Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)院藥師技能培訓(xùn)考核的方案設(shè)計

高 晨，田德薔（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050）

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師的藥學(xué)服務(wù)能力培養(yǎng)與評估越來越受到重視。迷你臨床演練評估（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）作為美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American Board of Internal Medicine，ABIM）發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的測評工具，正越來越廣泛地應(yīng)用于住院醫(yī)師臨床能力的考核[1-3]。Mini-CEX的優(yōu)勢考核辦法簡單易行，考核內(nèi)容全面，兼具教學(xué)與評量的作用[4-6]。因此對于臨床能力日益受到重視的醫(yī)院藥學(xué)培訓(xùn)來說，筆者結(jié)合醫(yī)院藥師技能培訓(xùn)的實際情況，按照Mini-CEX及評分方法，對醫(yī)院藥師培訓(xùn)6個月后的調(diào)劑服務(wù)實踐技能進(jìn)行了考核評價，現(xiàn)介紹如下。

1 Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)院藥師技能培訓(xùn)考核的計劃擬定

1.1 考核時間安排

Mini-CEX作為出科考試的一項內(nèi)容，在藥師被技能培訓(xùn)6個月后進(jìn)行。門診及住院藥房各安排2次，急診藥房安排1次，地點分別在發(fā)藥崗位、出院帶藥崗位。教研室統(tǒng)一安排時間、考核人員，在不影響臨床工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行，考核簡便易行，全面體現(xiàn)藥師藥學(xué)服務(wù)技能水平。

1.2 考核小組建立

考核小組由藥劑科各分支部門的負(fù)責(zé)人組成，藥劑科主任擔(dān)任組長，教學(xué)干事?lián)蚊貢?。考核小組具體負(fù)責(zé)帶教、指導(dǎo)、監(jiān)督、評估、考核及臨床能力訓(xùn)練等工作，同時擔(dān)任考核任務(wù)。

1.3 考核人員培訓(xùn)

定期對考核小組人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使考核人員充分熟悉和掌握Mini-CEX的實施細(xì)則。在出科考試中，調(diào)劑部門由考核小組指定2名考核人員應(yīng)用Mini-CEX進(jìn)行考核。為保證考核標(biāo)準(zhǔn)和評分尺度的一致性，考核人員需要對評分的細(xì)節(jié)進(jìn)行溝通，使考核更具規(guī)范性、科學(xué)性和公正性，以增強(qiáng)Mini-CEX的信度及效度。

2 Mini-CEX測評項目及項目說明

2.1 藥品調(diào)劑過程的面談能力

藥師通過面談，是否能有效獲得所需的正確且足夠的信息，是否能保證藥品發(fā)給了正確的患者，是否能為處方審核提供足夠信息，是否能使患者正確理解處方可能存在的問題以及所需的用藥信息，以及是否能對患者情緒及肢體語言作適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。

2.2 藥學(xué)知識的運(yùn)用能力

是否能按照有效及合理的步驟，依據(jù)患者診斷、處方或醫(yī)囑信息，為患者提供藥學(xué)服務(wù)；是否能全面告知患者正確的用藥相關(guān)注意事項，提供患者合理使用藥品必需的藥學(xué)知識，并運(yùn)用藥學(xué)知識適當(dāng)處理患者的個體差異。

2.3 專業(yè)態(tài)度

溝通過程中是否能尊重患者，是否能設(shè)身處地從患者的角度考慮問題，建立信賴感，滿足患者對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求。

2.4 臨床判斷能力

是否能適當(dāng)?shù)靥幹盟帉W(xué)服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題，結(jié)合患者利弊得失，分析患者潛在用藥風(fēng)險，作出正確的判斷。

2.5 溝通能力

是否能清楚地解釋藥品使用方法及注意事項、詢問用藥信息、解釋用藥原因，進(jìn)行專業(yè)咨詢與用藥教育。

2.6 組織完成效果

是否能按藥學(xué)服務(wù)規(guī)程要求，及時、適當(dāng)、歷練、簡潔地實施、完成相關(guān)操作。

2.7 整體臨床勝任能力

對整個考核過程進(jìn)行判斷、整合、愛心、效果、功能的整體評價。

3 醫(yī)院藥師技能培訓(xùn)Mini-CEX考評流程

考核準(zhǔn)備階段：根據(jù)藥師培訓(xùn)安排提交考核申請→確定主考藥師→確定考核時間→主考藥師備考→通知被培訓(xùn)人員備考→考核資料準(zhǔn)備→考場準(zhǔn)備。

考核階段：主考藥師作考核說明→被培訓(xùn)人員填寫相關(guān)信息并上交主考藥師→被培訓(xùn)人員完成考核（約15～20分鐘）→主考藥師確認(rèn)被培訓(xùn)人員填寫相關(guān)信息→主考藥師確認(rèn)反饋時間并告知被培訓(xùn)人員→被培訓(xùn)人員離場→主考藥師完成記錄→主考藥師審核、確認(rèn)評分。

擇期評價階段：主考藥師給予被培訓(xùn)人員建設(shè)性反饋（約5～10分鐘）→簡要記錄于評語欄上→主考藥師和被培訓(xùn)人員分別勾選對本次評估的滿意度→主考藥師和被培訓(xùn)人員分別簽字。

3.1 考核流程

一次Mini-CEX測評時間為20～30分鐘。需預(yù)先約定時間，然后在門診、急診、住院藥房進(jìn)行測評。首先，由被培訓(xùn)人員填寫Mini-CEX評價量表中被培訓(xùn)人員及主考藥師信息、測評的時間及地點?？己藘?nèi)容的復(fù)雜程度，由被培訓(xùn)人員先行勾選，再由主考藥師確認(rèn)。其次，初步填好表格后交給主考藥師，然后在主考藥師直接觀察下，由被培訓(xùn)人員執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)工作，包括患者接待，處方、醫(yī)囑審核，處方、醫(yī)囑干預(yù)，處方調(diào)配，標(biāo)簽書寫，藥品核對，標(biāo)簽核對，用藥交代，患者疑問解答等一系列例行工作（約15～20分鐘）。完成考核后，主考藥師就被培訓(xùn)人員的表現(xiàn)給予評分和反饋。主考藥師應(yīng)給予被培訓(xùn)人員建設(shè)性反饋，并簡要記錄于評語欄上（約5～10分鐘）。最后主考藥師和被培訓(xùn)人員分別勾選對本次評估的滿意度，并分別簽字。Mini-CEX評價量表見圖1。

3.2 評分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院藥師技能培訓(xùn)Mini-CEX評估采用3等級、9分制評分。1～3分為未符合要求（Unsatisfactory），4～6分為達(dá)到要求（Satisfactory），7～9分為優(yōu)秀（Superior）[7]。

4 Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)院藥師技能培訓(xùn)考核的質(zhì)量控制

4.1 考核內(nèi)容的復(fù)雜程度的甄別

考試過程中對處方及醫(yī)囑的復(fù)雜程度不能控制，雖然處方是隨機(jī)的，仍需要給考核內(nèi)容的復(fù)雜程度加一個權(quán)重?？紤]因素包括患者年齡、處方數(shù)、平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)量、涉及藥品劑型平均數(shù)量、特殊劑型藥品數(shù)量，占整體分?jǐn)?shù)的10%。其中，考核內(nèi)容的復(fù)雜程度評分說明，患者年齡：0～2歲1張得0.1分，2～18歲1張得0.05分，60歲以上得0.05分，總分不超過0.2分；處方數(shù)：≥5張得0.1分，否則不得分；平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)量：≥3種得0.1分，≥4種得0.2分，否則不得分；涉及藥品劑型平均數(shù)量：≥1.5種得0.1分，否則不得分；特殊劑型藥品數(shù)量：1種加0.1分，總分不超過0.3分。

圖1 Mini-CEX評價量表Fig 1 Mini-CEX scale

4.2 考核后的評分和反饋時機(jī)

因為考試內(nèi)容的不可預(yù)測性，所以考試后主考藥師需要對各打分點進(jìn)行協(xié)商，統(tǒng)一意見，填寫Mini-CEX記錄反饋表，所以考核后的評分和反饋需要適當(dāng)延遲。Mini-CEX記錄反饋表見圖2。

圖2 Mini-CEX記錄反饋表Fig 2 Mini-CEX feedback

4.3 設(shè)計詳細(xì)的考點說明

Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)院藥師技能培訓(xùn)考核，需要按照工作環(huán)節(jié)及藥品特點進(jìn)行詳細(xì)的考點說明。

4.3.1 審查處方考點說明。①處方的前記、正文、后記內(nèi)容無缺項，醫(yī)師簽名、簽章規(guī)范，與簽名、簽章的留樣一致，需皮試藥品注明結(jié)果，新生兒、嬰幼兒處方寫明日、月齡。②遵守麻醉藥品、精神藥品及其他特殊藥品管理規(guī)定（診斷、處方限量、醫(yī)師權(quán)限）。③遵守抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物分級管理）。④使用藥品規(guī)范名稱開具處方；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫規(guī)范、清楚，藥品超劑量使用注明原因并再次簽名；用法、用量正確，藥品劑型與給藥途徑正確，超說明書用藥遵守相關(guān)規(guī)定；單張門、急診處方不超過5種藥品。⑤開具處方有臨床診斷，臨床診斷書完整，適應(yīng)證與用藥具有適宜性。⑥無重復(fù)給藥，無配伍禁忌或者不良相互作用，無兒童、妊娠、哺乳、肝或腎功能不良等禁忌藥物。

4.3.2 用藥交代考點說明。①確認(rèn)正確的患者。②確認(rèn)正確的藥品。③確認(rèn)正確的標(biāo)簽。④體現(xiàn)對患者的照顧。⑤通過溝通掌握需要的信息。⑥交代內(nèi)容患者能夠理解。⑦清楚交代用法、用量。⑧提示對患者有影響的注意事項。⑨用藥交代的完整性。

其他還包括調(diào)劑流程考點說明等，同時在考核過程中不斷完善不同劑型藥品考核要點，并按藥品藥理分類完成常用典型或重點藥品的考核要點。

5 討論

可行性是Mini-CEX最大的優(yōu)點，即任何時間、任何地點皆可實施，簡便易行，不影響臨床工作。一次Mini-CEX只需要花費(fèi)不到30分鐘的時間，無需特殊設(shè)備[7]。

Mini-CEX測評項目核心是對臨床能力的評價，并通過直接觀察被培訓(xùn)人員為患者提供藥學(xué)服務(wù)的重點臨床過程；與其他方法比較，能測量更多的臨床能力，對人員臨床能力作出全面的判斷。傳統(tǒng)臨床技能考試缺乏對于醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的關(guān)注，Mini-CEX將人文精神放在了與醫(yī)學(xué)知識技能同樣重要的地位，能全面反映受培訓(xùn)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

Mini-CEX提供了一個方便、有彈性且花費(fèi)少又兼具有信度、效度的測評工具。Mini-CEX應(yīng)用的患者都是未經(jīng)過培訓(xùn)的真實患者，被培訓(xùn)人員完成操作的質(zhì)量可因處方而異，評價內(nèi)容有限，會影響穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報道只要有4次的Mini-CEX，就可以判斷住院醫(yī)師的臨床技能是否合格，適當(dāng)增加次數(shù)可增加其可靠性。而Mini-CEX的操作比較簡單，完全能夠滿足這一要求。影響Mini-CEX有效性的一個重要因素是考核人員評價的一致性和準(zhǔn)確性。雖然個別考核人員的看法存在差異，但隨著增加測評次數(shù)、定期持續(xù)的考核人員培訓(xùn)、細(xì)化統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)等措施的實施，可將考核人員間的差異逐漸稀釋[8-11]。

Mini-CEX考評后良好、及時的反饋對于提高培訓(xùn)質(zhì)量具有重要的作用，兼具教學(xué)與評量的作用。Mini-CEX的一大特色就是實時反饋，能夠做到以考促學(xué)、教學(xué)相長，教學(xué)效果好。而且其體現(xiàn)了良好反饋的4個特點：（1）特定性：有針對性地指出問題，并在具體問題的基礎(chǔ)上引導(dǎo)被培訓(xùn)人員提高處理同類問題的能力，不需要進(jìn)行空泛的評價；（2）及時性：實時反饋使被培訓(xùn)人員收獲最大，且記憶深刻，通過考核人員與被培訓(xùn)人員的互動交流及時糾正被培訓(xùn)人員不正確的概念和思維，有利于培養(yǎng)、樹立科學(xué)的臨床觀念；（3）描述性：對具體的問題采用描述性的反饋，可以避免單純判斷性的、評價性的反饋；（4）綜合性：全面陳述優(yōu)缺點，并進(jìn)行指導(dǎo)性示范，肯定優(yōu)點，鼓勵被培訓(xùn)人員。

反饋資料顯示，受培訓(xùn)人員對這一考核評價方式滿意度較高，普遍認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床技能考試，有利于反映受培訓(xùn)人員的綜合能力；“實時反饋”環(huán)節(jié)使其及時認(rèn)識到自身的知識缺陷，能夠有針對性地加以改進(jìn)，促進(jìn)了綜合能力的培養(yǎng)，強(qiáng)化了臨床實踐積累?？己巳藛T也對Mini-CEX的可行性給與肯定，同時在給與受培訓(xùn)人員評分和回饋時，對考核人員的理論掌握、臨床技能、理論結(jié)合實際的能力有很高要求，帶動了醫(yī)院藥師整體綜合水平的提高。評分體系的變化，促使醫(yī)院藥師普遍注重自身人文執(zhí)業(yè)能力的培養(yǎng)，能夠自覺地加強(qiáng)與患者的交流溝通。通過實踐，醫(yī)院藥師培訓(xùn)考評體系日趨完善，保證了被培訓(xùn)人員階段考試的100%通過率。從長遠(yuǎn)來講有利于培養(yǎng)醫(yī)院藥師的優(yōu)秀后備人才，為醫(yī)院藥學(xué)的長遠(yuǎn)發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)。

6 結(jié)語

長期以來，我國醫(yī)院藥師臨床實踐知識的積累，基本上是以實踐、自學(xué)、進(jìn)修等方式進(jìn)行的，缺乏嚴(yán)格的管理、規(guī)范化的制度和客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。從1999年開始，北京市衛(wèi)生局依據(jù)衛(wèi)生部“關(guān)于實施《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的通知”精神，開始在北京市開展醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)工作。2001年《北京市醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》制定并頒布，2005年依據(jù)該培訓(xùn)細(xì)則制定了《北京地區(qū)醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》和《北京地區(qū)醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊》，逐漸建立起了有明確的培養(yǎng)目標(biāo)，統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)體系。醫(yī)院藥師在整個培訓(xùn)期間要經(jīng)歷輪轉(zhuǎn)考核、階段考核和綜合考核。階段考核實行理論考試和技能考核；綜合考核對醫(yī)院藥師在培訓(xùn)期間的全面情況進(jìn)行綜合評價并進(jìn)行考試。在整個評價體系中缺乏對醫(yī)院藥師臨床能力的評價指標(biāo)，更沒有對臨床實踐能力的直接評價，其結(jié)果是所有的考試都基本以考核藥學(xué)理論為主；技能考核亦是如此，不能把藥學(xué)理論與臨床實踐結(jié)合起來，針對患者進(jìn)行個體化的藥學(xué)服務(wù)，更不能把考核所執(zhí)行的評價標(biāo)準(zhǔn)在實踐中加以應(yīng)用。造成了藥學(xué)臨床實踐和醫(yī)院藥學(xué)考核體系的脫節(jié)，同時也使得醫(yī)院藥師臨床觀念淡漠，把藥學(xué)服務(wù)置于臨床工作之外，使其成為以配送為主的工作。

在醫(yī)院藥學(xué)的考核中應(yīng)用Mini-CEX方法，可以對臨床能力的4個層次都進(jìn)行評價，從低到高都得到較好體現(xiàn)，包括知道是什么（Knows）、知道如何做（Knows how）、展示如何做（Shows how）和實際能夠做（Does）；被培訓(xùn)人員也可從中漸次提高其臨床能力，不是只停留在低層次上，而是能融會貫通地運(yùn)用藥學(xué)知識。對被培訓(xùn)人員的臨床實踐工作能力進(jìn)行評價，可以把原本割裂開來的實踐和考試內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一，對被培訓(xùn)人員臨床實踐的真實能力進(jìn)行評價。通過臨床實踐的直接考核能使被培訓(xùn)人員獲取最大的收益，了解自己臨床工作能力的真實狀態(tài)，彌補(bǔ)不足；并能直接指導(dǎo)被培訓(xùn)人員的臨床實踐工作，促使被培訓(xùn)人員努力學(xué)習(xí)理論知識，并將其與臨床實踐相結(jié)合，同時保證在一、二階段的考核中展現(xiàn)良好的臨床工作技能和臨床工作意識。

醫(yī)院臨床能力評估是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要一環(huán)，直接影響到醫(yī)院藥師培訓(xùn)的結(jié)局和醫(yī)院藥師培訓(xùn)的發(fā)展方向。既往輪轉(zhuǎn)手冊加科室考評的評價方法過于簡單，已經(jīng)不能適應(yīng)新醫(yī)改形勢下對醫(yī)院藥師臨床能力培養(yǎng)的要求。多元化臨床能力評估方法的應(yīng)用，已經(jīng)初步顯示出其知識與技能并重、考核與培訓(xùn)互促、強(qiáng)化臨床觀念培養(yǎng)、注重理論應(yīng)用于實踐、強(qiáng)調(diào)知識的靈活運(yùn)用的優(yōu)勢。

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