig.1 Schematic diagram assigning value of heniated disc in transverse sectionFig.2 Schematic diagram assigning value of heniated disc in sagittal section

表1 2組賦值比較Tab.1 Comparison of assignment between 2 groups

注：*2組間比較P<0.05
Note：*Comparison between 2 groups，P<0.05

3.2 腰椎椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生機(jī)理

腰椎椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一，它是由于突出椎間盤(pán)壓迫或刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)等結(jié)構(gòu)而引起一系列癥狀[6]。1934年Mixter 和Barr 指出腰椎椎間盤(pán)組織突入椎管壓迫和刺激神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)展而來(lái)這一概念被廣泛接受，并形成腰椎椎間盤(pán)突出癥的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著對(duì)神經(jīng)的緩慢壓迫先出現(xiàn)周?chē)o脈損傷，然后是毛細(xì)血管，最后是動(dòng)脈損傷，從而引起相應(yīng)神經(jīng)損傷，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。除了單純性的機(jī)械性壓迫引起相應(yīng)癥狀外，突出椎間盤(pán)組織引起的無(wú)菌性炎癥及免疫反應(yīng)也是引起相應(yīng)癥狀的重要原因。突出的腰椎椎間盤(pán)物質(zhì)作為一種生物化學(xué)或免疫刺激可引起患者產(chǎn)生臨床癥狀。McCarron等[7]發(fā)現(xiàn)髓核組織可引起犬硬膜外腔發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，Saal等[8]在腰椎椎間盤(pán)提取液中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)高的磷酸酯酶A2活性，其一旦從椎間盤(pán)釋放出來(lái)，可以接觸神經(jīng)根，通過(guò)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜中的磷酸酯作用產(chǎn)生神經(jīng)損害，或通過(guò)酶產(chǎn)生的炎性介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生臨床癥狀。Wlillburger等[9]發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤(pán)組織中前列腺素水平升高，前列腺素有致炎、致痛作用，同時(shí)它還可以使其他致痛物質(zhì)如白三烯、緩激肽敏感性增加，從而引起相應(yīng)的神經(jīng)疼痛表現(xiàn)。有資料表明髓核突入椎管通過(guò)正常的炎性反應(yīng)出現(xiàn)修復(fù)過(guò)程，腰椎椎間盤(pán)突出癥患者體液免疫和細(xì)胞免疫狀態(tài)均異常[10]，張強(qiáng)等[11]通過(guò)比較腰椎椎間盤(pán)突出癥患者和正常人腦脊液和血清免疫球蛋白含量，認(rèn)為神經(jīng)根的免疫炎癥反應(yīng)是引起坐骨神經(jīng)痛的重要原因。該研究?jī)H從突出間盤(pán)在椎管內(nèi)相對(duì)分布的情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)L4/L5節(jié)段突出的椎間盤(pán)組織引起單純感覺(jué)功能異常較單純運(yùn)動(dòng)功能異常組更偏向有癥狀側(cè)，這和神經(jīng)前/后根的分布走行相一致，可能是越靠近神經(jīng)前/后根，引起相應(yīng)部位壓迫及炎性、免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈的原因。

可見(jiàn)，單節(jié)段L4/L5椎間盤(pán)突出引起單純單側(cè)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能異常時(shí)，引起感覺(jué)異常較引起運(yùn)動(dòng)異常的突出髓核更偏向壓迫的神經(jīng)根，且突出髓核在矢狀位上更大。突出髓核在椎管內(nèi)的分布及大小和引起的不同體征有一定的相關(guān)性。

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