抗焦慮治療對(duì)急性冠脈綜合征伴焦慮患者焦慮程度和高敏肌鈣蛋白T的影響＊

冉瑞明，張 寧，康忠明，史光東，鄧大河

（重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院內(nèi)科，重慶萬州404140）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死，其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后是軀體和精神心理等多種因素綜合作用的結(jié)果。近年來很多研究[1-2]報(bào)道焦慮抑郁等心理障礙作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素與ACS患者心臟事件的發(fā)生有關(guān)，劉梅顏等[3]報(bào)道ACS患者焦慮癥和抑郁癥患病率分別為78.9%和65.6%。心理干預(yù)可改善ACS伴焦慮患者癥狀及焦慮狀態(tài)[4]，但藥物抗焦慮治療對(duì)ACS伴焦慮患者的心肌損傷報(bào)道甚少。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是心肌損傷的敏感性和特異性指標(biāo)，本研究通過觀察藥物聯(lián)合心理抗焦慮治療對(duì)ACS伴焦慮患者血清高敏cTnT（hs-cTnT）的影響，初步探討焦慮程度與ACS患者心肌損傷之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月至2013年5月在本科住院的ACS伴焦慮障礙患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦、肝、腎等重要臟器疾??；（2）合并心肌炎、心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病及肺源性心臟病等；（3）患有精神性疾病者；（4）妊娠及哺乳期婦女。將入選患者分為對(duì)照組（A組）、心理干預(yù)組（B組）及心理聯(lián)合西酞普蘭治療組（C組），每組各30例。A組男17例，女13例，年齡51～80歲，平均（60.7±6.1）歲；B組男14例，女16例，年齡54～83歲，平均（63.2±5.9）歲；C組男15例，女15例，年齡52～81歲，平均（64.1±5.4）歲。3組患者在年齡、性別、焦慮障礙程度、并發(fā)癥及病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組給予常規(guī)治療：吸氧、臥床休息、降脂藥、低分子肝素、阿司匹林及氯吡格雷雙抗及硝酸酯類藥物等。B組在A組基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)，包括對(duì)ACS相關(guān)知識(shí)的介紹，緩解焦慮恐懼認(rèn)識(shí)；心理支持與解釋；不良情緒的松弛措施；心理疏導(dǎo)及糾正錯(cuò)誤認(rèn)知等，心理干預(yù)每周2次由本院?？菩睦碜稍儙熗瓿?。C組在B組基礎(chǔ)上加用西酞普蘭20mg，1次／d。3組均在治療前、治療后1、2周由同一個(gè)專業(yè)量表評(píng)定醫(yī)師完成漢密爾頓焦慮量表評(píng)分；漢密爾頓焦慮量表（14個(gè)項(xiàng)目，0～4分的5級(jí)評(píng)分法）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：低于7分，正常；7～14分，可能有焦慮癥；14～21分，肯定有焦慮癥；21～29分，很明顯的焦慮癥；高于29分，嚴(yán)重焦慮癥。評(píng)分值在14分以上者入選。并于治療前、治療后1、2周采集患者空腹靜脈血定量檢測(cè)hs-cT-nT水平，hs-cTnT檢測(cè)采用羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（試劑盒購(gòu)自羅氏公司），由本院檢驗(yàn)科完成，hs-cTnT≥0.014ng／mL為診斷心肌損傷的臨界值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較用Dunnett′s T3法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療1周后3組焦慮量表評(píng)分和hs-cTnT水平比較，3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2周后，B、C組與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 3組治療前后漢密爾頓焦慮評(píng)分的比較（±s，分）

表1 3組治療前后漢密爾頓焦慮評(píng)分的比較（±s，分）

組別 治療前 治療1周 治療2周A 組 19.92±3.19 19.89±3.01 19.26±2.67b B組 20.02±2.65 19.64±2.56 17.55±2.64b C 組 19.68±3.58 19.47±3.00 16.82±2.03b

表2 3組治療前后血清hs-cTnT的比較（±s，ng／mL）

表2 3組治療前后血清hs-cTnT的比較（±s，ng／mL）

組別 治療前 治療1周 治療2周A 組 0.299±0.020 0.241±0.011 0.150±0.016b B組 0.298±0.015 0.239±0.019 0.077±0.015b C組 0.298±0.020 0.240±0.015 0.045±0.012b

3 討 論

ACS患者常伴有復(fù)雜的心理情緒，多表現(xiàn)為焦慮抑郁障礙，其癥狀主要有焦慮緊張、恐懼、擔(dān)憂、坐立不安等心理性癥狀和胸悶、胸痛、心悸、瀕死感、失眠、食欲減退等軀體性表現(xiàn)[6]。焦慮障礙帶來的一系列不良情緒狀態(tài)與心血管病的發(fā)生、發(fā)展、療效及預(yù)后密切相關(guān)，其具體機(jī)制尚不明確，研究報(bào)道[7-8]可能與以下幾種因素有關(guān)：（1）焦慮抑郁患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)，血中皮質(zhì)醇升高，脂代謝紊亂，破壞血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能。（2）交感腎上腺功能亢進(jìn)，血中兒茶酚胺增高，促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，加重ACS癥狀，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，嚴(yán)重至心源性猝死。（3）迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮性增加，易誘發(fā)心律失常。（4）使血小板功能及活化異常，易發(fā)生血栓栓塞。血清cTnT水平與ACS病情嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)分層及預(yù)后相關(guān)，已是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)心肌損傷的敏感性和特異性指標(biāo)，能夠檢測(cè)出常規(guī)心電圖未能發(fā)現(xiàn)的微小心肌損傷，羅氏公司化學(xué)發(fā)光法極大地提高了cTnT的檢測(cè)靈敏度和特異度，對(duì)于低濃度的cTnT也能進(jìn)行精確的檢測(cè)，有利于更早期發(fā)現(xiàn)ACS患者和診斷AMI，故本研究選擇hs-cTnT作為療效判斷指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療1周后3組焦慮量表評(píng)分和hs-cTnT濃度分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在治療2周后，焦慮程度和hs-cTnT濃度B、C組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且B與C兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。1周時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)榭菇箲]藥物需要1～3周的潛伏期，治療過程中尚未達(dá)到藥物起效時(shí)間，故抗焦慮藥物治療需長(zhǎng)期依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，早期心理干預(yù)可有效減輕ACS伴焦慮患者的焦慮情緒及心肌損害程度，這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果是一致的[9-10]。心理治療可鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)焦慮、抑郁情緒及抑制不良情緒使交感神經(jīng)過度興奮帶來的不良軀體反應(yīng)，對(duì)呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)都具有良性調(diào)控作用，故心理干預(yù)治療應(yīng)早期積極開展。

西酞普蘭為抗抑郁藥，是一種二環(huán)氫化酞類衍生物。它是一種高選擇性的5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，抗焦慮抑郁的作用機(jī)制可能與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)5-HT的再攝取，從而增強(qiáng)中樞5-HT能神經(jīng)的功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，心理干預(yù)聯(lián)合抗焦慮藥物較單獨(dú)心理干預(yù)顯著減輕ACS伴焦慮障礙患者的心肌壞死程度，從而改善臨床療效。二者聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，能夠更好地緩解患者的緊張焦慮情緒，降低交感神經(jīng)興奮性，兒茶酚胺釋放量減少，降低心率，減少心肌耗氧量，從而緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，減少甚至緩解冠脈綜合征癥狀發(fā)作，對(duì)于此類患者ACS基礎(chǔ)治療加上心理聯(lián)合抗焦慮藥物的綜合治療方案是值得推薦的、有效的治療措施[11]。

綜上所述，在臨床工作中不僅要重視ACS患者軀體疾病的診治，還要充分認(rèn)識(shí)到患者的焦慮抑郁等精神心理障礙，對(duì)此類患者應(yīng)及早給予心理聯(lián)合藥物治療的綜合干預(yù)措施，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高臨床療效。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，能否使此類患者長(zhǎng)期獲益尚需大樣本、多層次的進(jìn)一步深入觀察。

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