單節(jié)段頸椎前路減壓術中應用不同內置物的療效分析

王彬彬,倪 斌,謝 寧,劉 軍,王 剛,吳 濤,謝 浩,李威霖,雷林凱

頸椎椎間盤突出癥是一種以頸椎椎間盤退變及繼發(fā)性的頸椎穩(wěn)定性降低、髓核突出或脫出、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生、椎體緣骨贅形成和繼發(fā)頸椎椎管狹窄等一系列病理改變?yōu)榛A的頸椎退變性疾病，是導致成年人頸部脊髓功能障礙的主要原因[1]。頸椎前路椎間盤切除減壓內固定植骨融合術(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)目前被認為是治療單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥的首選術式[2-3]。ACDF目前常采用內固定系統(tǒng)為頸椎前路鋼板+椎間融合器內固定系統(tǒng)。目前有文獻[4-5]已證實ACDF中采用頸椎前路鋼板+椎間融合器內固定系統(tǒng)可以較好地維護術后頸椎穩(wěn)定性和恢復頸椎正常生理曲線，促進椎體間骨性融合形成，促使術后臨床癥狀的改善，并防止椎間融合器脫位或沉降。但是由于鋼板自身厚度的原因，椎體前方食管常被激惹，導致患者術后出現(xiàn)吞咽不適感，嚴重影響患者生活質量[6]。為了彌補這一缺陷，一種新型內固定系統(tǒng)——Zero-P 即零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)應運而生，該內固定系統(tǒng)采用融合器內置釘技術，避免術中椎前鋼板的置入，有效的減少了頸椎前路鋼板手術對前方食管的騷擾，從而使術后吞咽不適癥狀發(fā)生率下降[7]。為驗證這一內固定裝置的有效性，本研究回顧本院接受單節(jié)段ACDF治療患者臨床資料，比較ACDF + Zero-P置入與ACDF +前路鋼板+椎間融合器置入2種內固定系統(tǒng)治療頸椎病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年1月于本院接受ACDF治療患者中選取研究對象，選取條件如下：①經頸椎影像學檢查確認為存在單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥且有明確臨床癥狀，經非手術治療無效；②于本院接受ACDF + Zero-P置入或ACDF +前路鋼板+椎間融合器置入的患者；③隨訪時間≥6個月且具有完整術前、術后及隨訪相關臨床資料；④既往有頸椎手術史、外傷史或腦梗死病史，合并感染、骨質疏松等自本研究中剔除。

經臨床資料回顧，篩選后本研究共納入71例選取ACDF治療患者，36例采用Zero-P系統(tǒng)，35例采用前路鋼板+椎間融合器。上述患者按照按所用器材的不同分為Zero-P組(A組)與前路鋼板組(B組)。A組36例，男21 例，女15例，年齡36～66 歲，平均54.5歲，病程6～36個月，平均18個月，手術節(jié)段分別為C3/C46例、C4/C58例、C5/C612例、C6/C710例，上述患者術前均表現(xiàn)一定程度神經功能障礙，其中上肢麻木疼痛28例，行走不穩(wěn)13例，軀干束帶感5例，術后隨訪時間6～36個月，平均12 個月，所用內置物均為AO的Zero-P系統(tǒng)。B 組35 例，男19 例，女16例，年齡35～64 歲，平均52.7歲，病程6～36 個月，平均12 個月，累及節(jié)段分別為C3/C45例、C4/C512例、C5/C610例、C6/C78例，其中上肢麻木疼痛24例，行走不穩(wěn)11例，軀干束帶感6例，術后隨訪時間6～36個月，平均12個月，所用內置物為前路鋼板+椎間融合器內固定系統(tǒng)。所有患者術前均行頸椎正側位及動力位X線片，CT及MRI。

1.2 手術方法

常規(guī)：常規(guī)頸椎前路術前準備，仰臥位，肩背部墊小枕，全麻插管，頸部術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取頸右側橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、游離皮下間隙，縱行切開頸闊肌，剪開頸血管鞘和內臟鞘之前的聯(lián)合腱膜。充分顯露手術節(jié)段，透視定位無誤后，撐開椎間隙，摘除病變節(jié)段的椎間盤，切除椎體后緣骨贅及后縱韌帶，并進行椎體后緣減壓，減壓徹底后沖洗局部。

A組：將Zero-P置入椎間隙。放置引流管接負壓球，關閉切口。

B組：適當撐開椎間隙后置入cage，椎體前方以頸前路鈦板固定。放置引流管接負壓球，關閉切口。

2組術后24 h 拔除引流管，術后3 d復查患者狀態(tài)，術后下床行走需佩戴頸托1 個月。

1.3 手術療效評估

2組患者術前均仔細采集患者病史、體格檢查，并行頸椎正側位X線片+CT薄層平掃+矢狀位重建以及MRI等檢查。記錄患者術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥。術后3 d、術后6個月仔細評估患者狀態(tài)，術后6個月復查后，患者均以1年為周期進行長期隨訪，采集病史、詳細體檢并復查頸椎正側位X線片。對于術后有吞咽不適的患者，隨訪至癥狀緩解。患者術前、術后以及隨訪時均采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分[8]標準評估脊髓神經功能，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[9]進行頸項部或肢體疼痛程度評估。手術療效則使用JOA改善率與VAS改善率2項指標進行評估，具體計算公式如下：JOA評分改善率=(術后JOA分-術前JOA分)/(17-術前JOA分)×100%，VAS改善率=(術前VAS分-術后VAS分)/術前VAS分×100%。術后患者異物感或吞咽困難采用改良改良吞咽生活質量量表(swallowing-quality of life，SWAL-QOL)[10]評估2組患者吞咽相關癥狀的發(fā)生情況。改良的14項SWAL-QOL量表每項按照該項癥狀的發(fā)生頻率由高到低賦值為1～5分，滿分為70分。患者SWAL-QOL評分越低，代表患者吞咽困難癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 A組

本組患者手術時間(106.8±10.5) min，術中出血量(165.8±44.3)mL。本組患者手術前后VAS評分及JOA評分見表1,2?；颊咝g后3 d及末次隨訪VAS評分、JOA評分較術前均明顯改善(P<0.05)。雖然末次隨訪較術后3 d有所改善，但無顯著性差異(P>0.05)。隨訪期間頸椎伸曲側位X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)內固定松動、滑出、螺釘斷裂松動、頸椎不穩(wěn)等情況(見圖1)。術前患者均無吞咽不適，術后3 d共有5例患者出現(xiàn)吞咽不適，行對癥治療2周后，4例患者癥狀消失，而1例患者癥狀持續(xù)到術后2個月，末次隨訪本組均無吞咽不適，術后3 d發(fā)生率為13.9%。出現(xiàn)吞咽不適的患者手術前后SWAL-QOL評分見表3。

2.2 B組

本組患者手術時間(113.2±8.9 )min，術中出血量(196.8±43.5)mL。本組患者手術前后VAS評分及JOA評分見表1,2?；颊咝g后3 d及末次隨訪JOA評分、VAS評分較術前均明顯改善(P<0.05)。雖然末次隨訪較術后3 d有所改善，但無顯著性差異(P>0.05)。隨訪期間發(fā)現(xiàn)1例患者術后3個月出現(xiàn)鋼板下方螺釘滑出3 mm，術后1年再次隨訪螺釘未進一步滑出，且患者無相關的臨床癥狀，內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，其余患者頸椎伸曲側位X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)內固定松動、滑出、螺釘斷裂松動、頸椎不穩(wěn)等情況(見圖2)。術前患者均無吞咽不適，術后3 d共有12例患者出現(xiàn)吞咽不適，行對癥治療后2周后，6例患者癥狀消失，而6例患者癥狀持續(xù)到術后2個月，末次隨訪本組均無吞咽不適，術后3 d發(fā)生率為34.3%。出現(xiàn)吞咽不適患者手術前后SWAL-QOL評分見表3。

經統(tǒng)計學分析，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。2組患者在手術時間、出血量、術后3 d吞咽不適發(fā)生率、出現(xiàn)吞咽不適患者術后3 d SWAL-QOL評分指標上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在術后VAS和JOA評分及術后改善率、術前和末次隨訪吞咽不適發(fā)生率、出現(xiàn)吞咽不適的患者術前和末次隨訪SWAL-QOL評分以及內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率指標上2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者VAS評分Tab.1 VAS score of patients in 2 groups

注：* 表示組術前術后評分相比存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)
Note: *There was some difference between each group (P<0.05).

表2 2組患者JOA評分Tab.2 JOA score of patients in 2 groups

注：* 表示組術前術后評分相比存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)
Note: *There was some difference between each group (P<0.05).

a,b： 術前X線片示患者頸椎前凸，局部少量骨贅形成 c,d： 術前CT矢狀位重建圖和MRI示C5/C6節(jié)段存在椎間盤突出，壓迫后方脊髓 e,f： 術后X線片示椎間隙高度改善，Zero-P內固定裝置位置良好 g,h：末次隨訪X線片
a,b： Preoperative X-ray films show cervical lordosis with some osteophyma c,d： Preoperative CT and MRI show C5/C6disc herniation and spinal cord compression e,f： Postoperative X-ray films show good decompression and fusion with Zero-P g,h： X-ray films at final follow-up
圖1 A組典型病例影像學資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient in Group A

表3 2組患者術后吞咽不適對比Tab.3 Compare of dysphagia incidence after operation of 2 groups

注：*表示兩組間存在顯著性差異(P<0.05)
Note: *There was some difference between each group (P<0.05).

a,b： 術前X線片示患者頸椎前凸消失，局部少量骨贅形成 c,d： 術前CT矢狀位重建圖和MRI示C4/C5節(jié)段頸椎間盤突出，壓迫后方硬脊膜 e,f： 術后X線片示頸椎前路鋼板內固定裝置位置良好 g,h： 末次隨訪X線片
a,b： Preoperative X-ray films show cervical lordosis disappear with some osteophyma c,d： Preoperative CT and MRI show C4/C5disc herniation and spinal cord compression e,f： Postoperative X-ray films good decompression and fusion with anterior implant g,h：X-ray films at final follow-up
圖2 B組典型病例影像學資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient in Group B

3 討 論

在過去的20年里，人們對于ACDF治療頸椎退變性疾病的優(yōu)劣有了較為深入的了解。ACDF的優(yōu)勢是直接解除神經或脊髓的壓迫、更好地恢復和維持頸椎的前凸、防止椎間融合器的脫位或者沉降以及提高植骨融合率，尤其是在多節(jié)段融合方面[11]。頸椎單間隙椎間盤切除后加用前路鋼板內固定并不能有效提高植骨融合率，但可以更好地維持椎間隙高度并防止單純植骨塊移動[12-13]，而頸椎前路鋼板的不足之處是術后患者吞咽不適或吞咽困難發(fā)生率較高[14-16]。因此，為了避免患者術后發(fā)生吞咽不適或吞咽困難，AO組織開發(fā)了Zero-P內固定系統(tǒng)。Zero-P的設計特點是采用零切跡，與前路鋼板相比可以減少椎體前方內固定厚度，同時Zero-P的鈦板和融合器是成套設計，操作過程方便，鎖定螺釘設計合理，術中置入椎間隙后自動校準，避免出現(xiàn)安裝前路鈦板時需把握鈦板上下緣與椎間隙的距離和螺釘?shù)慕嵌?，且Zero-P的椎間內置物表面齒狀設計可提供頸椎椎體間術后的初始穩(wěn)定性。Zero-P內固定系統(tǒng)比較適用于單節(jié)段ACDF，可以縮短手術時間，減少術中出血量和降低術后吞咽不適的發(fā)生率[17-18]。

本文為了排除節(jié)段長短對于手術治療療效的影響，均選取行單節(jié)段ACDF治療頸椎椎間盤突出癥的患者。在手術時間和出血量方面，A組較頸前路鋼板存在明顯優(yōu)勢，可能與Zero-P的鈦板和融合器一體成套設計，操作過程較為簡便，螺釘鎖定準確有關。本文全部患者術后均獲得了較好的神經功能恢復和滿意的癥狀改善，術后及末次VAS和JOA評分較術前也有顯著的改善，說明頸前路鋼板和Zero-P作為ACDF的2種不同的內固定系統(tǒng)，兩者在治療單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥方面均有較高的臨床療效。2組患者在隨訪期間，B組發(fā)現(xiàn)1例患者術后3個月出現(xiàn)鋼板下方螺釘滑出3 mm，考慮可能和術中螺釘置入角度不合理，導致鋼板受力不均，下方螺釘受力較大有關。該患者術后1年再次隨訪螺釘未進一步滑出，且患者無相關的臨床癥狀。A組未發(fā)現(xiàn)有內固定松動、滑出、螺釘斷裂或相關的并發(fā)癥出現(xiàn)，2組的內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率在統(tǒng)計學上未見明顯差異，說明頸前路鋼板和Zero-P在臨床治療的安全性可靠。同時術后伸屈側位X線片檢查手術間隙未見不穩(wěn)及異?；顒樱３诸i椎穩(wěn)定性和生理性前凸。

患者術后吞咽不適，甚至吞咽困難一直是頸椎前路減壓鋼板+椎間融合術常見的并發(fā)癥，祁敏等[19]認為Zero-P置入過程中未使用鋼板，避免了術后早期鋼板對食道及周圍軟組織的刺激，減少吞咽過程中的不適感；同時也減少了內固定物周圍瘢痕粘連的程度，對減少術后慢性吞咽不適的發(fā)生也可以起到較好的作用。本文通過隨訪發(fā)現(xiàn)A組的患者術后早期吞咽不適發(fā)生率明顯低于B組，同時A組出現(xiàn)吞咽不適的患者術后SWAL-QOL評分較B組高。術后患者早期吞咽不適的出現(xiàn)可能與術中椎體前軟組織和食道急性損傷、術中操作對食道神經叢刺激、術后軟組織水腫或血腫、椎體前內固定和引流管的影響有關。使用Zero-P內固定系統(tǒng)術中操作較為簡便，出血量少，減少了術中對椎體前軟組織和食道牽拉時間，術后早期軟組織水腫或局部血腫程度較輕，同時減少術后早期對椎體前食管和軟組織的激惹，故而在術后早期避免吞咽不適的發(fā)生上較前路鋼板有一定的優(yōu)勢。隨著患者術后引流管的拔除、椎體前軟組織水腫或血腫的吸收以及患者機體對于內固定異物的適應和耐受，2組患者術后末次隨訪的吞咽不適發(fā)生率和末次隨訪SWAL-QOL評分未見明顯差異，說明2組內固定系統(tǒng)對術后患者長期吞咽功能無明顯影響。

雖然本研究已得出了明確結論，但還有下列缺陷尚待不足：①本研究入選患者數(shù)量較少，研究樣本量偏少，得出結論可能因樣本偏移而出現(xiàn)偏移；②本研究隨訪時間較短，隨訪時間6個月～3年，因此相關研究結論只能使用此類患者人群，2種內固定系統(tǒng)遠期臨床療效差異尚待進一步研究探明。由于本文上述缺陷，本研究小組還會在今后工作中完善相關研究，繼續(xù)探索相關領域問題。

雖然Zero-P和頸椎鋼板+椎間融合器內固定系統(tǒng)在單節(jié)段ACDF中均能到達較好的臨床療效，但Zero-P在手術時間、術中出血量和術后早期吞咽不適相關并發(fā)癥上較頸椎鋼板+椎間融合器內固定系統(tǒng)存在明顯優(yōu)勢。因此，單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者前路手術可以首先考慮采用Zero-P內固定系統(tǒng)。

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