靜脈用細(xì)胞毒藥物的不合理醫(yī)囑分析

沈鴻,孫佩玉,徐堅(jiān)

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院藥劑科,嘉興 314000)

靜脈用細(xì)胞毒藥物的不合理醫(yī)囑分析

沈鴻,孫佩玉,徐堅(jiān)

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院藥劑科,嘉興 314000)

目的 分析靜脈用細(xì)胞毒藥物的不合理醫(yī)囑。方法審核33 885組醫(yī)囑,對(duì)其中的不合理用藥醫(yī)囑逐例登記,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果不合理用藥有175例(組),占總組數(shù)的0.5%,不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在溶媒選擇錯(cuò)誤(33.7%)、藥物用法用量不當(dāng)(24.0%)、給藥濃度不當(dāng)(23.4%)等。結(jié)論藥師應(yīng)利用自身的藥學(xué)知識(shí),對(duì)用藥醫(yī)囑的合理性進(jìn)行審核,并進(jìn)行有效干預(yù),以提高用藥的安全性和有效性。

細(xì)胞毒藥物;不合理醫(yī)囑;靜脈用藥

我院于2002年開始已對(duì)全院的細(xì)胞毒藥物采用了集中配置模式,從2010年開始,由藥師負(fù)責(zé)用藥醫(yī)囑的審核,藥師在醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通,使不合理用藥醫(yī)囑得到糾正,有效地減少不合理用藥,從而提高用藥的安全性和有效性。

1 資料與方法

資料來源于我院靜脈用藥調(diào)配中心(室) (pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)2011年1月至2012年12月配置的細(xì)胞毒藥物靜脈用藥醫(yī)囑,根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)[1],逐份審核醫(yī)囑共33 885組,記錄不合理用藥175例(組),占總組數(shù)的0.5%,并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

175例不合理用藥的情況主要為溶媒選擇錯(cuò)誤59例(33.7%),藥物用法用量不當(dāng)42例(24.0%),溶媒偏少導(dǎo)致給藥濃度不當(dāng)41例(23.4%),溶媒量不當(dāng)影響輸注時(shí)間18例(10.3%),其他15例(8.6%)。對(duì)不合理用藥情況均進(jìn)行有效的臨床用藥干預(yù),醫(yī)囑修改率達(dá)100.0%。

3 討論

3.1 溶媒選擇錯(cuò)誤 溶媒本身有其各自的生理藥理作用,如葡萄糖注射液有供給機(jī)體能量、補(bǔ)充水分、維持體液平衡等作用,而氯化鈉注射液的鈉離子(Na+)是細(xì)胞能量代謝和維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的重要陽離子。臨床上部分醫(yī)生選溶媒的依據(jù)是根據(jù)患者的病理情況,這樣的選擇只有在藥品可選多種溶媒的條件下進(jìn)行,若某藥品說明書已明確指定其稀釋的溶媒,則應(yīng)嚴(yán)格按說明書使用。對(duì)溶媒有特殊要求的藥物主要是:吡柔比星、高三尖杉酯堿、奧沙利鉑、卡鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、多柔比星脂質(zhì)體等必須與5%葡萄糖注射液配伍使用；奈達(dá)鉑、長春瑞濱、吉西他濱、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱等必須與0.9%氯化鈉注射液配伍使用[2]。不合理醫(yī)囑中溶媒選擇錯(cuò)誤出現(xiàn)最多的是“吡柔比星加0.9%氯化鈉注射液”“卡鉑加0.9%氯化鈉注射液”“高三尖杉酯堿加0.9%氯化鈉注射液”,紫杉醇脂質(zhì)體與0.9%氯化鈉注射液的不合理配伍也有發(fā)生。奧沙利鉑的說明書中指出該藥不能與氯化物或其他藥物配伍,奧沙利鉑屬于草酸鉑,與氯化鈉注射液合用時(shí)氯離子發(fā)生取代反應(yīng),同時(shí)進(jìn)行水合反應(yīng),生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質(zhì),從而使奧沙利鉑的療效降低,不良反應(yīng)增加[3]。依托泊苷在5%葡萄糖溶液中不穩(wěn)定,可形成微細(xì)沉淀[4]。脂質(zhì)體結(jié)構(gòu)在0.9%氯化鈉注射液等電解質(zhì)中會(huì)被破壞,容易導(dǎo)致藥物發(fā)生聚集,對(duì)人體產(chǎn)生危害,正確的方法為使用葡萄糖注射液稀釋[3]。

3.2 選用溶媒量不當(dāng) 溶媒量的多少有兩方面的影響,一會(huì)影響輸注時(shí)間；二會(huì)影響配制后藥物濃度。影響輸注時(shí)間的情況主要有吉西他濱或長春瑞濱加入0.9%氯化鈉注射液500 mL。吉西他濱說明書中明確指出單次靜脈滴注時(shí)間通常為30 min,延長滴注時(shí)間可加重不良反應(yīng)；長春瑞濱說明書中明確指出藥物必須溶于0.9%氯化鈉注射液并于短時(shí)間內(nèi)(15～20 min)靜脈輸入,并且如果溶媒量過大,藥物濃度降低會(huì)影響治療效果。所以這兩個(gè)藥物選擇溶媒的量以100 mL為宜；“氟尿嘧啶3 g(體積為120 mL)+0.9%氯化鈉注射液230 mL”,要求微泵推注(5 mL·h-1,維持46 h),溶媒量偏多,建議改為0.9%氯化鈉注射液110 mL。另外對(duì)滴注時(shí)間有特殊要求的藥物還包括高三尖杉酯堿、奧沙利鉑、伊立替康、依托泊苷、紫杉醇、多西他賽、奈達(dá)鉑等,上述藥物在選擇溶媒時(shí)也應(yīng)考慮恰當(dāng)?shù)娜苊搅俊Ｓ绊懙脚渲坪笏幬餄舛鹊闹饕怯行┧幬镉凶罡邼舛鹊囊?guī)定,如依托泊苷稀釋后的濃度不得超過0.25 g·L-1,臨床根據(jù)體表面積計(jì)算藥物用量后,加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中,常導(dǎo)致藥物濃度過高,在不合理醫(yī)囑中,該藥超過最高濃度的情況較多發(fā)生,如臨床需要給藥劑量為0.15 g,“依托泊苷0.15 g加0.9%氯化鈉注射液500 mL”,超出了最高濃度,建議分兩袋輸液進(jìn)行配置；其他有濃度范圍要求的藥物還包括紫杉醇(0.3～1.2 g·L-1)、表柔比星(≤2 g·L-1)、多西他賽(≤0.74 g·L-1),這幾種藥物在使用中未出現(xiàn)過超濃度范圍的情況。

3.3 藥物用法用量不當(dāng) 包括藥物給藥速度不當(dāng)和藥物數(shù)量與所用劑量不符。給藥速度不當(dāng)如“環(huán)磷酰胺+0.9%氯化鈉注射液40 mL、靜脈滴注”,實(shí)際應(yīng)該是靜脈推注,如需靜脈滴注應(yīng)以100或250 mL的溶媒量為宜；藥物數(shù)量與所用劑量不符發(fā)生最多的是氟尿嘧啶,如氟尿嘧啶3.75 g(規(guī)格為每支0.25 g),應(yīng)該開15支,醫(yī)生有時(shí)會(huì)計(jì)算錯(cuò)誤,我院在新的醫(yī)囑系統(tǒng)中進(jìn)行了功能完善,系統(tǒng)會(huì)根據(jù)所用劑量自動(dòng)得出所需數(shù)量,所以現(xiàn)在已基本不會(huì)發(fā)生該類情況。

3.4 其他 包括給藥劑量不當(dāng)、藥物劑量單位錯(cuò)誤、不合理的給藥頻次等。給藥劑量不當(dāng)如奧沙利鉑50 mg,實(shí)際需要使用150或200 mg；不合理的給藥頻次如奧沙利鉑每天1次使用,實(shí)際應(yīng)該是臨床使用1次。奧沙利鉑說明書中明確指出“在單獨(dú)或聯(lián)合用藥時(shí),推薦劑量為按體表面積一次130 mg·(m2)-1,每3周給藥1次”。藥物劑量單位錯(cuò)誤主要是紫杉醇,該藥的規(guī)格是0.1 g∶16.7 mL,醫(yī)生有時(shí)會(huì)將劑量單位寫錯(cuò)。

PIVAS為臨床藥學(xué)工作的開展提供了一個(gè)較好的平臺(tái),要求審方藥師要有豐富的臨床知識(shí)和全科知識(shí),從點(diǎn)滴做起,對(duì)每條醫(yī)囑審核始終不放松,不斷學(xué)習(xí)來加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的積累[5],要充分了解所配置藥物的特性,如溶媒選擇、滴注速度、給藥途徑、推薦劑量、配置濃度要求等事項(xiàng)[6],通過建立并完善合理用藥的規(guī)范,如溶媒配伍標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、滴注速度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、藥物濃度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等,在日常審方過程中將不合理用藥醫(yī)囑逐例登記,進(jìn)行匯總分析,并定期反饋給臨床科室,確?；颊哂盟幇踩行?。

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[4] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:747.

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.038

R969.3

B

1004-0781(2014)09-1246-02

2013-08-21

2013-11-16

沈鴻(1966-),女,浙江嘉興人,主任藥師,學(xué)士,研究方向:醫(yī)院藥學(xué)。電話:0573-82519926,E-mail: shh6258@sina.com。