5 例復(fù)發(fā)型吉蘭-巴雷綜合征臨床特點分析

王加璐，李 蕾，何振巍，何志義

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一種以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點的自身免疫性疾病，目前多認(rèn)為是體液免疫和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)的［1］，主要表現(xiàn)為快速進(jìn)展的無力和感覺異常，甚至可表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，可累及呼吸肌，嚴(yán)重時可危及生命，通常臨床恢復(fù)較慢，部分患者預(yù)后差。多數(shù)研究認(rèn)為，GBS 為單相病程，僅有1%～6%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)［2，3］，而且目前研究還無法明確復(fù)發(fā)的患者是否存在一個GBS 的特殊亞群［2］。本研究收集、比較了復(fù)發(fā)型GBS(R-GBS)和非復(fù)發(fā)型GBS(NR-GBS)患者的臨床資料，以及R-GBS 患者的臨床特點，旨在探討R-GBS 患者是否存在其特殊的臨床特點。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2011 年1 月～2013 年6 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的GBS 患者72 例進(jìn)行隨訪，其診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年制定的GBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

定義復(fù)發(fā)型GBS(R-GBS)診斷為［5］:符合中華神經(jīng)精神病雜志編委會1993 年制定的標(biāo)準(zhǔn);并且如果前一次發(fā)作未完全恢復(fù)者(Hughes 評分［6］＞2分)，時間間隔需＞4 m，或者前次發(fā)作幾乎完全恢復(fù)者(Hughes 評分≤1 分)時間間隔需＞2 m。

排除病例為MFS(Miller-Fisher 綜合征)以及波動型吉蘭-巴雷綜合征(GBS-TRF，發(fā)病后病情改善即Hughes 評分改善≥1 分而在2 m 內(nèi)再次出現(xiàn)病情加重即Hughes 評分增加≥1 分［7］)型和急性發(fā)作型慢性炎癥性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病(A-CIDP，CIDP 患者在發(fā)病8 w 之內(nèi)病情迅速進(jìn)展到最重后病程呈慢性進(jìn)展［8］)病例。最終將61 例病例納入研究。

神經(jīng)功能缺損評分采用Hughes 評分［6］:0 分為無癥狀，1 分為癥狀體征輕微，日常生活無障礙，2 分為能自行行走，3 分為需借助工具或他人才能行走，4 分為臥床，5 分為需要輔助人工呼吸，6 分為死亡;定義可以行走(無論需不需要輔助)(Hughes 評分≤3 分)為“輕型”，臥床(Hughes 評分＞4 分)為“重型”。

根據(jù)患者臨床癥狀類型，分為:僅有肢體無力而無感覺障礙者為“純運(yùn)動型”，既有感覺受累又有運(yùn)動受累為“感覺-運(yùn)動型”。

1.2 研究方法

將61 例病例分為復(fù)發(fā)型GBS 組(R-GBS 組)和非復(fù)發(fā)型GBS 組(NR-GBS 組)?？偨Y(jié)比較61 例患者的年齡，性別，前驅(qū)感染，腦神經(jīng)受累情況，病情高峰時神經(jīng)功能損害情況，是否需要輔助呼吸等臨床特點。對R-GBS 組患者首次發(fā)作及復(fù)發(fā)時臨床特點進(jìn)行分析歸納。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以(±s)表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)型GBS 組(R-GBS)組和非復(fù)發(fā)型GBS 組(NR-GBS 組)臨床特點比較

61 例病例中，復(fù)發(fā)型GBS 患者為5 例，非復(fù)發(fā)型GBS 為56 例。R-GBS 組首次發(fā)作年齡為17～51歲，平均31.80±13.37 歲，NR-GBS 組發(fā)作年齡15～72 歲，平均44.84±13.71 歲，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而性別、是否伴有其他自身免疫性疾病、前驅(qū)感染類型、是否伴有腦神經(jīng)受累癥狀、臨床癥狀類型、病情達(dá)高峰時神經(jīng)功能缺損情況在兩組間無明顯差異。兩組患者的臨床特點見表1。

2.2 5 例R-GBS 患者的臨床特點分析

R-GBS 患者中，男性3 例，女性2 例。共有11次發(fā)作。1 例伴有其他免疫系統(tǒng)疾病，為甲狀腺功能亢進(jìn)。5 例R-GBS 患者中，1 例有3 次發(fā)作，其余4 例為2 次發(fā)作。R-GBS 患者的第1 次發(fā)作平均年齡為31.80±13.37 歲(17～51 歲)，第1 次復(fù)發(fā)距首次發(fā)作時間間隔約為1 y(4 m～2 y 3 m)。1 例病例出現(xiàn)了第2 次復(fù)發(fā)，距第1 次發(fā)作時間間隔接近3 y。6 次復(fù)發(fā)的平均時間間隔為1 y 3 m。伴有腦神經(jīng)癥狀的患者共2 例。1 例患者在首次發(fā)作時伴有腦神經(jīng)癥狀，為雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，復(fù)發(fā)時則無腦神經(jīng)受累。另1 例患者在兩次發(fā)作中均伴有腦神經(jīng)癥狀，首次發(fā)作時出現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹伴有吞咽困難，復(fù)發(fā)時表現(xiàn)為雙側(cè)面神經(jīng)麻痹。1 例患者在首次發(fā)作時前驅(qū)感染為接受了狂犬病疫苗接種，復(fù)發(fā)時前驅(qū)感染為胃腸道感染。5 例患者在首次發(fā)作時均未出現(xiàn)呼吸肌受累，而1 例患者在復(fù)發(fā)時出現(xiàn)呼吸肌受累，在治療中給與人工輔助呼吸。5 例R-GBS 患者前兩次發(fā)作的臨床特點見表2，表3。

出現(xiàn)第2 次復(fù)發(fā)的患者為病例4，女性，24 歲，距上次發(fā)作時間間隔為2 y 6 m，前驅(qū)感染與首次發(fā)作時上呼吸道感染不同，與第1 次復(fù)發(fā)相同，為胃腸道感染，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需人工輔助通氣，達(dá)高峰時的Hughes 評分為5 分，未出現(xiàn)腦神經(jīng)受累癥狀，臨床癥狀表現(xiàn)為感覺-運(yùn)動型。

我們對R-GBS 組復(fù)發(fā)時臨床特點和前一次發(fā)作進(jìn)行了比較:(1)病情達(dá)高峰時的神經(jīng)功能受損情況:6 次復(fù)發(fā)中，Hughes 評分4 次升高，分別由2分、4 分、2 分、2 分升高到4 分、5 分、4 分、5 分;而無變化為2 次，分別為3 分和2 分。6 次復(fù)發(fā)和前次發(fā)作時病情達(dá)高峰時的Hughes 評分分別為:前次為2.50±1.05 分，復(fù)發(fā)為3.83±0.75 分，P=0.049＜0.05，癥狀呈加重趨勢。(2)臨床癥狀類型:4 次無變化，2 次純運(yùn)動型，2 次感覺-運(yùn)動型;2 次由感覺-運(yùn)動型變?yōu)榧冞\(yùn)動型。(3)前驅(qū)感染:3 次相同，1 次上呼吸道感染和2 次胃腸道感染;3 次不同。

表1 比較R-GBS 組首次發(fā)作和NR-GBS 組的一般臨床特點

表2 5 例R-GBS 患者的首次發(fā)作時的臨床特點

表3 5 例R-GBS 患者的第1 次復(fù)發(fā)時臨床特點

3 討論

研究共收集了72 例GBS 病例，并根據(jù)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行整理，最終將61 例納入研究，在國內(nèi)首次報道了5 例復(fù)發(fā)型GBS 病例的臨床特點。我們的研究發(fā)現(xiàn)，R-GBS 組患者首次發(fā)病年齡為31.80±13.37 歲，較NR-GBS 組的44.84±13.72 歲更為年輕，這表明不同亞組患者有一個較高的易感性，提示年齡可能是R-GBS 的一個危險因素，這與Mossberg 等的研究相一致［9，10］。但是R-GBS 組患者首次發(fā)病時較NR-GBS 組相比，在其他主要臨床特征中卻沒有差別，這包括:性別、前驅(qū)感染、是否伴有其他自身免疫性疾病、是否伴有腦神經(jīng)受累、臨床發(fā)作類型以及病情達(dá)高峰時的神經(jīng)功能受累情況;但是在Kuitwaard 等的研究中卻指出R-GBS 組癥狀相對較輕［9］，與我們的研究不一致，分析認(rèn)為這可能與我們所研究的病例中R-GBS 病例較少，研究結(jié)果較為片面相關(guān)。

5 例R-GBS 型患者中，1 例出現(xiàn)了3 次發(fā)作，并且伴有其他自身免疫性疾病(甲亢)，這與女性易患自身免疫性疾病相符合。在我們的研究中，出現(xiàn)第3次發(fā)作的患者第3 次發(fā)作距上次發(fā)作時間間隔要明顯長于第1 次復(fù)發(fā)時間間隔平均值，這與Grand’Maison.等的研究一致［10，11］，但是其機(jī)制目前仍不清楚。R-GBS 患者的神經(jīng)功能受累情況的變化目前仍存在爭議，Das 等研究認(rèn)為R-GBS 患者神經(jīng)功能受累無明顯變化趨勢［2］，而我們的研究則發(fā)現(xiàn)，6 次復(fù)發(fā)中，復(fù)發(fā)時病情達(dá)高峰的Hughes 評分呈加重趨勢，這與Mossberg 等的研究相一致［9，10］，而且這兩項研究均指出大部分R-GBS 患者血清中存在GQ1b 抗體，使得機(jī)體產(chǎn)生了免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能受累呈加重趨勢。

R-GBS 組中，前驅(qū)感染為胃腸道感染的患者臨床癥狀相對較重，分析其免疫機(jī)制可能與抗神經(jīng)節(jié)苷脂及空腸彎曲菌感染有關(guān)，多數(shù)文獻(xiàn)支持空腸彎曲菌感染后的GBS 電生理提示屬于軸索損傷［12，13］。在復(fù)發(fā)型GBS 患者中，復(fù)發(fā)時的臨床癥狀以及前驅(qū)感染是否不相同，這在其他研究中已經(jīng)有過多次報道，但是至今仍存在很大的爭議。Taly 等認(rèn)為RGBS 患者復(fù)發(fā)時前驅(qū)感染不一定相同［14，15］，這與我們的研究相一致，但是Wijdicks 等研究卻指出復(fù)發(fā)時前驅(qū)感染是相同的［16］，遺憾的是，我們的研究尚缺乏血清學(xué)的證據(jù)。我們所報道的R-GBS 患者中，1例首次發(fā)作誘因為接種了狂犬疫苗，復(fù)發(fā)時誘因不明確，而以往的研究中已多次報道疫苗接種后出現(xiàn)R-GBS［17，18］，但是疫苗接種能否成為一個R-GBS 的易患因素目前尚無定論。我們發(fā)現(xiàn)6 次復(fù)發(fā)中僅有2 次臨床癥狀類型發(fā)生了變化，與以往的研究結(jié)果一致［2，9～11，有研究認(rèn)為這個現(xiàn)象可能是一個局部的神經(jīng)組織易感性［19］。我們研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)型GBS 患者無論每次發(fā)作的前驅(qū)因素是否類似，癥狀卻相似，這也許表明遺傳和免疫因素部分決定了臨床特點而與前驅(qū)因素不相關(guān)。

本研究得出，R-GBS 患者的特點為年齡較小，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意到這些患者容易復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)后神經(jīng)功能受損有加重的趨勢，以便更好地給與臨床指導(dǎo)。而同一患者在不同的前驅(qū)感染后出現(xiàn)的臨床癥狀卻是相似的，這項研究更進(jìn)一步表明免疫因素和遺傳因素在決定R-GBS 的發(fā)作類型中扮演了一個重要的角色。

本研究病例數(shù)較少，所得出的結(jié)果可能較為片面，在今后的研究中，我們將收集更多的病例以完善相關(guān)研究。

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