小兒輪狀病毒腸炎的腎損害的臨床分析

李建安 鄢能榮 吳建武

輪狀病毒（rotavirus，RV）是嬰幼兒秋冬季腹瀉的主要病原體。目前的研究認(rèn)為，輪狀病毒不僅可以引起腸道內(nèi)感染，而且可因病毒血癥引起全身多臟器損害[1]。本文就2012年7月-2013年7月本院兒科收治的131例輪狀病毒腸炎患兒進(jìn)行尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐、血清胱抑素C的測(cè)定分析，以探討腎損害的發(fā)生情況、有關(guān)影響因素及愈后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月-2013年7月收治的131例經(jīng)膠體金法確診為輪狀病毒腸炎的患兒，其中男72例，女59例；年齡2~31個(gè)月，平均（11.16±5.591）個(gè)月；其中2~6個(gè)月者20例，7~12個(gè)月者77例，≥1歲者34例。所有患兒大便均為淡黃色蛋花湯樣，大便培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌。根據(jù)中國(guó)腹瀉病診斷治療方案的病情分類[2]，輕型84例，中重型47例。另選取對(duì)照組94例，均為兒保門(mén)診健康兒童，年齡5~38個(gè)月，平均（13.05±6.339）個(gè)月。按脫水程度設(shè)輕型患者為A組，中、重型患者為B組，對(duì)照組為C組。并按年齡將患兒分為3組，研究不同年齡段的發(fā)生率，所有病例以往無(wú)腎臟疾病病史，無(wú)免疫、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)締組織病史，就診前未用過(guò)腎毒性藥物。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 入院后即取大便采用膠體金法檢測(cè)輪狀病毒抗原，取股靜脈血檢測(cè)腎功能（血尿素氮、血肌酐、血清胱抑素C）、肝酶、心肌酶和電解質(zhì)，并行尿常規(guī)等檢查。血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血清胱抑素C（CysC）測(cè)定采用日立7600-110型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑，上述兩項(xiàng)檢驗(yàn)均由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行。

1.2.2 治療方法 入院后立即予以輸液糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒；其中B組脫水重，根據(jù)循環(huán)狀況給予10~20 mL/kg的2：1液擴(kuò)容，循環(huán)改善后按脫水程度補(bǔ)液糾正脫水；有發(fā)熱予退熱對(duì)癥處理，并予蒙脫石口服止瀉；其他系統(tǒng)有損害者均予相應(yīng)處理。131例患兒予處理后均痊愈出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間血清CysC檢測(cè)結(jié)果的比較 在131例輪狀病毒腸炎患兒中，有36例CysC異常（>1.02 mg/L）。其中A組84例中有20例異常，約占23.81%；B組47例中有16例異常，約占34.04%；對(duì)照組94例中CysC均正常。A、B兩組與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=25.214、36.096，P<0.01），A組與 B組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.584，P>0.05）。

2.2 不同組間CysC均值的比較 CysC的正常參考范圍為0~1.02 mg/L，A、B兩組患兒的CysC的均值分別為（0.8598±0.335 97）mg/L、（0.9440±0.231 90）mg/L，均在正常范圍內(nèi)，均小于1.02 mg/L（P<0.05），提示AB組中CysC有異常者均為輕度。正常對(duì)照組（C組）小兒CysC的均值為（0.7749±0.108 72）mg/L，A、B兩組與之相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.319、5.904，P<0.05），而A、B組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.527，P>0.05）。

2.3 血清CysC異常發(fā)生率與發(fā)病年齡的關(guān)系 在131例感染輪狀病毒的患兒中年齡在6個(gè)月以內(nèi)的患兒其血清中CysC的陽(yáng)性率最高，達(dá)65.00%（13/20），且血清CysC均值超過(guò)正常值，明顯高于6個(gè)月~1歲組的 27.27%（21/77）和 1~3歲組的 5.88%（2/34），且隨著年齡增加，血清中CysC的陽(yáng)性率及血清CysC均值均明顯下降，各年齡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 各年齡組患兒血清CysC異常情況及CysC均值的比較

2.4 各組間BUN、Cr和尿常規(guī)結(jié)果的比較 在131例輪狀病毒腸炎患兒中，尿常規(guī)異常有3例，均為A組患兒（其中2例尿Pro+，1例尿WBC++），血BUN異常有4例，其中A組2例（分別為7.29 mmol/L、7.88 mmol/L），B組2例（分別為8.53 mmol/L、8.08 mmol/L），經(jīng)擴(kuò)容補(bǔ)液糾正脫水后第2天復(fù)查結(jié)果均正常，考慮可能為脫水引起的一過(guò)性改變，三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。36例CysC陽(yáng)性患兒在腸炎癥狀緩解后復(fù)查血清CysC均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

輪狀病毒是一種雙鏈RNA病毒，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原體。全球每年大約有1.4億人發(fā)生RV感染引起的腹瀉，并導(dǎo)致大約80萬(wàn)兒童死亡，尤其是在發(fā)展中國(guó)家，病死率明顯高于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家[3]。目前研究認(rèn)為，輪狀病毒感染人體后，可通過(guò)病毒血癥和/或抗原血癥途徑、淋巴管途徑播散，導(dǎo)致腸外病變[4]。

血清CysC是一種由122個(gè)氨基酸組成的低分子量非糖化堿性蛋白質(zhì)，由體內(nèi)所有有核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生，無(wú)組織特異性，血清CysC的血濃度穩(wěn)定，24 h波動(dòng)很小，因此可以隨時(shí)留取血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，具有實(shí)用性[5]。CysC經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在腎小管被全部重吸收，不能被腎小管分泌，在體內(nèi)唯一的代謝途徑是通過(guò)腎臟排泄，所以胱抑素C在體內(nèi)消減取決于GRF，不受年齡、體質(zhì)量、肌肉容積、炎癥狀態(tài)等因素的影響，是一種理想的反映GRF變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性[6-7]。故CysC是反映早期腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的一個(gè)更理想、更可靠、更敏感的指標(biāo)，明顯優(yōu)于血清肌酐、尿素氮，也要優(yōu)于其他低分子量蛋白[8-9]?，F(xiàn)有研究表明，血清胱抑素C在兒童中的生物學(xué)特征與成人相同，可作為兒童腎損傷病情評(píng)估的指標(biāo)物[10]。

李寧等[11]曾對(duì)2例輪狀病毒多系統(tǒng)感染的患兒進(jìn)行分析，通過(guò)間接原位RT-PCR方法檢測(cè)尸解存檔石蠟標(biāo)本發(fā)現(xiàn)輪狀病毒感染存在多器官損害，其中腎損害主要發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞陽(yáng)性，腎小球、間質(zhì)及遠(yuǎn)曲小管、集合管陰性。陸甜甜等[4]研究認(rèn)為，嬰幼兒輪狀病毒腸炎常引起心肝功能損害，而腎功能無(wú)明顯異常。而在本研究中，131例A群輪狀病毒腸炎患兒中，雖然血清中尿素氮、肌酐基本都在正常參考范圍內(nèi)，但血清CysC卻有36例升高，達(dá)27.48%，而正常對(duì)照組全部正常，其CysC異常發(fā)生率較正常對(duì)照組顯著升高。CysC是反映早期腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的一個(gè)可靠、敏感的指標(biāo)，說(shuō)明輪狀病毒性腸炎存在明顯的腎臟損害。

張勇等[12]研究認(rèn)為，合并腸外臟器損害的輪狀病毒腸炎患兒與其腸道感染嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性。周健鋮等[13]通過(guò)對(duì)輪狀病毒患兒進(jìn)行尿視黃醇結(jié)合蛋白的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)輪狀病毒性腸炎可以造成腎臟損害，但損害是輕微的、可逆的，與脫水的程度呈非正相關(guān)。而本研究觀察的A、B兩組不同程度脫水的輪狀病毒性腸炎患兒的血CysC陽(yáng)性的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輪狀病毒性腸炎引起的腎損害與脫水的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。本組患兒血清BUN、Cr基本正常，血清CysC的均值未超過(guò)正常上限，升高的36例均為輕度升高，在腸炎癥狀緩解后均恢復(fù)正常，提示腎損害是輕微的、可逆的，臨床上短期預(yù)后良好。

本研究觀察還發(fā)現(xiàn)，不同年齡組患兒感染輪狀病毒后血清CysC異常發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；年齡越小，血清CysC異常發(fā)生率越高，血清CysC的均值升高越明顯。年齡在6個(gè)月以內(nèi)的感染輪狀病毒的患兒其血清中CysC的陽(yáng)性率最高（65.00%），血清CysC的均值也大于正常值，與另兩個(gè)年齡段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。本研究說(shuō)明輪狀病毒性腸炎存在明顯的腎臟損害，且年齡越小損害越明顯，這與王曉梅等[14]報(bào)道結(jié)果相一致。

輪狀病毒是引起嬰幼兒嚴(yán)重腹瀉最常見(jiàn)的病毒，除了可以引起胃腸道疾病外，也可以導(dǎo)致全身各個(gè)系統(tǒng)病變。發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，目前認(rèn)為和多個(gè)因素有關(guān)。輪狀病毒感染性腹瀉可能和細(xì)胞胞間連接損害、非結(jié)構(gòu)蛋白NSP4、熱休克蛋白hsc70等因素有關(guān)。而腸道外器官損害，現(xiàn)有的證據(jù)僅表明輪狀病毒感染常常越過(guò)腸道到達(dá)血液和/或淋巴，在免疫功能異常（或正常）的情況下通過(guò)血液和/或淋巴途徑廣泛擴(kuò)散引起各種腸道外器官損害，輪狀病毒病毒血癥發(fā)病機(jī)制可能和輪狀病毒感染引起體內(nèi)炎性介質(zhì)分泌、細(xì)胞因子表達(dá)水平改變等免疫因素有關(guān)[15]。本研究中，年齡越小腎損害越明顯與之相符，提示年齡越小的患兒其機(jī)體免疫力越低，從而各臟器更易遭受病毒的侵害而受損。

綜上所述，輪狀病毒對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能有損害，但損害是輕微的、可逆的，與患兒的年齡相關(guān)，與脫水的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。輪狀病毒性腸炎主要發(fā)生于嬰幼兒，腎臟損害表現(xiàn)常不容易被臨床發(fā)現(xiàn)，因此，臨床醫(yī)生對(duì)輪狀病毒抗原陽(yáng)性的患兒，特別是那些精神差的患兒應(yīng)警惕腎臟損害的可能，早期監(jiān)測(cè)血清CysC的變化，注意保護(hù)腎功能，避免其他可加重腎損害的因素。

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