我院門診退藥管理實(shí)踐及干預(yù)措施探討

賀 冰，郭喜紅（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830001）

藥品是一種特殊的商品，若其規(guī)范使用可以治病，但一旦在使用的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，對患者的健康將會(huì)造成危害甚至威脅到生命。原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四章第二十八條規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]。這項(xiàng)規(guī)定歸根到底是為了保障患者用藥安全，但在實(shí)際工作中，由于各種各樣的原因需要退藥的情況很多，其中包括藥物本身的因素、患者因素、處方醫(yī)師及藥師因素。如何減少退藥，應(yīng)當(dāng)從不同環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理。為此，我院在退藥管理中進(jìn)行了實(shí)踐探索，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 退藥原因分析

收集我院退藥處方，對其進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)師對開具的藥品認(rèn)識不足，如特殊用法用量、配伍禁忌等；（2）醫(yī)師在開具處方前沒有與患者進(jìn)行有效溝通，包括藥品價(jià)格、廠家、是否可醫(yī)保結(jié)算以及患者使用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等；（3）藥師在調(diào)劑前沒有告知患者某些藥品有特殊儲藏要求，或者患者沒有相應(yīng)的儲存條件；（4）患者依從性不好，自行停藥；（5）其他，如處方錄入錯(cuò)誤、患者病情加重需要醫(yī)師修改治療方案、患者同時(shí)就診多個(gè)科室導(dǎo)致重復(fù)用藥等。

2 采取干預(yù)措施及效果評價(jià)

2.1 建立退藥流程及退藥制度

2.1.1 退藥流程。為了藥品的質(zhì)量和保護(hù)患者的用藥安全，我院根據(jù)實(shí)際情況在退藥操作中建立了退藥流程（見圖1），同時(shí)建立了相應(yīng)的退藥制度，所退藥品必須符合規(guī)定要求。

2.1.2 退藥制度。為了保證藥品的質(zhì)量和患者用藥安全，規(guī)定了以下幾類藥品不予辦理退藥。

①冷鏈管理的藥品。冷鏈管理的藥品，包括胰島素、生物制劑等。這類藥品在儲藏溫度上有極高的儲存要求（一般為2～8 ℃），屬于不予退藥的范疇。

②院內(nèi)自制藥品和拆零藥品。由于院內(nèi)自制藥品大多屬于軟膏劑（多為手工分裝），包裝比較簡易，密封性不好，且有效期相對較短（一般為半年），因此這類藥一旦發(fā)出，也不予退藥。對于拆零包裝藥品，如第二類精神藥品，患者服用總劑量少于協(xié)定處方（規(guī)格是每包7片，由自動(dòng)分裝機(jī)分裝）量，因此需要臨時(shí)進(jìn)行分裝。臨時(shí)分裝藥品包裝簡易，一般僅用紙質(zhì)藥袋，一旦患者要求退藥，僅從外觀上無法確定其質(zhì)量，因此也屬于不予退藥的范疇。

③有其他特殊儲存要求的藥品。包括需要低于室溫（如儲藏溫度在0～20 ℃）及避光保存的藥品（如注射用頭孢美唑鈉等）。

圖1 門診退藥流程Fig 1 Workflow of drug withdrawal

④與發(fā)出時(shí)比較外觀質(zhì)量不符合規(guī)定的藥品。藥品標(biāo)識不清楚、包裝污染或有破損、藥品包裝不完整（如缺少說明書等）。

⑤特殊管理的藥品?；颊咴谵k理麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷時(shí)，首先要簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》，知情同意書中明確規(guī)定了患者及其家屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)，即“患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院?！币虼?，這兩類藥品只能無償交回，不能退藥。

⑥通過臨時(shí)購藥程序?yàn)樘囟ɑ颊卟少彽乃幤?。這類藥品主要是指：?？菩詮?qiáng)、需求量極少、未列入我院基本用藥目錄而確實(shí)具有臨床需求的藥品，此類藥品一旦發(fā)出也不予退藥。

2.2 提高藥師審核處方的質(zhì)量

在處方計(jì)費(fèi)之前嚴(yán)格審方，對不合理處方拒絕調(diào)劑，并通過各種渠道通知處方醫(yī)師修改醫(yī)囑，盡可能做到事前干預(yù)。

2.3 對患者履行提前告知的義務(wù)

根據(jù)前述不予退藥的相關(guān)規(guī)定，并針對處方所開具的具體藥物（對有特殊要求的藥物紙質(zhì)處方上已作特殊說明），再次對患者進(jìn)行詳細(xì)的口頭告知，并要求患者對審核藥師履行的告知義務(wù)進(jìn)行簽字確認(rèn)。

2.4 建立辦理退藥前與處方醫(yī)師之間進(jìn)行有效溝通的途徑

處方是指“由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書”[2]。退藥行為在某種意義上可以說是更改了醫(yī)師的藥物治療方案，這種行為通常是在患者與藥師之間進(jìn)行，而醫(yī)師往往不知情，因此對于該藥物治療方案的結(jié)果，醫(yī)師無法掌握。因此建立藥師與醫(yī)師之間的有效溝通途徑，能更好地保障患者合理用藥。

為了達(dá)到上述目的，在患者退藥之前需要處方醫(yī)師填寫患者退藥申請單，申請單內(nèi)容包括：處方科室、處方醫(yī)師、患者信息、所退藥品的相關(guān)信息、申請退藥的原因、申請退藥醫(yī)師簽名及申請日期等。書面填寫退藥的詳細(xì)信息，既能夠有效地保障醫(yī)、藥、患三方的合法權(quán)益，也能從整體上促進(jìn)合理用藥。對醫(yī)師，可以全面掌握患者的依從性和診療結(jié)果，從而及時(shí)地改進(jìn)治療方案；對藥師，能夠客觀、及時(shí)、詳細(xì)地了解退藥原因，從而可以更有針對性尋找減少退藥現(xiàn)象的方法；對患者，能夠提供一個(gè)與診療醫(yī)師交流的機(jī)會(huì)，達(dá)到藥物合理治療的目的。

2.5 加強(qiáng)藥物咨詢

建立門診藥物咨詢：1）設(shè)立門診藥師咨詢臺，即時(shí)為就診患者提供藥物方面的咨詢；2）開通門診調(diào)劑室及臨床藥學(xué)咨詢電話，為院外患者提供藥物方面的信息；3）發(fā)放藥師聯(lián)系卡，為特殊患者提供一對一的藥物咨詢。通過藥物咨詢，可以提高患者對所服藥物的認(rèn)識，解除藥物治療方面的顧慮，在增加患者合理用藥意識的同時(shí)增加了患者用藥依從性。

2.6 進(jìn)行處方點(diǎn)評

成立專門的處方點(diǎn)評小組，由調(diào)劑藥師、臨床藥師和臨床醫(yī)師組成，充分發(fā)揮他們的專業(yè)優(yōu)勢，并將最終的點(diǎn)評結(jié)果通過各種途徑反饋給該處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師，從而使他們對藥物的治療方案達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識。此外，通過處方點(diǎn)評，還可以促進(jìn)醫(yī)師積極學(xué)習(xí)藥物方面的知識和提高責(zé)任心，從而提高處方的合理性，減少不合理處方的比率，減少藥師審核處方不合理而發(fā)生的退藥現(xiàn)象。

2.7 效果

我院采取上述綜合辦法后，退藥率顯著減少，具體見表1。

表1 采取措施前、后1年退藥率比較Tab 1 Comparison of the rate of drug withdrawal 1 year before and after intervention

由表1可見，通過采取上述措施后，退藥率由原來的0.96%降為0.64%，降低了33.33%，退藥金額下降了21.92%，效果顯著。

3 循環(huán)管理

采取上述措施后，雖然退藥現(xiàn)象有了大幅度的減少，但退藥率仍然偏高，并沒達(dá)到理想的結(jié)果。為了進(jìn)一步尋找退藥率仍居高不下的原因，筆者對2013年的下半年具體的退藥品種進(jìn)行了分析。

3.1 抽樣方案

2013年下半年退藥處方約2 000張，每4張抽取1張，即等間距抽取，共抽取退藥處方500張。

3.2 對退藥藥品進(jìn)行類別統(tǒng)計(jì)及分析

根據(jù)《新編藥物學(xué)》及我院門診調(diào)劑室目前退藥處方的具體狀況和確定的處方審核重點(diǎn)，將抽查的藥品品種分類后并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[3]，詳見表2。

3.2.1 診斷用藥。診斷用藥的退藥比例最大，分析原因主要有：①患者身體狀況不適，無法進(jìn)行檢查；②檢查前發(fā)現(xiàn)患者過敏體質(zhì)不適合用藥；③患者主動(dòng)要求取消檢查。

3.2.2 心血管、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌代謝疾病用藥。這類藥物品種繁多，造成退藥的原因主要有重復(fù)開具，具體為：①品名類似，容易混淆，如各種胰島素注射液；②品種相同，規(guī)格不同，如高血壓及冠心病用藥；③品種、規(guī)格相同，有國產(chǎn)藥品及進(jìn)口藥品之分。

3.2.3 抗感染藥物。造成退藥的原因有：①目前大多數(shù)注射用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物需要做皮試，很多處方醫(yī)師沒有單獨(dú)開具皮試藥品，而是一次性開足療程，某些患者皮試結(jié)果陽性，從而要求退藥；②發(fā)生藥物遲發(fā)過敏反應(yīng)，如患者皮試結(jié)果陰性，治療一段時(shí)間后出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，要求退回剩余藥品；③患者病情加重，從門診轉(zhuǎn)為住院，要求退回剩余藥品；④患者家中已有相似藥品，要求退藥；⑤用藥后患者自述對該藥品過敏；⑥其他原因，如價(jià)格等。

表2 2013年6－12月藥品退藥頻次構(gòu)成比Tab 2 The constituent ratio of drug withdrawal frequency during Jun.－Dec.2013

3.2.4 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥和麻醉藥。所退藥品主要為麻醉藥品和精神藥品，雖然這兩類藥品一旦發(fā)出不能退藥，但在實(shí)際操作中以下情況除外：①該藥醫(yī)保已記賬，藥師審核處方不符合規(guī)定，必須退藥；②第二類精神藥品，已扣費(fèi)，但處方超量并未注明原因。

3.2.5 消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品。退藥的主要原因?yàn)榛颊呷∷幒蟀l(fā)現(xiàn)與之前所服藥品不同：①成分相同，劑型、規(guī)格不同，如蘭索拉唑腸溶片（商品名蘭悉多，每片15 mg）與蘭索拉唑腸溶膠囊（商品名達(dá)克普隆，每片30 mg），丙戊酸鈉口服溶液與丙戊酸鈉緩釋片等；②成分、劑型相同，規(guī)格不同，如泮托拉唑鈉腸溶片（商品名開濟(jì)，每片15 mg）與泮托拉唑鈉腸溶片（商品名潘妥洛克，每片40 mg），奧氮平片（商品名歐蘭寧，每片5 mg）與奧氮平片（商品名再普樂，每片10 mg）；③商品名諧音相同，如歐來寧（奧拉西坦膠囊）和歐蘭寧（奧氮平片）等。

3.2.6 抗腫瘤藥。部分藥品毒性及副作用較大（如羥基脲片），服用期間需要密切關(guān)注各項(xiàng)生理指標(biāo)，藥師審核處方并詢問后，發(fā)現(xiàn)患者對此不清楚，后經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后需縮減療程而退藥。

3.2.7 中成藥。退藥原因主要有：①中成藥一般多為復(fù)方成分，且品種繁多，較容易出現(xiàn)重復(fù)用藥；②此類藥品服用療程較長，患者服用一段時(shí)間后，出現(xiàn)了不適反應(yīng)；③與患者先前所服藥品非同一廠家生產(chǎn)；④民族習(xí)慣，有些藥品含有民族禁忌的成分，如膽石利通片中含有豬膽膏、脾氨肽口服凍干粉為新鮮豬脾臟中提取的多肽及核苷酸類物質(zhì)等，伊斯蘭教患者不愿意使用；⑤外地患者委托他人帶藥，結(jié)果開出的藥品與所需的藥品不一致；⑥扣費(fèi)后患者發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量太多，希望退掉部分藥品。

3.2.8 其他藥品。除上述藥品外，其他還包括很多退藥原因：①處方審核扣費(fèi)時(shí)沒法進(jìn)行用藥交待，患者取到藥品后得知對所開具藥品有用藥禁忌等；②處方預(yù)審時(shí)未審核出，但在發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)處方用藥不合理，發(fā)藥藥師要求退藥；③由于藥品劑型、規(guī)格、廠家不同引起的退藥；④價(jià)格因素等。

3.3 解決措施

作為藥品使用單位，醫(yī)、藥、患對保障藥品的質(zhì)量都有直接或間接的關(guān)系，因此根據(jù)上述退藥原因，要減少退藥現(xiàn)象必須從以下環(huán)節(jié)上加以控制：1）處方醫(yī)師是減少退藥現(xiàn)象的關(guān)鍵所在，因此首先要提高處方醫(yī)師合理用藥水平，加強(qiáng)藥品使用知識的培訓(xùn)；2）提高藥師的業(yè)務(wù)水平及加強(qiáng)用藥交待，提前消除可能造成退藥的處方；3）通過各種方式加強(qiáng)患者的用藥教育，如加強(qiáng)用藥咨詢及發(fā)放藥品合理使用方面的宣傳單等，同時(shí)積極與患者進(jìn)行用藥溝通，從而提高患者用藥依從性及合理用藥意識；4）不斷完善藥物使用管理方面的信息化系統(tǒng)，使藥品使用管理流程更趨科學(xué)化、合理化。全國各大醫(yī)院針對上述環(huán)節(jié)都積極采取了多種手段來盡量減少退藥現(xiàn)象[4-5]。

此外，還可以通過其他途徑來減少退藥。藥品本身是一種特殊的商品，其在儲存方面有著特殊的要求。目前，主要存在兩種退藥形式：1）患者取完藥品后離開藥房；2）患者尚未取藥品，僅退費(fèi)。第一種退藥形式中藥品脫離了藥房嚴(yán)格的管理之后，僅從外觀上難以保證其內(nèi)在質(zhì)量，本文前述干預(yù)措施主要是針對這種情況。第二種退藥形式并不是真正意義上的退藥，其對藥品質(zhì)量不存在影響，退藥實(shí)際是退處方?？梢葬槍Υ朔N類型找出減少退藥的可行辦法，如對于需要在醫(yī)院內(nèi)注射的冷藏藥品（包括β-內(nèi)酰胺類），可考慮在醫(yī)院注射室統(tǒng)一為患者儲存，患者可憑處方完成每次的藥物治療，一旦發(fā)生退藥，對藥品質(zhì)量也不會(huì)有影響。歸根結(jié)底，保證了藥品的儲藏條件，就保證了藥品的原有質(zhì)量，也就解決了目前退藥操作所面臨的眾多矛盾。

4 結(jié)語

醫(yī)、藥、患三方缺乏有效溝通渠道是目前退藥現(xiàn)象普遍存在的問題，我院制訂并發(fā)放的門診退藥申請單為醫(yī)、藥、患三方的溝通提供了便利條件。我院在原有退藥管理程序的基礎(chǔ)上通過建立這種溝通渠道，真正做到了詳細(xì)登記、嚴(yán)格審批、謹(jǐn)慎核對的退藥管理，從而大大減少了退藥事件，同時(shí)也遏制了退藥的隨意性。

雖然退藥操作時(shí)僅從外觀無法判定藥品的原有質(zhì)量，即難以保證所退藥品的內(nèi)在質(zhì)量，故目前只有通過盡量減少退藥現(xiàn)象來最大限度地保證藥品原有質(zhì)量。但通過規(guī)范的退藥管理，可以減少藥師的工作量，減少醫(yī)、患糾紛，還可以使藥品資源合理再利用。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].2011-01-30.

[2]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.

[3]張潔瑾，樊偉，張國慶，等.我院門診藥房退藥原因分析與處理方法探討[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2012，30（1）：70.

[4]欒瀟瀟，陳琿，閆鋒，等.應(yīng)用帕累托圖分析門診藥房退藥原因[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9（2）：115.

[5]呂建洪.基層醫(yī)院門診退藥原因分析及對策[J].中國藥房，2011，22（12）：1 140.