負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于下肢蛇咬傷切開減壓術(shù)后的臨床療效分析

曾 杰，陳寧波，胡衛(wèi)?。ㄋ拇ㄊ♂t(yī)學(xué)科學(xué)院／四川省人民醫(yī)院急救中心外科，成都610072）

毒蛇咬傷是西南農(nóng)村地區(qū)常見急癥之一，致傷毒蛇以亞蝮蛇科的竹葉青、五步蛇多見[1]。因行走過程中被受驚的蛇襲擊，受傷部位多為足部。近幾年多次大型自然災(zāi)害之后，四川地區(qū)蛇咬傷患者有增多趨勢[2]。本地區(qū)絕大多數(shù)毒蛇咬傷后發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多，其中骨筋膜室綜合征（OCS）就是其中重要的并發(fā)癥之一。OCS一旦發(fā)生，如不及時治療，后果十分嚴(yán)重，會造成肌肉、神經(jīng)的缺血改變，輕者導(dǎo)致肌肉攣縮、神經(jīng)功能損害，重者導(dǎo)致神經(jīng)干及肌肉壞死，發(fā)生毒血癥及腎功能衰竭，危及生命。及時充分切開減壓是挽救傷肢最有效的治療措施[3]。切開減壓術(shù)后采用傳統(tǒng)的紗條引流技術(shù)，其有治療周期長、患者頻繁體驗疼痛及醫(yī)護(hù)人員工作量大的缺點[4]。本科近年來使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）處理四肢蛇咬傷切開引流術(shù)后創(chuàng)面，該技術(shù)在加快患肢腫脹消退速度、縮短治療周期方面的特點值得關(guān)注。本研究回顧性分析了近5年來本科收治的下肢蛇咬傷患者臨床資料，以評估VSD應(yīng)用于下肢蛇咬傷切開減壓術(shù)后的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2008～2013年就診的下肢蛇咬傷患者116例。將患者分為VSD組40例；紗條引流組（對照組）76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診時間為單側(cè)下肢蛇咬傷后12h以內(nèi)；（2）Downey分級[5]3級（牙痕周圍40cm 以上紅腫，有輕度全身中毒的表現(xiàn)）；（3）臨床表現(xiàn)為肢體明顯腫脹與疼痛，呈進(jìn)行性加重，肢體表面有張力性水泡形成，肢體被動牽拉試驗陽性，肢體遠(yuǎn)端感覺異常。（4）于足背及小腿兩側(cè)行切開減壓術(shù)（小腿外側(cè)切口在腓骨干前方2cm處，減壓脛前室、外側(cè)間室；內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣后方2cm處，減壓深、淺后間室。切口長度15～20cm。足背切口于足背動脈搏動處外側(cè)1cm處，切口長度7～10cm）。兩組患者年齡、就診時間、性別比例及致傷蛇種類比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 軟卷尺每日測量患者雙下肢內(nèi)踝上15cm處周長判斷傷肢腫脹情況，并記錄患側(cè)與健側(cè)周長差。切開減壓術(shù)后，對照組使用鹽水紗條填塞引流，每日均更換紗條；VSD組按切開創(chuàng)面大小修剪聚乙烯醇縮甲醛泡沫，與周圍正常皮膚縫合固定，聚胺甲酸乙酯薄膜密閉，術(shù)后維持40Kpa[6]負(fù)壓吸引。兩組患者入院時常規(guī)使用抗腹蛇毒血清、破傷風(fēng)抗毒素，并給予抗感染、脫水、消腫及活血化淤等治療。于切開減壓前、術(shù)后第1、2、3、4、5天抽取外周靜脈血3mL均以3 500r／min離心5min。取血清，用Olympus全自動生化分析儀測CK及Mb值。正常參考范圍：Mb＜140.1μg／L；CK 26～174U／L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，檢驗F值后進(jìn)行均值間比較，采用t（t′）檢驗。二期縫合時間采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者肢體周徑差值分別與血清CK、Mb值（圖1）呈顯著正相關(guān)（rCK＝0.913，rMb＝0.848，均P＜0.05）。兩組患者就診時及切開減壓后第1天血清CK及Mb值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且行切開減壓術(shù)后第1天CK及Mb值達(dá)到峰值、隨后逐日下降（圖2）。術(shù)后2～5d逐日比較，VSD組患者CK及Mb值均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組二期縫合時間平均秩次差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），VSD組行二期縫合所需時間相對更短，見表2～4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組各時間段血清CK值比較（±s，U／L）

表2 兩組各時間段血清CK值比較（±s，U／L）

a：P＞0.05，b：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 入院時91.74 VSD 組 40 937.63±540.23a1 680.08±861.52a983.05±528.59b 529.30±266.43b 323.93±157.99b 196.10±71.84 1d 2d 3d 4d 5d對照組 76 823.52±492.88 1 519.37±804.13 1 326.92±720.19 1 022.64±574.32 749.83±417.54 529.47±2 b

表3 兩組各時間段血清Mb值比較（±s，μg／L）

表3 兩組各時間段血清Mb值比較（±s，μg／L）

a：P＞0.05，b：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 入院時1d 2d 3d 4d 5d對照組 76 517.01±256.45 620.25±307.70 497.80±245.81 348.46±172.07 243.93±120.44 159.71±80.61 VSD 組 40 631.91±453.25a757.53±533.90a386.34±272.29b 150.99±98.15b 52.93±34.52b 23.23±13.61b

表4 兩組二期縫合時間平均秩次比較

圖1 患者肢體周徑差值與血清CK、Mb值的散點圖

圖2 兩組各時間段血清CK、Mb值比較

3 討 論

CK參與機(jī)體內(nèi)ATP代謝，廣泛分布于骨骼肌和心肌細(xì)胞。正常情況下血清中有一定量的酶釋放，約為24～170u／L。機(jī)械性和缺血性損傷可引起細(xì)胞內(nèi)酶大量釋放入血液中，使血清CK增高，。Kopp等[7]發(fā)現(xiàn)，肌肉損傷程度與血清CK水平有關(guān)。Strecker等[8]對107例非選擇性創(chuàng)傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，肢體軟組織腫脹程度與血清CK水平呈顯著正相關(guān)。血清Mb是一種低分子亞鐵血紅素蛋白，與氧分子可逆性結(jié)合，在組織局部輸送氧氣，健康人血中 Mb含量極低，當(dāng)骨骼肌受損傷時，早期影響肌細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞膜的通透性增高，Mb漏出從而使血中的水平升高，是肌肉損傷的早期特征性診斷指標(biāo)。本組研究也證實，血清CK及Mb水平與蛇咬傷后肢體腫脹程度密切相關(guān)（rCK＝0.913，rMb＝0.848，均P＜0.05），這些酶學(xué)指標(biāo)的變化能客觀反映損傷肢體軟組織腫脹的嚴(yán)重程度。本研究還發(fā)現(xiàn)，下肢蛇咬傷致OCS發(fā)生時血清CK及Mb值進(jìn)行性升高，至切開減壓術(shù)后第一個24h達(dá)到峰值（圖2），考慮與肌肉軟組織的進(jìn)一步腫脹及切開減壓手術(shù)損傷有關(guān)。

VSD由德國Fleischnumn博士在1992年最先提出，近年來國內(nèi)將其應(yīng)用于治療普通外科和骨科患者各種創(chuàng)傷、難治性慢性創(chuàng)面，是目前最先進(jìn)的引流技術(shù)之一，使創(chuàng)面治療發(fā)生了革命性變化。目前，該引流材料由醫(yī)用聚乙烯醇泡沫制成，是一種臨時皮膚替代物，微孔直徑0.1～0.2mm，該物質(zhì)無免疫活性，耐腐蝕，有良好的吸附性和透水性，對機(jī)體無任何不良反應(yīng)，可與創(chuàng)面充分接觸且不受體位限制。與傳統(tǒng)的各種引流方式相比較，VSD具備一些明顯的優(yōu)越之處：（1）VSD是一種高效引流。高效體現(xiàn)在引流的大面積、高負(fù)壓下引流的徹底性上，即被引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和脫落壞死組織能被及時、徹底地引出創(chuàng)面，造就一個包括引流通道在內(nèi)的“零積聚”被引流區(qū)[9]，同時防止了已壞死組織釋放有害物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，減輕患者全身和局部中毒癥狀；（2）醫(yī)用聚乙烯醇縮甲醛泡沫材料的包裹保證了引流管在相對長時間內(nèi)的通暢，也由此保證了引流效果；（3）負(fù)壓本身能加速病變組織消腫，改善局部微循環(huán)，而高達(dá)40Kpa的負(fù)壓強(qiáng)烈刺激組織增生，形成一個血液循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面，為二期手術(shù)創(chuàng)造有利條件[10]；（4）聚胺甲酸乙酯薄膜可阻止外部細(xì)菌的入侵，持續(xù)負(fù)壓吸引可去除細(xì)菌生存的培養(yǎng)基，避免交叉感染。同時也利于對傷口或刨面的觀察；（5）患者免除頻繁換藥之苦，醫(yī)務(wù)人員免除頻繁換藥之勞。

對于毒蛇咬傷患者，VSD還可減少蛇咬傷毒素吸收，改善患者局部臨床癥狀，防治因肢體腫脹而發(fā)生骨筋膜室綜合征；同時VSD材料連接負(fù)壓吸引后也可增加傷口處負(fù)壓，有利于降低局部組織靜水壓，減少淋巴液回流及毒素吸收和擴(kuò)散，促進(jìn)毒素排出[11]，減輕組織繼續(xù)損害，改善全身中毒癥狀。與傳統(tǒng)紗條引流技術(shù)相比，VSD能有效加快軟組織腫脹消退的進(jìn)程。本組研究證實，患肢腫脹程度達(dá)到峰值后的2～5d，VSD組患者血清CK及Mb值均顯著低于對照組（均P＜0.05），說明其患肢腫脹程度較對照組為輕。肢體腫脹程度的快速緩解以及更優(yōu)越的創(chuàng)面局部條件，使患者行二期縫合的時間窗大為提前，有效縮短了治療周期。本組研究中，VSD組行二期縫合所需時間中位數(shù)為6d，而對照組中位數(shù)為9d；前者行二期縫合所需時間平均秩次明顯短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，對下肢蛇咬傷患者切開減壓術(shù)后應(yīng)用VSD，可更快地緩解患肢的腫脹情況，并為二期縫合提供更靠前的時間窗，有效縮短治療周期。但其費(fèi)用較高，成為在基層醫(yī)院推廣的瓶頸。

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