黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移反復(fù)出血1 例報(bào)告

王 珺，楊小玲，韓彩萍，張?jiān)獣?，?琳

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)又稱痣癌或色素痣，是一種可發(fā)生于身體任何部位的高度惡性腫瘤，臨床多見原發(fā)于皮膚，也可發(fā)生于眼、鼻腔、咽喉、肛管直腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等處。多數(shù)惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細(xì)胞，約40%～50%發(fā)生于色素痣。惡性黑素瘤在大小、形狀、顏色及局部侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴(kuò)散迅速，可在診斷數(shù)月后死亡。早期，非常表淺的病損5 y 治愈率可為100%。所以治愈率取決于早期診斷，早期治療。惡性黑色素轉(zhuǎn)移瘤較易并發(fā)出血，根據(jù)國(guó)外資料在臨床研究中黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%～40%，而在尸檢中約有2/3 的黑色素瘤患者有腦轉(zhuǎn)移［1］。腦腫瘤出血大多發(fā)生于腫瘤內(nèi)，少數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血和硬膜外血腫。惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移是MM 發(fā)展的終末階段，病情進(jìn)展迅速，往往是患者致死的主要原因。

現(xiàn)報(bào)道1 例黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移反復(fù)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔岀血患者，同時(shí)回顧近些年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病的文獻(xiàn)報(bào)道，并對(duì)其影像學(xué)加以分析，希望能對(duì)該病的早期發(fā)現(xiàn)有所幫助。

1 臨床資料

患者，男，53 歲。以“反復(fù)發(fā)作性頭痛、嘔吐2 m 余”之主訴于2014 年1 月10 日入院?；颊? m 前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，休息后癥狀無明顯緩解，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無腹脹、腹痛，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，行頭部CT 檢查示:頂枕葉岀血。按腦出血治療后好轉(zhuǎn)出院。1 d前再次無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀，門診行頭部CT 示:左側(cè)額頂葉出血，雙側(cè)額頂枕蛛網(wǎng)膜下腔出血。門診以“腦蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住我科。

既往患者3 y 前右腳大拇指指甲出現(xiàn)黑色素痣，大小約2 cm×2 cm，未重視。1 y 后發(fā)現(xiàn)“右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)腫塊”于西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院行病理切片檢查，診斷為“黑色素瘤 腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，定期于咸陽(yáng)腫瘤醫(yī)院行化療治療(具體不詳);高血壓病史6 y，血壓最高160/100 mmHg，規(guī)律服用降壓藥物(具體不詳)，自行檢測(cè)血壓，血壓維持在140/100 mmHg 左右;糖尿病史8 y，口服“苦蕎”等藥物降糖治療，未規(guī)律檢測(cè) 血糖;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。吸煙30 y，平均3～5支/d，無酗酒史。

入院查體:體溫36.2 ℃，脈搏55 次/min，呼吸19 次/min，血壓182/112 mmHg。右腳大拇指甲蓋黑痣(見圖1)，大小約2 cm×2 cm，右側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個(gè)大小不等淋巴結(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神智清楚，精神差，反應(yīng)遲鈍，視野右側(cè)偏盲。右側(cè)肢體肌力V-級(jí)，左側(cè)肢體肌力V 級(jí)，雙側(cè)肌張力對(duì)稱正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，軀干及四肢深淺感覺正常。雙側(cè)Babingski 征、Chaddock 征(+)。心肺腹查體無異常。

輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):中性粒細(xì)胞比率88.30%;尿常規(guī):WBC(+)，酮體:(+-)，葡萄糖:()，潛血:(+-);血糖:12.2 mmol/L，β-羥丁酸1.65 mmol/L;腎功能、心肌酶、凝血功能均正常;血脂:總膽固醇6.27 mmol/L，低密度脂蛋白:3.11 mmol/L，同型半胱氨酸:41.44 μmol/L，超氧化物歧化酶116U/ml;電解質(zhì):鈣1.9 mmol/L;腦脊液:壓力110 mmH2O，紅色混濁，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)26 萬個(gè)/mm3，白細(xì)胞計(jì)數(shù)100/mm3白細(xì)胞沉淀分類:淋巴細(xì)胞26%，單核細(xì)胞4%，中性粒細(xì)胞66%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，吞噬細(xì)胞3%(內(nèi)含有大量紅細(xì)胞含鐵血紅素等)，全片尚未找到腫瘤細(xì)胞，乳酸脫氫酶107U/L，葡萄糖6.25 mmol/L，微量蛋白2361 mg/L。胸部CT(見圖2)示(1)雙肺結(jié)節(jié)灶，多考慮肺轉(zhuǎn)移瘤;(2)左側(cè)胸腔積液。心電圖大致正常。頭部CT 示左側(cè)額葉及枕頂葉出血，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭部MRI(平掃)(見圖3、圖4)示(1)左側(cè)枕頂葉，額葉異常信號(hào)影，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤;(2)右側(cè)側(cè)腦室體旁及左側(cè)腔隙性腦梗死。頭部MRI(強(qiáng)化)(見圖5、圖6)示(1)左側(cè)枕頂葉及額葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤;(2)腦橋偏左側(cè)及右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。入院診斷:(1)腦出血;(2)黑色素瘤 腦轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移;(3)高血壓病2 級(jí)，極高危;(4)Ⅱ型糖尿病。診治經(jīng)過:入院后予以脫水，降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、降壓等對(duì)癥治療。

2 討論

顱內(nèi)黑色素瘤，是一種較為少見的顱內(nèi)惡性腫瘤。臨床病程進(jìn)展迅速，惡性程度較高。顱內(nèi)黑色素瘤的血運(yùn)豐富，易侵犯血管引起瘤內(nèi)出血和廣泛血行播散轉(zhuǎn)移。體表惡性黑色素瘤的發(fā)病率大約是1.8/10 萬，其中約半數(shù)可向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，成為繼發(fā)性顱內(nèi)黑色素瘤。原發(fā)性顱內(nèi)黑色素瘤一般較年幼，以青壯年以下為主，而繼發(fā)性顱內(nèi)黑色素瘤可發(fā)生于任何年齡。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告男性多于女性。顱內(nèi)黑色素瘤有原發(fā)性和繼發(fā)性二種，前者少見;［1］后者多源發(fā)于皮膚、黏膜、視網(wǎng)膜等處的黑色素瘤向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而致。黑色素細(xì)胞瘤可由表皮黑色素細(xì)胞，痣細(xì)胞或真皮成黑色素細(xì)胞組成。腫瘤起源于外胚葉的神經(jīng)嵴，黑色素細(xì)胞位于表皮層與基底細(xì)胞間排列，細(xì)胞產(chǎn)生色素后，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細(xì)胞和毛發(fā)內(nèi)。依據(jù)腫瘤所在部位、形態(tài)、大小及數(shù)目不同，臨床表現(xiàn)亦不同。(1)顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)為頭痛，呈進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐、視盤水腫。(2)神經(jīng)系統(tǒng)損害定位癥狀腫瘤發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或侵入腦室內(nèi)可發(fā)生偏癱、失語(yǔ)、偏盲、癲癇、精神癥狀等。發(fā)生于脊髓可出現(xiàn)相應(yīng)脊髓節(jié)段感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腫瘤卒中癥狀當(dāng)腫瘤侵及血管時(shí)，可發(fā)生腫瘤內(nèi)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上可出現(xiàn)突發(fā)性意識(shí)障礙、嘔吐，甚至發(fā)生腦疝。(4)其他腫瘤位于顱底可侵及多組腦神經(jīng)，出現(xiàn)多組腦神經(jīng)損害。腫瘤代謝產(chǎn)物對(duì)軟腦膜或蛛網(wǎng)膜的刺激可產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎癥狀。蛛網(wǎng)膜炎性反應(yīng)及腫瘤細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散、聚集可引起腦積水，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。檢查時(shí)腦壓常偏高，腦脊液中蛋白細(xì)胞數(shù)均不同程度增高。如腫瘤侵及血管引起出血時(shí)，腦脊液常為血性。顱內(nèi)黑色素瘤的血運(yùn)豐富，易侵及血管壁引起瘤內(nèi)出血和廣泛血性轉(zhuǎn)移。腦血管造影可見豐富的腫瘤循環(huán)和染色有較高診斷價(jià)值。CT 掃描 可顯示腫瘤的部位、大小、數(shù)目和范圍，但診斷特異性較差。CT 掃描病灶多表現(xiàn)為高密度影，少數(shù)也可為等密度或低密度影，增強(qiáng)掃描呈均勻或非均勻性強(qiáng)化。MRI檢查 對(duì)顱內(nèi)黑色素瘤的診斷敏感性和特異性優(yōu)于CT，典型MRI 表現(xiàn)為短T1和短T2信號(hào)，少數(shù)不典型MRI 表現(xiàn)為短T1和長(zhǎng)T2或等T1等T2信號(hào)，這取決于瘤中順磁性黑色素含量和分布及瘤內(nèi)出血灶內(nèi)順磁正鐵血紅蛋白含量的多少。顱內(nèi)黑色素瘤診斷，由于生長(zhǎng)快、病程短，常易誤診為蛛網(wǎng)膜炎、腦血管病、顱內(nèi)膠質(zhì)瘤及癲癇等。臨床上凡病程短，顱內(nèi)壓增高癥狀發(fā)展快，CT 及MRI 檢查明顯占位效應(yīng)、體表或內(nèi)臟有黑色素瘤手術(shù)史，應(yīng)想到顱內(nèi)黑色素瘤的可能性。黑色素瘤-黑色素瘤類型:(1)淺表擴(kuò)展型，這種類型的惡性黑色素瘤患者約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的70%，且瘤體可沿皮膚的淺層向外擴(kuò)展生長(zhǎng)，然后由皮膚向皮膚深層浸潤(rùn)，醫(yī)學(xué)上將瘤體相皮膚真皮層和皮下組織深層浸潤(rùn)的階段稱之為“垂直發(fā)展期”，這種垂直發(fā)展易于腫瘤擴(kuò)散;(2)結(jié)節(jié)型，這種類型的黑色素瘤可發(fā)生于人體的任何一處，并以垂直發(fā)展、向皮下組織浸潤(rùn)為其主要特征。所以此型惡性黑色素瘤更易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移;(3)肢端黑痣型，這種類型的惡性黑色素瘤患者約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的10%，多發(fā)生在手掌、足底、甲床及粘膜等處，以易出現(xiàn)區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移為其主要特征;(4)雀斑痣型，該型惡性黑色素瘤患者約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的5%。這種類型的惡性黑色素瘤多發(fā)自老年人面部早已長(zhǎng)期存在的黑色雀斑，這類腫瘤可向四周擴(kuò)散2～3 cm;(5)未分化型，這種類型的惡性黑色素瘤呈輻射狀生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移的速度非?？欤?］。另外，惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移及預(yù)后情況與腫瘤浸潤(rùn)皮膚的層次密切相關(guān)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤區(qū)域的硬腦膜、腦組織或腫瘤呈黑色病變，乃診斷顱內(nèi)黑色素瘤的可靠依據(jù)［3］。

臨床上需注意與下疾病鑒別:(1)顱內(nèi)膠質(zhì)瘤:與顱內(nèi)黑色素瘤在臨床上相似，極易誤診。CT 及MRI 有明顯占位效應(yīng)及大片水腫帶。在MRI 掃描中，病變呈均勻的短T1和短T2信號(hào)為黑色素瘤的特征性表現(xiàn)。(2)腦血管病及自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:部分顱內(nèi)黑色素瘤由于生長(zhǎng)迅速，發(fā)生瘤卒中性出血。腫瘤組織也可侵及腦表面血管導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT 及MRI 掃描可以鑒別。兒童自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血除考慮顱內(nèi)先天性血管畸形外，還應(yīng)考慮顱內(nèi)黑色素瘤伴出血的可能性。治療預(yù)后顱內(nèi)黑色素瘤惡性程度極高，預(yù)后不良。由于顱內(nèi)黑色素瘤生長(zhǎng)迅速，而且極易顱內(nèi)種植轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，治療較為困難。大多數(shù)顱內(nèi)黑色素瘤患者手術(shù)后存活可超過1 y，而非手術(shù)治療存活期為5 m。因此手術(shù)治療仍為顱內(nèi)黑色素瘤患者主要治療手段［4］。對(duì)有明顯顱內(nèi)壓增高而CT 或MRI 有占位效應(yīng)者應(yīng)該手術(shù)治療，必要時(shí)連同病變腦葉一并切除。術(shù)中應(yīng)注意周圍腦組織的保護(hù)，以免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。應(yīng)盡量避免切入腦室以防腦室系統(tǒng)種植轉(zhuǎn)移。對(duì)CT 或MRI 占位效應(yīng)不明顯，但顱內(nèi)壓增高癥狀嚴(yán)重，腦室擴(kuò)大者可行腦室-腹腔分流術(shù)以緩解顱內(nèi)高壓，但在腦室穿刺時(shí)應(yīng)盡量避開腫瘤區(qū)域，以防腦室或腹腔種植轉(zhuǎn)移。采用手術(shù)切除腫瘤后配合放療和化療方法，對(duì)延長(zhǎng)患者生命起到了積極作用。有人采用免疫治療亦取得了可喜的結(jié)果。由于顱內(nèi)黑色素瘤惡性程度高，界限有時(shí)欠清，且極易種植轉(zhuǎn)移，故手術(shù)后復(fù)發(fā)很難避免［5］。

本例患者為老年男性，急性起病，既往黑色素瘤病史，肢端黑痣型約占惡性黑色素瘤患者總數(shù)的10%，發(fā)生在足底，然而黑痣近期無顏色加深、增大、破潰。后出現(xiàn)腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移;此次以“反復(fù)發(fā)作性頭痛、嘔吐2 m 余”收住我科，查體有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征，結(jié)合影像學(xué)檢查診斷為“黑色素瘤合并腦轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移”，由于惡性黑色素瘤惡性程度高，臨床表現(xiàn)無特殊性［5］，臨床上較易誤診。

圖1 右足黑色素痣

圖2 肺部CT

圖3 頭部MRI 平掃

圖4 頭部MRI 平掃

圖5 頭部MRI 強(qiáng)化

圖6 頭部MRI 強(qiáng)化

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