長沙市鄉(xiāng)村居民腦卒中危險因素調(diào)查及頸動脈粥樣硬化斑塊影響因素分析

胡 玨，黎 園，黃 思，聶紅軍，陳 柳，蔡 彬，潘建華，郭良意，劉祝欽，趙志鴻

腦卒中嚴(yán)重危害群眾的身體健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會到來沉重負(fù)擔(dān)。近年來農(nóng)村和城市居民青年腦卒中死亡率均呈增加趨勢。腦卒中防控形勢嚴(yán)峻。腦卒中是多種危險因素綜合作用的結(jié)果，頸動脈粥樣硬化是腦梗死的危險因素之一。了解本地區(qū)腦卒中相關(guān)危險因素的暴露情況和頸動脈粥樣硬化斑塊的主要影響因素將為制定區(qū)域性腦卒中防治措施提供依據(jù)。為此，我們對長沙市40 歲以上鄉(xiāng)村居民腦卒中相關(guān)危險因素進(jìn)行調(diào)查并分析頸動脈粥樣斑塊的主要影響因素。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 選擇常住居民相對穩(wěn)定、結(jié)構(gòu)相對完整、交通相對便利的長沙市雨花區(qū)黎托鄉(xiāng)潭陽村40 歲以上全部常住居民為調(diào)查對象(1973 年12 月31 日前出生，排除半年以上在外居住者)。

1.2 調(diào)查方法 2013 年12 月～2014 年3 月分組預(yù)約調(diào)查對象來長沙市潭陽村衛(wèi)生室，由統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的長沙市中心醫(yī)院(衛(wèi)生部腦卒中篩查和防治基地醫(yī)院)的臨床醫(yī)生和護(hù)士參照《2013 年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目技術(shù)規(guī)范》［1］，以面對面的方式逐一進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查、血糖和血脂檢測。針對以下8 項危險因素進(jìn)行腦卒中危險因素風(fēng)險評估(每項1 分):高血壓病或正在服用降壓藥;房顫;吸煙(既往或目前有吸煙);血脂異常(既往或此次生化檢測證實);糖尿病;很少進(jìn)行體育運(yùn)動(體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30 min、持續(xù)時間超過1 y;從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉);明顯超重或肥胖:體重指數(shù)(BMI)≥26kg/m2;有腦卒中家族史;有腦卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史。腦卒中危險因素風(fēng)險評估≥3 分、或既往有腦卒中和(或)TIA病史者，評定為腦卒中高危人群，高危人群進(jìn)行頸動脈超聲檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病、糖尿病、血脂異常、腦卒中或TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高血壓防治指南2010 年修訂版》、《中國成人血脂異常防治指南》、《中國2 型糖尿病防治指南2010 年版》、《神經(jīng)病學(xué)》［2～5］。

1.4 頸動脈超聲檢查 參照《2013 年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目技術(shù)規(guī)范》，由培訓(xùn)合格的長沙市中心醫(yī)院血管超聲醫(yī)生在潭陽村衛(wèi)生室應(yīng)用飛利浦CX50 便攜式彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，觀察雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜是否光滑、內(nèi)膜厚度、有無斑塊及狹窄。頸總動脈、頸內(nèi)動脈球部(竇部)內(nèi)中膜厚度(IMT)≥1.0mm 為增厚，局限性IMT≥1.5mm 定義為斑塊。頸內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2003 年美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.5 頸動脈粥樣硬化斑塊影響因素的單因素分析 高危人群根據(jù)有無頸動脈斑塊分為斑塊組和無斑塊組，比較兩組的年齡、性別和高血壓病、血脂異常、糖尿病、房顫、吸煙、體重指數(shù)、缺乏運(yùn)動、家族史、腦卒中史、TIA 史的暴露情況。

1.6 頸動脈粥樣硬化斑塊的多因素二分類非條件logistic 回歸分析 以有無頸動脈動脈粥樣硬化斑塊為因變量，以年齡、性別、高血壓病、血脂異常、糖尿病、房顫、吸煙、體重指數(shù)、缺乏運(yùn)動、家族史、腦卒中史、TIA 史為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料的比較用t 檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，用logistic 回歸模型進(jìn)行危險因素分析，logistic 回歸分析賦值見表1。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)信息 長沙市潭陽村40 歲以上常住居民共1294 例，1165 例接受調(diào)查并獲得完整資料，應(yīng)答率為90.0%，其中男性564 例(48.4 %)、女性601 例(51.6%)，年齡40～89 歲，各年齡段及男女比例見表2。

表1 logistic 回歸分析主要研究因素賦值

表2 腦卒中危險因素調(diào)查對象年齡、性別分布情況

2.2 腦卒中危險因素分布情況及風(fēng)險評估常見危險因素為血脂異常(45.8%)、吸煙(37.8%)、高血壓病(30.9%)、明顯超重及肥胖(22.4%)、家族史(11.3%)、缺乏運(yùn)動(8.7%)、糖尿病(7.0%)、家族史(11.3%)、卒中史(1.3%)、TIA 史(0.8%)、房顫(0.3%)(見表3)。

325 例既往診斷高血壓病，35 例本次篩查診斷高血壓病。高血壓患病率為30.9%，其中男性為27.8%、女性為33.7%，女性高于男性，差異有顯著性意義(P＜0.05)。高血壓病知曉率為90.3%。血清膽固醇值為2.79～11.86 mmol/L，平均5.62±1.03 mmol/L，血清低度脂蛋白值為1.35～10.31 mmol/L，平均3.54±0.91 mmol/L。既往診斷血脂異常166 例。459 例血脂未知者經(jīng)本次化驗證實血脂異常237 例。既往血脂“正常”542 例，經(jīng)此次化驗發(fā)現(xiàn)血脂異常131 例。血脂異常率45.8%，其中男性為38.3%，女性為52.1%，女性高于男性，差異有顯著性意義(P＜0.05)(見表3)。血脂異常知曉率30.8%。54 例既往診斷糖尿病，28例通過本次調(diào)查診斷糖尿病。糖尿病患病率為7.04%。糖尿病知曉率為65.9%。BMI 為15.0～35.7 kg/m2，平均23.8±3.0 kg/m2。BMI＜18.5者29 例(2.5%)、BMI 為18.5～23.9 者577 例(49.5%)、BMI 為24.0～27.9 者457 例(39.2)，其中男性254 例，女性221 例，男性超重率高于女性(P＜0.05);明顯超重即BMI 為26.0～27.9 者158例(13.6%)，其中男性81 例，女性77 例;肥胖即BMI≥28.0 者102 例(8.8%)，其中男性39 例，女性64 例，女性肥胖率高于男性(P＜0.05)。男性吸煙率74.2%，顯著高于女性(P＜0.05)(見表3)。房顫暴露率較低，考慮與患病率較低及單次篩查可能漏診陣發(fā)性房顫有關(guān)。根據(jù)腦卒中危險因素風(fēng)險評估篩查出235 例腦卒中高危人群。

2.3 腦卒中高危人群頸動脈彩超結(jié)果 235例高危人群中228 例完成頸動脈彩超檢查，應(yīng)答率97.0%。頸動脈彩超未見異常63 例(27.5%)、內(nèi)膜增厚34 例(14.8%)、斑塊形成125 例(54.6%)、頸動脈斑塊形成并狹窄7 例(30.6%)，其中2 例重度狹窄，頸動脈斑塊檢出率為57.6%。

2.4 頸動脈粥樣硬化斑塊的單因素分析結(jié)果 與無斑塊組相比，斑塊組年齡更高、糖尿病和高血壓患病率更高(P＜0.05);無斑塊組家族史高于斑塊組。性別和其他腦卒中相關(guān)危險因素兩組相比無顯著差異(見表4)。

表3 潭陽村居民腦卒中危險因素暴露情況及性別差異

表4 斑塊組和無斑塊組危險因素比較

2.4 頸動脈粥樣硬化斑塊的多因素二分類非條件logistic 回歸分析 多因素logistic 回歸分析顯示年齡、高血壓病、糖尿病是頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素(OR 值分別為1.531、1.643、2.918)(見表5)。

表5 頸動脈粥樣硬化斑塊的多因素logistic 回歸分析

3 討論

腦卒中危險因素的分布存在地理差異，對各個地區(qū)腦卒中危險因素的流行病學(xué)研究已成為防治工作的重要內(nèi)容。有效控制腦卒中相關(guān)危險因素可以減少腦血管病的發(fā)生及復(fù)發(fā)。長沙市潭陽村居民主要腦卒中危險因素為血脂異常(45.8%)、吸煙(37.8%)、高血壓病(30.9%)、明顯超重及肥胖(22.4%)、家族史(11.3%)、缺乏運(yùn)動(8.7%)、糖尿病(7.0%)。高血壓病、血脂異常、糖尿病等暴露率較高，提示長沙市鄉(xiāng)村居民腦卒中防治的關(guān)鍵是控制動脈粥樣硬化的危險因素。同時，長沙市鄉(xiāng)村居民吸煙、明顯超重和肥胖暴露率非常高。類似貴陽市農(nóng)村居民吸煙、超重和肥胖暴露率顯著高于當(dāng)?shù)爻鞘芯用?，提示鄉(xiāng)村居民生活方式的干預(yù)尤其值得重視［6］。

長沙城市居民高血壓患病率呈逐年上升趨勢。長沙市區(qū)35 歲以上居民高血壓病患病率由1987 年36.2%(男性37.0%，女性35.6%)上升到2000 年的47.0%(其中男性47.0%，女性46.9%)［7］。2010年長沙城市社區(qū)50 歲以上居民高血壓患病率63.6%［8］。本研究發(fā)現(xiàn)長沙市鄉(xiāng)村40 歲以上居民高血壓病暴露率為30.9%，患病率較高，尤其是女性更為突出(33.9%)。橫向?qū)Ρ?，長沙市鄉(xiāng)村居民高血壓患病率相對較城區(qū)居民低。林敏等曾對湖南省城鄉(xiāng)村35 歲以上成人進(jìn)行抽樣調(diào)查顯示高血壓患病率為22.5%［9］?？v向比較，本地區(qū)高血壓患病率有增長趨勢。分析有以下原因。該地區(qū)鄉(xiāng)村居民飲食習(xí)慣上呈現(xiàn)高鹽、高動物脂肪攝入的特點;同時，由于城市化的進(jìn)程鄉(xiāng)村居民農(nóng)作體力勞動明顯減少，每天長時間玩棋牌或看電視，缺乏運(yùn)動和超重現(xiàn)象明顯。尤其女性體力活動更少、肥胖率更高。這些加重了高血壓病的發(fā)生和發(fā)展。此外，本此調(diào)查40 歲以上鄉(xiāng)村居民高血壓病知曉率為90.3%，但治療率、控制率低，不容忽視。

潭陽村40 歲以上鄉(xiāng)村居民平均膽固醇值為5.62±1.03 mmol/L，低度脂蛋白值為3.54±0.91 mmol/L。血脂異常率為45.8%，其中男性患病率為38.3%、女性為52.1%，女性顯著高于男性。與2000 年長沙城區(qū)居民血清膽固醇相比明顯增高［10］。而上海城市華陽社區(qū)和曹楊社區(qū)成人膽固醇、低密度脂蛋白值依次分別為5.01 mol/L 和4.43 mmol/L，3.37 mol/L 和2.99 mmol/L;血脂異常的患病率依次為52.9%和25.1%［11］。橫向?qū)Ρ龋镜貐^(qū)40 歲以上鄉(xiāng)村居民血清膽固醇和低密度脂蛋白水平增高更明顯，患病率高，尤其是女性。并且血脂異常知曉率僅30.8%。因此，需加強(qiáng)對鄉(xiāng)村居民健康飲食宣教以及血脂的檢測。

潭陽村居民超重與肥胖患病率分別為40.8%和8.8%。其中女性超重與肥胖患病率分別為36.7%和10.6%，男性超重與肥胖患病率分別為45.0%和6.9%。林敏等對湖南省城鄉(xiāng)村35 歲以上成人進(jìn)行抽樣調(diào)查顯示超重及肥胖患病率為21.0%［9］。縱向比較，本地區(qū)居民超重和肥胖患病率增長明顯。曾鳳等對長沙城市社區(qū)50～90 歲常住居民超重及肥胖患病率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果分別為38.9%和6.1%，女性超重和肥胖患病率為33.1% 和5.3%，男性為46.8%和7.1%［12］。橫向比較，長沙農(nóng)村居民較城市居民超重及肥胖患病情況更明顯，女性尤為突出?？紤]與該地區(qū)鄉(xiāng)村居民喜好高脂飲食、土地征收后體力勞動減少、缺乏運(yùn)動等有關(guān)。超重及肥胖患者高血壓患病風(fēng)險升高，尤其合并吸煙、血脂異常和高血糖等危險因素越多，風(fēng)險越高［13］，因此要有效地控制本地區(qū)與肥胖相關(guān)的慢性非傳染性疾病需積極控制鄉(xiāng)村居民超重和肥胖率的增長。我國20 歲以上的成年人糖尿病患病率約為9.7%［14］。長沙市潭陽村40 歲以上居民糖尿病患病率為7.0%，糖尿病的知曉率較低(65.9%)需引起重視。

頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病變相關(guān)。Kitamura 等研究表明隨著頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT的增加，發(fā)生腦卒中的危險性進(jìn)一步升高［15］。斑塊的最大厚度是反映頸動脈粥樣硬化進(jìn)程的重要指標(biāo)。頸動脈斑塊最大厚度＞1.9mm 者發(fā)生缺血性腦卒中、心肌梗死和血管性死亡等事件的危險增高2.8倍［16］。頸動脈彩超具有無創(chuàng)、方便的優(yōu)勢，但是對技術(shù)人員和設(shè)備要求相對較高。選擇性的進(jìn)行頸動脈彩超檢查才能經(jīng)濟(jì)有效的做好腦卒中高危人群的篩查。本地區(qū)40 歲以上鄉(xiāng)村居民腦卒中危險因素風(fēng)險評估≥3 分的高危人群中57.6%的彩超發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊，27.5%的頸動脈彩超未見異常。彩超正常的人群往往年齡在50 歲以下或者未患高血壓或糖尿病。而部分腦卒中危險因素風(fēng)險評估＜3 分的高血壓病、糖尿病人群卻存在明顯的頸動脈粥樣硬化斑塊。單因素分析發(fā)現(xiàn)斑塊組年齡較高、糖尿病和高血壓病患病率更高，提示頸動脈斑塊形成與年齡增長、糖尿病和高血壓病有關(guān)。至于無斑塊組家族史反而更高，考慮有以下原因:斑塊組居民本身年齡較大、其父輩病史不詳因而家族史的提供存在偏差。logistic 多元回歸分析進(jìn)一步提示糖尿病、高血壓病、年齡增高是頸動脈動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素(OR 值分別為2.918、1.643、1.531)，其中糖尿病的影響最大。因此，我們建議50 歲以上、患高血壓和糖尿病的居民尤其需要進(jìn)行頸動脈超聲檢查。

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