自制塑料薄膜在延期關(guān)腹術(shù)中的臨床應(yīng)用

徐金明，黎 可，陳 軒

（重慶市涪陵中心醫(yī)院普外科，重慶涪陵408000）

隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)的突飛猛進(jìn)及交通日益發(fā)達(dá)，隨之而來(lái)的創(chuàng)傷也成為當(dāng)今人類死亡的主要原因之一，尤其是在青壯年人群中，牢牢占據(jù)死亡原因的首位。嚴(yán)重創(chuàng)傷往往是復(fù)合傷，病情嚴(yán)重，既往的一次性確定性手術(shù)常常出現(xiàn)手術(shù)成功，患者卻死亡的現(xiàn)象。外科醫(yī)生們通過(guò)實(shí)踐而提出了損傷控制性手術(shù)（damage control operation，DCO）的理念，并成功將其應(yīng)用于臨床，挽救了無(wú)數(shù)危重患者的生命。在腹部外科中，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷常常引起腹內(nèi)臟器高度水腫，腹內(nèi)壓升高，損害腸蠕動(dòng)功能[1]，導(dǎo)致腸黏膜通透性增加[2]，腸道菌群移位，加重腹腔感染，造成惡性循環(huán)。腹腔開放手術(shù)后，針對(duì)腹內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重的患者，若強(qiáng)行關(guān)腹往往引起腹內(nèi)壓再度升高，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，甚至危及患者生命[3]。2005年以來(lái)，本科在因腹腔嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等原因?qū)е玛P(guān)腹困難的患者身上使用自制塑料薄膜暫時(shí)封閉腹腔，待患者腹內(nèi)臟器水腫消退后再行二期手術(shù)關(guān)閉腹腔，取得良好效果，無(wú)1例患者因腹內(nèi)高壓所致多臟器衰竭死亡，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共7例，其中男6例，女1例，年齡18～45歲，平均36歲。車禍致腹主動(dòng)脈破裂1例、腹內(nèi)臟器多發(fā)損傷2例，高處墜落傷致腹內(nèi)臟器多發(fā)損傷3例，外傷致小腸破裂、腹腔多發(fā)膿腫1例。入院時(shí)6例有腹膜炎體征，4例發(fā)生休克，3例存在代謝性酸中毒。損傷部位為腹主動(dòng)脈分叉處撕裂1例，十二指腸破裂合并脾破裂2例，小腸破裂合并脾破裂1例，小腸多發(fā)破裂2例，小腸破裂、多發(fā)膿腫患者系因外傷后5d在外院行闌尾手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔有腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)入本科。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ期處理 小腸破裂者行腸管修補(bǔ)或腸切除腸吻合術(shù)，充分清洗腹盆腔，留置引流管充分引流；腹主動(dòng)脈撕裂者行手術(shù)修補(bǔ)裂傷處；十二指腸破裂者行手術(shù)修補(bǔ)破損處，破損較嚴(yán)重的1例行胃空腸吻合及空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，2例患者皆留置十二指腸減壓管及空腸營(yíng)養(yǎng)管；合并脾破裂者行脾切除術(shù)。將三升靜脈輸液袋的塑料薄膜根據(jù)外露腸管體積大小適當(dāng)裁剪后，完全覆蓋外露腸管，用7號(hào)線將其邊緣與腹壁切口兩側(cè)腹膜間斷縫合固定，其上分別以碘伏紗布、干紗墊保護(hù)，見圖1。

1.2.2 Ⅱ期關(guān)腹術(shù) 首次手術(shù)后7～10d，經(jīng)積極液體復(fù)蘇、腸管水腫消退后進(jìn)行。分離腸管與腹壁粘連，蘸凈腹腔，修剪腹壁并嚴(yán)格止血，將腸管還納腹腔。用粗單股不吸收縫線間斷、全層縫合腹壁；肥胖者分2層縫合：腹膜、肌肉和腱膜縫合1層，細(xì)單股線皮下、皮膚縫合1層。

圖1 塑料薄膜保護(hù)腸管

2 結(jié) 果

7例患者皆存活。經(jīng)過(guò)7～10d的積極抗感染補(bǔ)液對(duì)癥治療，二期手術(shù)順利關(guān)閉腹壁切口者6例。其中3例患者有切口脂肪液化，經(jīng)換藥后治愈。1例患者二期手術(shù)將腸管納入腹腔，關(guān)閉腹腔后腹腔壓力較高，術(shù)后3h在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）出現(xiàn)雙下肢大理石樣花紋，間斷撤除切口中央張力最高數(shù)針縫線后腹內(nèi)壓降低、大理石樣花紋消失。術(shù)后4周切口疤痕愈合。

3 討 論

復(fù)合傷患者入院時(shí)往往存在低體溫、凝血障礙和酸中毒的死亡三聯(lián)征，對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[4]。對(duì)待這些患者，要求廣大外科醫(yī)生要具有全局觀，要“有所為，有所不為”，要以保存患者的生命為首要任務(wù)，而不是片面追求手術(shù)的完美。DCO正是基于此而提出的，其目的是：救命、保全肢體、控制污染、避免生理潛能進(jìn)行性消耗、為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)[5]。具體地說(shuō)，就是在創(chuàng)傷發(fā)生后為避免再損傷和傷勢(shì)惡化，利用現(xiàn)有條件、設(shè)備，采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷小的手術(shù)控制傷情繼續(xù)發(fā)展，繼而通過(guò)糾正低溫、凝血障礙、酸中毒、呼吸支持和營(yíng)養(yǎng)支持等治療手段，使患者的機(jī)體盡量恢復(fù)正常生理狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)后再接受進(jìn)一步實(shí)施確定性手術(shù)。

在本組患者中，由于腹腔內(nèi)的嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷，腹內(nèi)器官、組織高度水腫，大部患者根本無(wú)法關(guān)腹。部分患者即使能夠勉強(qiáng)關(guān)腹，術(shù)后由于腹內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致膈肌上抬、靜脈系統(tǒng)的回流障礙，嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)功能，從而最終導(dǎo)致患者心、腦、肺、腎等多臟器功能衰竭，危及患者生命[6]。既往人們對(duì)腹腔間室綜合征認(rèn)識(shí)不足，此種情況下仍耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)行關(guān)腹，其結(jié)果往往是手術(shù)成功，但患者多在術(shù)后1周內(nèi)因腹腔間室綜合征的各種并發(fā)癥而死亡。筆者參考文獻(xiàn)[7-8]，采用三升靜脈輸液袋剪開后自制成塑料薄膜暫時(shí)封閉腹腔，既減少患者熱量和水分的喪失，又減少腸管和紗布、油紗直接接觸所誘發(fā)的腸粘連、腸瘺等繼發(fā)損傷的發(fā)生，最重要的是避免因腹壓增加而導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)紊亂。再通過(guò)積極的補(bǔ)充水電解質(zhì)、血漿、抗感染對(duì)癥治療7～10d，患者腹內(nèi)器官、組織的水腫大部消退，再次手術(shù)關(guān)腹則比較輕松。完全符合損傷控制性手術(shù)的原則。

經(jīng)治上述病例后，筆者總結(jié)幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)供參考：（1）術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估病情。腹脹明顯者要重點(diǎn)向家屬說(shuō)明可能施行的二期關(guān)腹術(shù)的重要性，爭(zhēng)取獲得其理解和支持，減少醫(yī)患糾紛可能。（2）首次手術(shù)術(shù)中盡量將腸管納入腹中，如此才能減少對(duì)腸系膜血管的牽拉、壓迫，避免因靜脈回流不暢所致腸管水腫消退緩慢。（3）液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇治療貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。嚴(yán)重?fù)p傷患者常有大失血，同時(shí)存在代謝性酸中毒、低溫和凝血障礙等。由此，體液復(fù)蘇往往能夠決定患者是否能夠存活。對(duì)于此類患者，不能單純按既往的“先晶后膠”來(lái)進(jìn)行復(fù)蘇。只要患者電解質(zhì)無(wú)明顯紊亂，最好以血漿為主要的復(fù)蘇液體來(lái)恢復(fù)血容量。大量補(bǔ)充晶體液會(huì)加重腹內(nèi)器官、組織的水腫，增加腹內(nèi)壓；反之大量補(bǔ)充膠體可以減輕器官、組織的水腫，對(duì)二期手術(shù)能否順利關(guān)腹起著關(guān)鍵作用。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道在重癥急性胰腺炎早期限制性液體復(fù)蘇可以明顯降低腹腔高壓綜合征的發(fā)生率[9]。此外補(bǔ)充新鮮血漿、冷沉淀、血小板等可以補(bǔ)充部分凝血因子，糾正凝血功能障礙。在液體復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)注意：血壓不要過(guò)高，尤其是收縮壓最好不超過(guò)100mm Hg。如果血壓過(guò)高，加之患者凝血障礙，往往會(huì)加重滲血，嚴(yán)重者會(huì)引起再次出血，引起病情惡化。若無(wú)特殊禁忌，最好能把復(fù)蘇用液體適當(dāng)加熱至37～38℃，可以改善低體溫，進(jìn)一步改善凝血功能。而手術(shù)結(jié)束前用溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔，在ICU時(shí)提高環(huán)境溫度，使用電熱毯、熱水袋等進(jìn)行加熱都是改善患者低體溫的有力措施。適當(dāng)?shù)亟o予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉，糾正酸中毒，可以進(jìn)一步糾正凝血功能障礙，減少出血。（4）二期手術(shù)，要明確此次手術(shù)目的是將腸管納入腹腔，同時(shí)爭(zhēng)取關(guān)閉腹腔。若不能順利關(guān)閉不要勉強(qiáng)，但仍要將腹壁拉近縮小腹壁裂隙（圖2）。待裂隙間肉芽生長(zhǎng)后切口可瘢痕愈合，必要時(shí)可以肉芽表面植皮后愈合。

圖2 二期手術(shù)關(guān)腹

綜上所述，三升靜脈輸液袋在縣級(jí)以上醫(yī)院都比較容易獲得，它有相當(dāng)?shù)暮穸群晚g性，可耐受一定強(qiáng)度的張力變化，組織反應(yīng)性小不會(huì)和腸管產(chǎn)生粘連，可以根據(jù)實(shí)際情況裁剪成各種形狀，各項(xiàng)指標(biāo)滿足暫時(shí)封閉腹腔的需要。使用此種塑料薄膜關(guān)腹既能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，又物美價(jià)廉，符合損傷控制性手術(shù)的理念，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

[1] 樓征，黎介壽，任建安，等.腹腔感染及腹腔高壓影響腸蠕動(dòng)功能的實(shí)驗(yàn)研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2007，14（6）：326-329.

[2] 趙允召，龔冠文，李寧，等.腹腔間隙綜合征小腸黏膜顯微和超微結(jié)構(gòu)改變的觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24（5）：456-459.

[3] 趙允召.腹部創(chuàng)傷合并腹腔高壓的診斷和治療[J].腹部外科，2009，22（3）：187-188.

[4] 田浩，郭雄波，吳良平，等.損傷控制外科新理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（2）：331-334.

[5] 孔偉，王藝，王慶寶.損傷控制性手術(shù)的研究進(jìn)展[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（10）：856-860.

[6] 宋曉華.腹壁切口疝術(shù)后腹腔高壓的預(yù)警及處理策略[J].外科理論與實(shí)踐，2010，15（6）：593-596.

[7] 皮執(zhí)民.消化外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：113-114.

[8] 朱維銘.腹腔高壓病人腹腔開放的術(shù)式選擇及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（1）：47-50.

[9] 楊文君，陸昌友，黃君.早期液體復(fù)蘇對(duì)重癥胰腺炎腹腔高壓綜合征的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：1998-1999.