腦卒中相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析

劉愛翠，王妍柏，馬巧麗，王振海

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率及高致死率的疾病，是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥［1］，被認(rèn)為是腦卒中后主要的死亡原因之一［2］，其嚴(yán)重程度顯著影響腦卒中患者的預(yù)后，因此積極控制SAP 可提高腦卒中患者的救治成功率［3］。要改善SAP 患者的預(yù)后，關(guān)鍵是確定SAP的病原菌及藥敏情況，以指導(dǎo)臨床抗感染藥物的合理應(yīng)用。為了解本地區(qū)SAP 主要病原菌及耐藥特點(diǎn)，現(xiàn)對2012 年12 月～2013 年11 月我院收治的133 例SAP 患者痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療SAP 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年12 月～2013 年11 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、腦卒中病區(qū)及心腦血管病醫(yī)院收治的SAP 患者133 例。其中男性75 例，女性58 例，年齡36～85 歲，平均65.1 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2010年的《中國腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行頭部CT 或MRI 檢查確診。SAP 診斷依據(jù)2010 年的《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.3 標(biāo)本采集方法 患者先用生理鹽水漱口，然后指導(dǎo)患者將氣管深部的痰液咳出，放在預(yù)先準(zhǔn)備好的無菌標(biāo)本瓶內(nèi)，立即送去檢查。氣管插管或氣管切開的患者吸取深部的氣管分泌物進(jìn)行送檢。

1.4 痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) 無菌操作將痰液接種于血瓊脂平板及巧克力平板上，需氧培養(yǎng)3～5 d，觀察菌落形態(tài)并進(jìn)行革蘭染色鏡檢后，與質(zhì)控菌株對比鑒定細(xì)菌種別。藥敏試驗(yàn)根據(jù)美國臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)推薦的K-B 紙片擴(kuò)散法進(jìn)行操作及結(jié)果研讀。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)種類及構(gòu)成比 133 例SAP 患者中有73 例痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，培養(yǎng)陽性率為54.89%;其中混合感染者32 例(43.84%)，單一感染者41例(56.16%)。從73 例培養(yǎng)結(jié)果陽性的患者痰中共分離出118 株致病菌，其中革蘭氏陰性菌103 株，占87.29%;革蘭氏陽性菌8 株，占6.78%;真菌7株，占5.93%.排名前三位的致病菌及所占百分比依次為肺炎克雷伯菌30.51%、鮑曼不動桿菌18.64%、銅綠假單胞菌8.47%(見表1)。

2.2 主要致病菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 肺炎克雷伯菌對亞安培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星100%敏感，而鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對大部分頭孢類抗生素完全耐藥(見表2)。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑烷、慶大霉素及復(fù)方新諾明較敏感(見表3)。真菌對抗真菌藥物均較敏感(見表4)。

表1 病原學(xué)種類及構(gòu)成比

表2 主要革蘭氏陰性菌的藥敏結(jié)果及耐藥率

表3 主要革蘭氏陽性菌的藥敏結(jié)果

表4 真菌的藥敏結(jié)果

3 討論

隨著社會進(jìn)步和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦卒中在我國中老年人群中呈逐年上升的趨勢，并已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。由于腦卒中患者大多存在多種基礎(chǔ)疾病，且由于卒中后長期臥床、意識障礙、吞咽困難及卒中后免疫功能低下等原因，腦卒中患者成為院內(nèi)感染的高危人群［4］，且肺部感染最常見，被認(rèn)為是腦卒中后主要的死亡原因之一［5］;同時SAP 會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，給國家及眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防及早期治療SAP 顯得尤為重要。在SAP 初期，由于缺乏痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的證據(jù)，往往臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，而了解SAP 的病原學(xué)分布及藥敏情況，是經(jīng)驗(yàn)性治療的前提。

SAP 的常見致病菌多為條件致病菌，正常情況下寄生在人體上呼吸道和腸道。由于吸入途徑在SAP 的發(fā)病機(jī)制中起著很重要的作用［6］，因此常見致病菌多為口腔及鼻咽部病原菌?；颊咴谧渲泻罂谇坏木簳杆侔l(fā)生改變，且和正常人相比，腦卒中患者需氧革蘭陰性菌的定值比例高［7］。因此，需氧革蘭陰性菌包括肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌預(yù)計(jì)是SAP 最為常見的病原體［8］。本研究中SAP 患者病原菌也以革蘭陰性菌為主，占87.29%，常見致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌;這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［8］。除此之外，革蘭陽性菌及真菌也有一定的檢出率，革蘭陽性菌比例為6.78%，主要為肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌;真菌比例為5.93%，全部為念珠菌。本研究中檢出的肺炎克雷伯菌對亞安培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星100%敏感，對哌拉西林及氨芐西林基本全部耐藥;而鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌為多重耐藥菌，對大部分細(xì)菌均有耐藥性，特別對頭孢類抗生素基本完全耐藥。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑烷、慶大霉素及復(fù)方新諾明較敏感，真菌對抗真菌藥物均較敏感，但因其例數(shù)較少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可為臨床醫(yī)師提供參考。

本調(diào)查中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率并不高，為54.89%，其原因可能是因?yàn)?(1)留取痰液之前已經(jīng)使用了抗菌藥物;(2)腦卒中患者由于意識及語言方面的問題，在標(biāo)本采集方面配合性較差，因此對于腦卒中患者來說，盡量在抗生素使用前留取痰液標(biāo)本及反復(fù)多次痰培養(yǎng)可提高培養(yǎng)陽性率。本研究中發(fā)現(xiàn)43.84%的患者存在混合感染，而且許多患者合并真菌感染，這可能與廣譜高效抗感染藥物的廣泛長期應(yīng)用有關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格按應(yīng)用指征合理選擇抗生素，延緩細(xì)菌耐藥性的不斷增長及二重感染發(fā)生。

［1］Ji R，Wang D，Shen H，et al.Interrelationship among common medical complications after acute stroke:pneumonia plays an important role［J］.Stroke，2013，44(12):3436-3444.

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［8］Hannawi Y，Hannawi B，Rao CPV，et al.Stroke-Associated Pneumonia:Major Advances and Obstacles［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35:430-443.