異體肌腱解剖重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷

劉江鋒

（河北省邢臺市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 054001）

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)外傷中較常見的損傷，其中又以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)病率最高，約占46.2%[1]，隨著人們戶外活動的增加，發(fā)病率也隨之增加，急性損傷后如果治療不當，或被漏診，就會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1-3]。臨床上治療陳舊性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的方法文獻報道較多。本院使用異體肌腱解剖重建、可吸收擠壓螺釘固定的治療方法，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年3月至2012年2月，本院收治32例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷患者，男22例，女10例；年齡21～48歲，平均38歲。美國醫(yī)學會運動醫(yī)學專業(yè)委員會在《運動損傷命名法標準》中按損傷程度對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶進行了Ⅰ°～Ⅲ°分類，并根據(jù)應(yīng)力試驗中的不穩(wěn)定程度將Ⅲ°損傷進一步分級，1＋不穩(wěn)定為關(guān)節(jié)面分離小于5mm，2＋不穩(wěn)定為關(guān)節(jié)面分離5～10mm，3＋不穩(wěn)定為關(guān)節(jié)面分離大于10 mm[4]。納入標準：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性Ⅲ°損傷。排除標準：合并存在其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，患有骨關(guān)節(jié)炎，局部感染，及不能耐受手術(shù)者。本組收治的32例患者均符合納入標準。致傷原因：高處墜落傷10例，自己扭傷10例，重物砸傷4例，交通事故傷8例。左膝17例，右膝15例?；颊咴谌朐簳r均有行走時膝部酸痛、無力的癥狀，負重時癥狀加重，上下樓困難。12例患者有輕度膝關(guān)節(jié)腫脹，4例出現(xiàn)輕度伸直活動受限，所有患者外翻試驗在膝關(guān)節(jié)伸直0°及屈膝30°位均呈陽性。伸直外翻應(yīng)力位X線片示：雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差3～5mm（Ⅲ°1＋）4例，5～10mm（Ⅲ°2＋）26例，大于10mm（Ⅲ°3＋）2例。MRI顯示內(nèi)側(cè)副韌帶出現(xiàn)高信號和連續(xù)性中斷，損傷部位：股骨內(nèi)髁起點處撕脫21例，中部裂傷8例，脛骨止點撕裂傷3例。受傷至入院時間為3～12個月，平均5.4個月。其中25例為誤診和（或）漏診；4例行石膏托固定3周，消腫治療后去石膏鍛煉，疼痛緩解，但膝關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)，無力。術(shù)前采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分法[3]，20～30分6例，31～40分10例，41～50分9例，51～60分7例，平均（42.5±5.3）分。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患肢驅(qū)血后使用氣囊止血帶，止血帶壓力0.06MPa，按照先關(guān)節(jié)內(nèi)后關(guān)節(jié)外的處理原則，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，排除關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。再次在麻醉狀態(tài)下進行0°及屈膝30°外翻試驗，判斷損傷程度，取膝內(nèi)側(cè)縱行皮膚切口自股骨內(nèi)上髁至脛骨平臺以遠6.0cm，依次切開直至暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，探查可見內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后部分瘢痕修復，張力較弱，仔細辨認內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及后斜韌帶在股骨的起點，兩者并非同一起點，后者更靠后，分別于兩點垂直于骨面建立骨隧道，直徑7.5mm，深度35.0mm，兩隧道間距5.0mm，辨認淺層及后斜韌帶在脛骨側(cè)的止點，淺層止點距脛股關(guān)節(jié)線遠端6.0cm，位于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴稍前方，后斜韌帶止點在脛骨內(nèi)側(cè)髁后部，在止點位置建立骨隧道兩處，直徑7.5mm，深度35.0mm，同種異體半腱肌腱4股編織縫合成直徑7.0mm的較粗的腱（異體半腱肌腱由中國人民解放軍組織庫提供），長度根據(jù)起止點隧道間距離來定，腱預張后，兩端植入隧道，可吸收擠壓螺釘固定重建的韌帶兩端，淺層于屈膝30°內(nèi)翻位固定，后斜韌帶于伸直0°內(nèi)翻位固定，重建淺層及后斜韌帶，伸屈膝關(guān)節(jié)并行外翻試驗，確保患膝在各個伸屈角度上的內(nèi)側(cè)初始穩(wěn)定性，術(shù)后采用支具外固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患膝采用支具固定于屈膝20°位，常規(guī)給予地塞米松口服，消腫止痛對癥治療，抗菌藥物預防傷口感染，觀察傷口情況，術(shù)后即行患肢肌等長收縮鍛煉，逐漸練習直腿抬高，2周后支具保護下伸屈活動，4周后支具保護下負重站立，6周后帶支具行走，3個月后去支具活動鍛煉，逐漸恢復日?；顒樱?個月后恢復原體力活動。

1.2.3 Lysholm-Scale評分標準 根據(jù)Lysholm-Scale評分標準評定療效，優(yōu)：95～100分，膝關(guān)節(jié)癥狀消失，活動恢復正常；良：84～94分，體育活動后有不適癥狀；可：74～83分，日常活動后有不適癥狀；差：73分及以下，膝關(guān)節(jié)活動受限，走路不穩(wěn)，體力活動和運動困難。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS14.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況結(jié)果 術(shù)后切口愈合良好，均Ⅰ期愈合，無感染及患肢血栓等早期并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)早期鍛煉后膝關(guān)節(jié)伸屈活動均恢復正常，膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗無內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。32例均獲隨防，隨訪時間12～58個月，平均30個月。所有患者膝部酸痛、無力癥狀緩解，1例負重時有無力癥狀，1例上下樓稍困難；末次隨訪時雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差小于1mm，患者基本恢復原工作狀態(tài)。

2.2 Lysholm-Scale評分結(jié)果 根據(jù)Lysholm-Scale評分標準，本組獲優(yōu)20例，良10例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.7%，平均評分達（92.3±4.2）分，與術(shù)前（42.5±5.3）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 典型病例 患者，男，40歲，左膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無力3個月住院，3個月前騎摩托車跌倒致左膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，經(jīng)支具固定、消腫等保守治療后，急性癥狀緩解，遺留左膝行走時無力、不穩(wěn)。住院診斷：左膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷，擇期行異體肌腱解剖重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶術(shù)，見圖1。

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學結(jié)果

3 討 論

在解剖區(qū)域上將膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分為3個部分，前1／3為疏松囊韌帶，也可以看做股四頭肌腱和髕腱擴張部，中1／3為深淺層內(nèi)側(cè)副韌帶，后1／3為后內(nèi)側(cè)角，內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為中后2／3。在解剖層次上，可將內(nèi)側(cè)副韌帶分為3個部分，即內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、深層及后斜韌帶，淺層是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最大結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)在股骨有一個附著點，為卵圓形，平均距離內(nèi)上髁上方3.2 mm，距后方4.8mm，遠端止點較寬直接附著于骨，距脛骨關(guān)節(jié)線遠端平均61.2mm，恰位于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴稍前方，內(nèi)側(cè)副韌帶深層主要是關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分增厚而形成，位于淺層的深面，可以分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分[5]。后斜韌帶被認為是后上纖維和后下纖維自內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后緣向后延伸形成三角形的膜，覆蓋于關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)側(cè)面并加強后方關(guān)節(jié)囊，止于脛骨后內(nèi)側(cè)。Robinson等[6]和 Griffith等[7]所報道的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層斜部，實際上就是目前所稱的后斜韌帶?，F(xiàn)在認為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨立的結(jié)構(gòu)，其股骨附著點非同一位置，后者更靠后，接近腓腸肌結(jié)節(jié)。

生物力學研究顯示，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層主要起限制膝關(guān)節(jié)過度外翻的作用，后斜韌帶具有對抗膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨旋轉(zhuǎn)功能，而深層對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定作用很弱，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層在屈膝30°時，承受外翻應(yīng)力最大，后斜韌帶在0°時承受應(yīng)力最大。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后有多方面因素導致其變?yōu)殛惻f性，首先醫(yī)師對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷重視不夠，當膝部外傷后，醫(yī)師往往只重視“骨”的損傷，而忽略了“筋”的損傷，導致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的漏診，最后由新鮮損傷變?yōu)殛惻f性損傷，本研究病例25例是由于漏診的原因。其次對內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療不當，部分內(nèi)側(cè)韌帶損傷的患者，早期未經(jīng)良好制動處理，以及適當?shù)牧α垮憻?，至使損傷的韌帶在被拉伸的狀態(tài)下愈合，或者采取保守治療后，制動時間過長，未適時進行康復鍛煉，韌帶萎縮，愈合不良。膝關(guān)節(jié)長期內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定可繼發(fā)關(guān)節(jié)其他韌帶穩(wěn)定性下降，并可導致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此“早期診斷，全面修復”是治療膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的基本原則。

如果早期處理內(nèi)側(cè)副韌帶損傷失敗，只能通過手術(shù)修復，由于陳舊性撕裂具有斷端攣縮，瘢痕組織增生，以及愈合的潛力喪失等特性，會遺留內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，這時多采用自體或異體腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶。目前臨床上重建方法較多，可歸納為靜力重建、動力重建以及動靜結(jié)合重建。靜力重建多為采用自體半腱肌或股薄肌，保留并利用了該肌止點[8-10]。動力重建多采用封匠肌轉(zhuǎn)移重建，這些方法雖然可以獲得良好效果，但需以切取臨膝肌腱組織為代價，操作上較困難，并且這些肌腱止點并不等同于內(nèi)側(cè)副韌帶的止點，不是解剖重建。使用異體肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶，已進行過臨床應(yīng)用，近期取得了滿意的效果[11]。

以往在內(nèi)側(cè)副韌帶的重建方式上，常利用膝周肌腱重建淺層結(jié)構(gòu)，容易遺留內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，而采用解剖重建的方法，同時重建了淺層和后斜韌帶，重建全面，可以產(chǎn)生良好的各個屈膝角度的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。應(yīng)在伸直0°和屈曲30°進行外翻試驗，伸直0°的外翻試驗陽性往往提示存在后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，單純重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層是不夠的，應(yīng)同時重建淺層及后斜韌帶。依據(jù)精確的解剖定位，淺層與后斜韌帶為相鄰的不同起點，這為不同屈膝角度內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性提供的解剖基礎(chǔ)。

在移植物選擇上，本研究采用異體肌腱重建，該異體半腱肌腱來自中國人民解放軍組織庫，經(jīng)深低溫處理保存的異體肌腱，抗原性明顯降低，具有腱的抗張力特性，移植后通過其周圍間充質(zhì)細胞浸入性生長，再血管化，膠原細胞的生成和膠原重塑的“韌帶化”過程，最后形成的韌帶組織可達到正常韌帶的強度。鄭小飛等[12]認為膠原是肌腱力學的基礎(chǔ)，移植物的膠原量在3周內(nèi)明顯下降，然后才穩(wěn)定增長，直至修復完成。本方法采用4股異體半腱肌腱，力量強大，初始穩(wěn)定性良好，隨防2年，內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗均陰性。異體肌腱還具有取材廣泛，方便，可以編織成較粗大肌腱，不用切取半腱肌、股薄肌等臨膝肌腱的優(yōu)點。使用異體肌腱應(yīng)注意傷口愈合情況，本研究有1例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口滲出增加，考慮為排斥反應(yīng)，經(jīng)積極換藥后，也順利愈合，所有患者無術(shù)后傷口感染不愈合的情況，但應(yīng)注意術(shù)中沖洗移植物，術(shù)后使用地塞米松及抗菌藥物，防止排斥反應(yīng)及感染。內(nèi)側(cè)副韌帶局部豐富的血運，對于防止感染，以及異體肌腱的重塑韌帶化提供了保障。另外使用可吸收擠壓螺釘固定，可達到堅強固定，為腱骨愈合提供了基礎(chǔ)，而且螺釘可以體內(nèi)降解，無需取出，易于被接受。

患者的術(shù)后康復也是非常重要的，患者術(shù)后6周可去掉支具，開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉活動，較早的承受應(yīng)力有利于更好地恢復韌帶的強度，但是時間和強度應(yīng)掌握好，因人而異。

綜上所述，應(yīng)用異體肌腱解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶，簡便易于操作，近中期隨訪，內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性良好，經(jīng)康復訓練后，關(guān)節(jié)功能恢復良好，患者滿意度高。但是對于遠期效果需要做更長期的隨訪。

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