永存三叉動(dòng)脈變異亞型1 例報(bào)告

潘昊君，王守春，石明超

在胚胎發(fā)育的過程中，前后循環(huán)之間存在一系列先后出現(xiàn)的暫時(shí)性吻合血管。正常情況下，該組血管于胚胎7～14 mm 期漸趨消失，最終，尾端的頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)發(fā)育出后交通動(dòng)脈(PcomA)而取代三叉動(dòng)脈的位置而成為連接雙側(cè)前后循環(huán)的主導(dǎo)血管，而低于三叉動(dòng)脈水平的體節(jié)間動(dòng)脈最終成為椎動(dòng)脈并形成成人的正常腦循環(huán)系統(tǒng)［1］。若這些胚胎性吻合血管不消失而持續(xù)存在，將成為原始三叉動(dòng)脈、耳動(dòng)脈、原始舌下動(dòng)脈等變異型顱內(nèi)血管(見圖1)［2］。永存三叉動(dòng)脈(PTA)是遺留至成人時(shí)期的頸內(nèi)系與椎基底系統(tǒng)最常見的吻合支［2］。據(jù)相關(guān)報(bào)道，PTA 可合并基底動(dòng)脈發(fā)育不良，但合并基底動(dòng)脈缺如的病例并未見諸報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道1 例經(jīng)DSA 證實(shí)的合并基底動(dòng)脈缺如的變異型PTA。

圖1 胚胎4～6 mm 期腦血管前后循環(huán)間出現(xiàn)的吻合血管示意圖

1 病例報(bào)告

患者，男，59 歲。因言語笨拙、飲水嗆咳1 m 于2013 年10 月8 日入院。既往有高血壓病史10 y，血壓最高180/110 mmHg，但長(zhǎng)期血壓控制良好;無吸煙飲酒、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥等其他常見腦血管病危險(xiǎn)因素病史?；颊哂谌朐? m 前無明顯誘因突然出現(xiàn)言語笨拙，伴有頻繁飲水嗆咳。入院查體:神清，構(gòu)音障礙，右側(cè)鼻唇溝淺、口角低垂，伸舌右偏。其余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。頸部血管彩超:雙側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙段均呈低流速高阻力血流信號(hào)改變，考慮椎動(dòng)脈顱內(nèi)段或者基底動(dòng)脈閉塞或重度狹窄;顱內(nèi)段血管彩超:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈不除外輕度狹窄。頭部核磁平掃:左側(cè)大腦腳異常信號(hào)(見圖2、圖3)。DSA 檢查提示該右側(cè)大腦后動(dòng)脈通過三叉動(dòng)脈連于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。而左側(cè)大腦后動(dòng)脈連于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的后交通段(見圖4)。

圖2 軸位T2像顯示腦橋前方的正常基底動(dòng)脈信號(hào)缺如

圖3 軸位T2像顯示左側(cè)大腦腳底異常信號(hào)

圖4 A、B:DSA 顯示右側(cè)大腦后動(dòng)脈通過永存三叉動(dòng)脈與左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇段相連(箭頭所示)。該患者左側(cè)大腦后動(dòng)脈源自同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段，為胚胎型(星標(biāo)所示)。C、D:分別顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)并終止于同側(cè)小腦后下動(dòng)脈

2 討論

在胚胎發(fā)育過程中頸內(nèi)動(dòng)脈由第三對(duì)動(dòng)脈弓及與之相連的背主動(dòng)脈延伸而成，而基底動(dòng)脈來自縱行神經(jīng)動(dòng)脈。在胚長(zhǎng)4～5 mm 時(shí)，原始頸內(nèi)動(dòng)脈在眼泡附近分為頭端支和尾端支，其尾端支發(fā)出三叉動(dòng)脈，呈弓形向背側(cè)走向三叉神經(jīng)半月節(jié)，并與縱行神經(jīng)動(dòng)脈的頭端支吻合，成為供應(yīng)后腦血液的主要來源。胚長(zhǎng)5～6 mm 時(shí)，尾端支也與縱行神經(jīng)動(dòng)脈的頭端支吻合，成為后交通動(dòng)脈。后交通動(dòng)脈建立后，原始三叉動(dòng)脈退化，若不退化，則成為永存三叉動(dòng)脈［3］。1959 年，Saltzman 和Wollschlaeger 依據(jù)影像學(xué)特征及其循環(huán)特點(diǎn)將PTA 分為3 型:一型，PTA 注入點(diǎn)下方的基底動(dòng)脈可發(fā)育不全，后交通可缺如。該型PTA 具有重要血供意義，雙側(cè)小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈由三叉動(dòng)脈供血，椎動(dòng)脈僅能供應(yīng)正?；讋?dòng)脈(BA)的低位供血區(qū);二型，同側(cè)大腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈供血，雙側(cè)小腦上動(dòng)脈由三叉動(dòng)脈供血;三型:Ⅰ～Ⅱ混合型的表現(xiàn)［4］。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PTA 的起源以左側(cè)多見，且外側(cè)走行較中間走行者多，基底動(dòng)脈多輕度發(fā)育不全或正常［5］。該變異因與動(dòng)脈瘤、三叉海綿竇瘺、三叉神經(jīng)壓迫、缺血事件等相關(guān)而被關(guān)注［2］。據(jù)相關(guān)報(bào)道，該血管的原位血栓形成可導(dǎo)致腦橋梗死，且易導(dǎo)致病變血管的誤診和漏診［6］。該血管的存在可合并后交通動(dòng)脈的缺如及基底動(dòng)脈的發(fā)育不良，由于該血管發(fā)育的特殊性，一旦該血管出現(xiàn)病變，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以處理的后循環(huán)缺血［7］。

本例患者為大腦腳腹側(cè)偏內(nèi)部梗死，該部位有額橋束與錐體束走形，且皮質(zhì)核束走形較皮質(zhì)脊髓束走形靠?jī)?nèi)，該患者的右側(cè)中樞性面舌癱的機(jī)制可能在于損害了該部的皮質(zhì)核束而皮質(zhì)脊髓束相對(duì)保留的緣故。正常情況下，大腦腳由小腦上動(dòng)脈及源自大腦后動(dòng)脈的脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和四疊體動(dòng)脈供血。四疊體動(dòng)脈源自大腦后動(dòng)脈近側(cè)端，該血管發(fā)出后，與小腦上動(dòng)脈平行的繞過大腦腳，沿途分支供血大腦腳及其后部的四疊體、松果體;而脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈也多于大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段近后交通動(dòng)脈吻合處發(fā)出，該血管供血于大腦腳、膝狀體并最終形成第三腦室脈絡(luò)叢［8］。該患者的雙側(cè)大腦后動(dòng)脈血流均來自左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，但右側(cè)大腦后動(dòng)脈在低位水平通過三叉動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈溝通，因而其近側(cè)端也具有較好的血供，而左側(cè)大腦后動(dòng)脈由于通過后交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈相連，且該患者又合并基底動(dòng)脈缺如，故原來由大腦后動(dòng)脈交通前段發(fā)出的四疊體動(dòng)脈供血區(qū)則改由吻合支供血，導(dǎo)致其血供較正常為差。以上可能為本例患者發(fā)生左側(cè)大腦腳梗死的可能機(jī)制。在胚早期時(shí)左側(cè)三叉動(dòng)脈依正常發(fā)育模式與基底動(dòng)脈相溝通，在后期分化過程中左側(cè)正常分化出了后交通動(dòng)脈，但右側(cè)的后交通動(dòng)脈未發(fā)育可能為本型的成因。

［1］Padget DH.Development of cranial arteries in human embryo［J］.Contr Embryol，1948，32:205-262.

［2］Meckel S，Spittau B，Mc Auliffe W.The persistent trigeminal artery:development，imaging anatomy，variants，and associated vascular pathologies［J］.Neuroradiology，2013，55:5-16.

［3］曾司魯，高攝淵，李旭光，等.腦血管解剖學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1983.6-10.

［4］Altzman GF.Patent primitive trigeminal artery studied by cerebral angiography［J］.Actaradiol，1959，51:329-336.

［5］O’uchi EI，O’uchi T.Persistent primitive trigeminal arteries(PTA)and its variant(PTAV):analysis of 103 cases detected in 16，415 cases of MRA over 3 years［J］.Neuroradiology，2010，52(12):1111-1119.

［6］Gaughen JR，Starke RM，Durst CR，et al.Persistent trigeminal artery:In situ thrombosis and associated perforating vessel infarction［J］.J Clin Neurosci，2014，21(6):1075-1077.

［7］Bai M，Guo Q，Sun Y.Rare saccular aneurysm in a medial type persistent trigeminal artery trunk and literature review［J］.Surg Radiol Anat，2014，36(3):299-302.

［8］芮德源，陳立杰.臨床神經(jīng)解剖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.583-587.