運(yùn)用財(cái)務(wù)管理 解析醫(yī)保問題

胡水清

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院不斷引進(jìn)新藥品和醫(yī)療器械，醫(yī)保目錄庫結(jié)構(gòu)變得越發(fā)復(fù)雜，這不僅要求醫(yī)保財(cái)務(wù)人員要具備專業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)，還要熟知醫(yī)保政策和掌握必要的醫(yī)療知識(shí)。但大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作都是由會(huì)計(jì)人員兼辦，缺乏醫(yī)保方面系統(tǒng)性理論知識(shí)，所以會(huì)計(jì)人員要通過不斷的學(xué)習(xí)深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)保內(nèi)涵。

在醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算方面，定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員缺少對(duì)醫(yī)保政策整體的駕馭能力，并且預(yù)算對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的及時(shí)性和有效性監(jiān)控也有一定程度的欠缺。大部分醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在編制醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算過程中重視程度不夠。為了控制醫(yī)保費(fèi)用，簡單的將醫(yī)?？偪刂笜?biāo)按比例分解到每個(gè)臨床科室進(jìn)行控制，導(dǎo)致編制出來的醫(yī)保總控分解預(yù)算指標(biāo)往往缺乏科學(xué)性、可操作性，同時(shí)也缺乏有效的實(shí)時(shí)監(jiān)督，造成總控指標(biāo)預(yù)算嚴(yán)重偏離實(shí)際的后果［1］。長此以往不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，也必將影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

1 醫(yī)保核算分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展至今，已經(jīng)形成比較完善的核算流程，但其中還是存在不夠合理的地方亟待解決［2］，使其更加符合現(xiàn)實(shí)狀況。

1.1 二級(jí)科目的管理

由于醫(yī)療保險(xiǎn)有很多種類，在性質(zhì)上截然不同，核算方法又不一樣(例如生育險(xiǎn)、工傷險(xiǎn)、城居、城職、大額救助等)，所以醫(yī)保欠費(fèi)作為一級(jí)科目已經(jīng)滿足不了核算需要，應(yīng)該增加相應(yīng)的二級(jí)科目，且各醫(yī)療險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的預(yù)留金也應(yīng)該分開核算。

1.2 權(quán)責(zé)發(fā)生制原則

在財(cái)務(wù)管理上事業(yè)單位對(duì)經(jīng)營性收支業(yè)務(wù)應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，但醫(yī)保作為一種特殊業(yè)務(wù)往往要等款到才提預(yù)留金，根據(jù)撥付表上的數(shù)據(jù)提預(yù)留金更能符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。

1.3 壞帳準(zhǔn)備的提取

《新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定在院病人醫(yī)療費(fèi)的應(yīng)收款項(xiàng)不再提取壞賬準(zhǔn)備，而對(duì)于計(jì)提壞賬準(zhǔn)備的方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)種的不同而有所區(qū)別。如生育險(xiǎn)一般情況下是當(dāng)月收到醫(yī)保局的報(bào)盤名單，轉(zhuǎn)月?lián)芨犊畈诺綆?再如城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩個(gè)部分，一部分是總額預(yù)付款項(xiàng)當(dāng)月到賬，另一部分超出待返還會(huì)等到醫(yī)保年度結(jié)束后醫(yī)保局統(tǒng)一決算另行撥款，回款的快慢也會(huì)有所影響。這就要求每個(gè)險(xiǎn)種有不同的計(jì)提方法，計(jì)提的百分比也要有所不同。

1.4 醫(yī)保應(yīng)收款的保理業(yè)務(wù)

應(yīng)收賬款作為資金回流的一個(gè)重要部分，為避免壞賬的產(chǎn)生，應(yīng)對(duì)其信用上“保險(xiǎn)”，即應(yīng)收的保理業(yè)務(wù)，而保理商通常是金融機(jī)構(gòu)，醫(yī)保應(yīng)收款也應(yīng)該有一個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督社險(xiǎn)中心按期撥款，進(jìn)一步降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2 醫(yī)保財(cái)務(wù)對(duì)賬

在醫(yī)保核算體系中，非常重要的環(huán)節(jié)就是對(duì)賬，對(duì)賬包括兩個(gè)部分，一部分是醫(yī)保撥付表與款到情況的核對(duì);另一部分是報(bào)盤人員名單與醫(yī)保結(jié)算信息的核對(duì)。其中，報(bào)盤人員名單是撥付表的明細(xì)，目的都是為了讓醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門的帳務(wù)經(jīng)調(diào)整后數(shù)據(jù)相等。這就要求兩個(gè)部門相互協(xié)作，資源共享。

2.1 未達(dá)帳項(xiàng)調(diào)整法

這樣的對(duì)帳模式有些類似于銀行存款余額調(diào)節(jié)表，但二者的本質(zhì)內(nèi)容截然不同。醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門分別核對(duì)各自的撥付明細(xì)并整理出醫(yī)保未批人員名單，而后進(jìn)行調(diào)節(jié)。財(cái)務(wù)掛賬，醫(yī)保未掛的情況是就診患者已經(jīng)結(jié)算，但醫(yī)保部門未將該結(jié)算信息上傳至醫(yī)保局;而醫(yī)保掛賬，財(cái)務(wù)未掛是指財(cái)務(wù)還沒有收到的結(jié)算票據(jù)已經(jīng)醫(yī)?？粕蟼髦玲t(yī)保局(屬提前打票)。財(cái)務(wù)沖賬，醫(yī)保未沖的情況是醫(yī)保局已將款撥到財(cái)務(wù)科，但醫(yī)保部門還未收到撥付表;而醫(yī)保沖賬，財(cái)務(wù)未沖的情況截然相反?？傊{(diào)整后的月末賬面余額應(yīng)該相等。

表1 未達(dá)賬項(xiàng)調(diào)整法的具體內(nèi)容

2.2 財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算法

縱觀表2，不僅財(cái)務(wù)部門應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)對(duì)帳，醫(yī)保部門也應(yīng)依據(jù)上傳名單和審批名單核對(duì)撥付信息，并根據(jù)醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)和撥付表進(jìn)行沖賬。表中醫(yī)保的核算項(xiàng)目包括已結(jié)算未批付金額和未結(jié)算已批付金額。已結(jié)算已批的部分不對(duì)醫(yī)保掛賬產(chǎn)生影響，而未結(jié)算未批的部分在財(cái)務(wù)賬上不列示，所以不作為對(duì)帳基礎(chǔ)信息。

表2 財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算法具體內(nèi)容

兩種方法各有各的優(yōu)勢(shì)，相同點(diǎn)都要進(jìn)行撥付明細(xì)的核對(duì)，不同點(diǎn)是核算信息的基礎(chǔ)。未達(dá)帳項(xiàng)調(diào)整法是醫(yī)保財(cái)務(wù)兩個(gè)部門各司其職，把未達(dá)賬項(xiàng)作為調(diào)節(jié)項(xiàng)目分別調(diào)整;而財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算法側(cè)重于財(cái)務(wù)方面的調(diào)節(jié)，以財(cái)務(wù)信息為基礎(chǔ)調(diào)整與醫(yī)保信息不符的項(xiàng)目，最終達(dá)到與醫(yī)保信息相符為止。在實(shí)際工作中，筆者更傾向于前者，因?yàn)檫@樣做有利于調(diào)動(dòng)兩個(gè)部門的工作積極性，也能通過雙方的努力溝通使數(shù)據(jù)信息更精確，對(duì)保證醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行起到積極地推動(dòng)作用。

3 醫(yī)保財(cái)務(wù)分析

醫(yī)保的財(cái)務(wù)分析一直停留在“量”上，即醫(yī)保收入多少，自費(fèi)收入多少，醫(yī)保占總收入的比重是多少，收入預(yù)算完成情況，費(fèi)用支出多少，支出經(jīng)費(fèi)組成中各部分所占的比重是多少等。而對(duì)影響醫(yī)保收入變化的主要影響因素、支出結(jié)構(gòu)是否合理、配置是否科學(xué)等“質(zhì)”上進(jìn)行的財(cái)務(wù)分析非常少。因此，既要重視分析醫(yī)保財(cái)務(wù)的“量”，更要重視分析其本“質(zhì)”。

首先，要制定一些合理的財(cái)務(wù)指標(biāo)，比如有些規(guī)模較小的醫(yī)院，由于醫(yī)保欠款數(shù)額相對(duì)過大，占用資金過多，又沒有充足的周轉(zhuǎn)金，受現(xiàn)金流的制約，這些醫(yī)院無法引進(jìn)技術(shù)先進(jìn)但價(jià)格昂貴的設(shè)備，更沒有閑置資金搞醫(yī)療研究，甚至拒絕醫(yī)保病人，相比較更歡迎自費(fèi)病人亦或全額墊付病人，這在一定程度上阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率可以衡量醫(yī)保回款情況，從而針對(duì)回款速度的快慢采取必要的措施。醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率計(jì)算公式如下:

醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率=醫(yī)保業(yè)務(wù)收入/應(yīng)收醫(yī)?？钇骄囝~

(注:醫(yī)保業(yè)務(wù)收入是指醫(yī)院全年尚未收回的收入凈額，即醫(yī)保欠款數(shù)額;應(yīng)收醫(yī)?？钇骄囝~=(醫(yī)保應(yīng)收帳款余額年初數(shù)+醫(yī)保應(yīng)收帳款余額年末數(shù))/2)

醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率越高，平均收賬期越短，說明醫(yī)保應(yīng)收賬款的收回越快。否則，醫(yī)院的營運(yùn)資金會(huì)過多地滯留在醫(yī)保局(社險(xiǎn)中心)，影響正常的資金周轉(zhuǎn)。當(dāng)然還有很多其他的財(cái)務(wù)指標(biāo)，諸如醫(yī)保收入成本率、資金周轉(zhuǎn)天數(shù)等，在這里不進(jìn)行贅述。

其次，要注意財(cái)務(wù)指標(biāo)的橫向、縱向可比性，也就是說各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的口徑必須一致，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門每年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)期間必須一致，即基比、環(huán)比的確定期間要對(duì)應(yīng)，比如醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)增長率=本年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率/基期醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率;醫(yī)保應(yīng)收款環(huán)比周轉(zhuǎn)增長率=本年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率/上年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率，其中，周期都是會(huì)計(jì)年度1月1日到12月31日(會(huì)計(jì)年度與醫(yī)保結(jié)算年度不同)。

最后，也是最關(guān)鍵的一步，根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。財(cái)務(wù)分析是指以財(cái)務(wù)報(bào)表和其他資料為依據(jù)和起點(diǎn)，采用專門方法，系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)企業(yè)的過去和現(xiàn)在的經(jīng)營成果、財(cái)務(wù)狀況及其變動(dòng)，目的是了解過去、評(píng)價(jià)現(xiàn)在、預(yù)測(cè)未來，幫助利益關(guān)系集團(tuán)改善決策。對(duì)于醫(yī)保信息亦如此，及時(shí)檢查各個(gè)醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況，使用因素分析法找出發(fā)生差異的原因，從而進(jìn)一步調(diào)整和糾正。

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)醫(yī)保運(yùn)行過程的財(cái)務(wù)處理僅僅反映醫(yī)院醫(yī)保資金收支的結(jié)果，而不能反映醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)營活動(dòng)中的細(xì)節(jié)，缺少了對(duì)醫(yī)院醫(yī)保整體運(yùn)營狀況的深入剖析。因無法得到一些有助于決策的醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)，從而影響了醫(yī)院管理者進(jìn)行科學(xué)有效的管理，同時(shí)也影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度良性發(fā)展。

綜上所述，隨著我國醫(yī)療制度改革步伐不斷推進(jìn)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步完善，醫(yī)?？铐?xiàng)的核算在整個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的循環(huán)中起著承上啟下的作用，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)金流量有著至關(guān)重要的影響［3］。因此，做好醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作，可以揭示醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中存在的問題，掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的客觀規(guī)律，總結(jié)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)［4-5］，從而提高醫(yī)院資金使用效率和財(cái)務(wù)管理水平，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)決策提供可靠依據(jù)。

［1］ 王 媛，趙 衛(wèi)，葉青林.規(guī)范醫(yī)保管理工作提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(12):67.

［2］ 蔡小艷，付 婷.淺談新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，11(1):4738.

［3］ 林翠群.執(zhí)行新醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度存在問題探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，(10):133-134.

［4］ 鄒俐愛，李衛(wèi)寧.提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的思考［J］，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志，2009，28(3):61-62.

［5］ 文光慧，喬嶺梅.醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，(9):72-75.