右美托咪定復(fù)合硝酸甘油控制性降血壓用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例

檀文好，龐曉軍，黎必萬，莫偉波，黃慶，黃光俊

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院1.麻醉科;2.臨床藥學(xué)科，欽州 535000)

髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)中出血量多，常＞1000mL，對這類患者經(jīng)常需要進(jìn)行控制性降血壓，以減少手術(shù)中血細(xì)胞丟失，達(dá)到節(jié)約用血的目的。目前常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油，但停藥后有血壓回升過快和反跳現(xiàn)象等缺點(diǎn)。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)的作用，在圍手術(shù)期中應(yīng)用能降低手術(shù)過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，在藥效上主要表現(xiàn)為血壓和心率(heart rate，HR)下降，有助于維持心血管功能的穩(wěn)定[1]，因此手術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定可能在老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中輔助性控制性降血壓麻醉中發(fā)揮良好的效果。2012年1月至2013年5月，筆者觀察了右美托咪定復(fù)合硝酸甘油控制性降血壓在老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果，評價其對患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在欽州市第二人民醫(yī)院骨科全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60例，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)身體狀況分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡65～86歲，平均為(75.6±8.7)歲，體質(zhì)量 50 ～73 kg，平均(64.2 ±10.4)kg，其中男36例，女24例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各30例。排除標(biāo)準(zhǔn):①己知對本研究中任何一種藥物過敏者;②手術(shù)前有心血管疾病史或使用心血管活性藥物者，如高血壓、低血壓、冠心病、心動過緩、Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者等;③手術(shù)前有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂尤其是高血鉀或有顯著高血鉀風(fēng)險者;④重要臟器功能不全;⑤手術(shù)前有明顯脫水或容量不足，有貧血和低蛋白血癥者;⑥出凝血功能異常等。兩組患者手術(shù)中均進(jìn)行控制性降血壓。兩組患者手術(shù)前心肺功能及凝血功能正常，均無貧血、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及高血壓，肝腎功能及電解質(zhì)檢查結(jié)果在正常范圍。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者手術(shù)前禁食12 h，手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg入手術(shù)室后給予面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測血壓(blood pressure，BP)、HR、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和心電圖(electrocardiogram，ECG)，兩組同時采用Aspect-XP數(shù)量化腦電圖監(jiān)測儀全程監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，開放上肢靜脈，局部麻醉下行橈動脈穿刺測壓及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管分別監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓(mean arterial pressur，MAP)和中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，晶體液與膠體液按1∶2的比例在前30 min內(nèi)以20mL·kg－1·h－1的速度輸入完后開始麻醉。兩組患者麻醉誘導(dǎo)方法相同:靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 ～ 0.10 mg·kg－1，依托咪酯0.3 mg·kg－1，舒芬太尼 0.4 ～ 0.6μg·kg－1，羅庫溴銨0.6 mg·kg－1誘導(dǎo)5 min后行氣管插管接麻醉機(jī)行間隙正壓通氣(intermittent positive-pressure ventilation，IPPV)，維持呼氣末二氧化碳分壓(the end-tidal CO2pressures，PETCO2)在 5.32 ～5.98 kPa。麻醉維持:治療組麻醉維持以瑞芬太尼 0.15μg·kg－1·min－1、右美托咪定以0.5μg·kg－1·h－1及丙泊酚 50 ～ 100μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注，手術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)變化及麻醉深度調(diào)整丙泊酚劑量，維持BIS值在40～60，手術(shù)中定時追加肌松藥羅庫溴銨0.45 mg·kg－1維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴注舒芬太尼0.1μg·kg－1，停肌松藥及右美托咪定;對照組不用右美托咪定，其余麻醉維持同治療組。兩組手術(shù)中抽查血常規(guī)、血?dú)夥治霾⒓皶r糾正血?dú)?、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，手術(shù)中按需輸入晶膠體液、濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)后患者接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，輔助呼吸，安全送返麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)繼續(xù)監(jiān)測。PCIA配方:舒芬太尼100μg加托烷司瓊5 mg加0.9%氯化鈉注射液100mL，鎮(zhèn)痛泵背景劑量2mL·h－1，單次PCIA 量0.5mL，鎖定時間15 min。

1.3 控制性降血壓 兩組均以瑞芬太尼0.15μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注，根據(jù) BIS 值調(diào)節(jié)丙泊酚泵注速度，循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)開始后即進(jìn)行控制性降血壓。治療組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格:每支200μg)，以0.5μg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，在此基礎(chǔ)上泵注硝酸甘油(山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H37021469，規(guī) 格:每支5mg)，開始使用劑量為0.5μg·kg－1·min－1，每隔30s 增加0.5μg·kg－1·min－1維持，漸增加至2.0 ～3.0μg·kg－1·min－1;對照組持續(xù)泵注硝酸甘油，開始為 1μg·kg－1·min－1，每隔30s增加0.5μg·kg－1·min－1維持， 漸增加至3.0～5.0μg·kg－1·min－1。兩組根據(jù)血壓變化情況調(diào)整硝酸甘油泵注速率，使之降至MAP基礎(chǔ)值70%，但MAP不低于55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如血壓過低可通過加快輸液、輸血及使用血管活性藥麻黃素等糾正;如果HR＞100次·min－1，靜脈滴注艾司洛爾0.2 mg·kg－1;如 HR ＜60 次·min－1，靜脈滴注阿托品0.25 ～0.50 mg。計(jì)算總失血量，根據(jù)CVP、尿量及手術(shù)中失血量進(jìn)行液體管理。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 手術(shù)中記錄麻醉前(t0)、降血壓前(t1)、降血壓后5 min(t2)，10 min(t3)，15 min(t4)和停藥時(t5)、停藥5 min(t6)、停藥10 min(t7)MAP和HR，同時觀察術(shù)畢停藥后有無反跳性高血壓出現(xiàn);記錄手術(shù)中術(shù)野質(zhì)量評分、出血量、丙泊酚、硝酸甘油及艾司洛爾用量;生化指標(biāo)檢測:t1、t4、t7時點(diǎn)采集動脈血行血?dú)夥治霾y定血乳酸(lactic acid，Lac)、血糖(blood glucose，BG)值，同時應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)濃度。手術(shù)野質(zhì)量評分[2]:手術(shù)中由同一外科醫(yī)生在降至目標(biāo)血壓穩(wěn)定后根據(jù)Fromme手術(shù)野質(zhì)量評進(jìn)行手術(shù)野評分(1～5級:1級為手術(shù)野輕微出血，不需要吸引;2級為手術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙手術(shù)野;3級為手術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒鐘內(nèi)出血，妨礙手術(shù)野;4級為手術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后則妨礙手術(shù)野;5級為手術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙手術(shù)野)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者的一般情況、手術(shù)時間、控制性降血壓時間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。所有患者均順利完成手術(shù)和研究觀察，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)變化

2.2.1 MAP比較 與降血壓前t1時刻相比，兩組患者的MAP在控制性降血壓期間各時點(diǎn)均顯著降低(P＜0.05)，提示兩組均能將血壓降至預(yù)定目標(biāo);對照組停藥后MAP恢復(fù)快，并出現(xiàn)反跳性高血壓，而治療組差異不明顯(P＞0.05)，未出現(xiàn)反跳性高血壓。兩組比較在降血壓期間的MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而停藥后對照組患者M(jìn)AP明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

min對照組 30 19 11 75.6 ±8.7 64.2 ±10.4 90.7 ±13.4 78.5 ±11組別 例數(shù) 男 女例年齡/歲體質(zhì)量/kg手術(shù)時間 降血壓時間.7治療組 30 17 13 75.6 ±8.7 64.2 ±10.4 88.5 ±12.8 75.6 ±10.8

2.2.2 HR比較 與降血壓前t1時刻相比，治療組患者在t3(降血壓10 min)后HR明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與治療組比較，對照組患者在降血壓期間t3后及停藥后HR明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)HR、MAP比較

表2 兩組患者各時間點(diǎn)HR、MAP比較

與本組t1時刻比較，*1 P＜0.05;與對照組同時間點(diǎn)比較，*2 P ＜0.05

MAP/組別與時間 例數(shù)HR/(次·min－1)mmHg對照組30 t1 86.6 ±7.7 86.7 ±7.8 t2 89.1 ±9.3 67.1 ±5.2*1 t3 93.1 ±7.3 66.1 ±6.3*1 t4 90.1 ±7.7 65.3 ±6.9*1 t5 91.3 ±8.6 68.6 ±6.9*1 t6 87.7 ±8.3 94.4 ±9.5 t7 85.8 ±7.8 92.2 ±8.3治療組 30 t1 85.1 ±7.3 88.1 ±6.7 t2 82.4 ±6.3 66.3 ±5.3*1 t3 68.2 ±5.2*1*2 61.2 ±5.6*1 t4 66.7 ±5.1*1*2 58.2 ±5.3*1 t5 63.3 ±4.5*1*2 56.1 ±5.8*1 t6 67.7 ±5.4*1*2 67.6 ±6.1*1*2 t7 70.3 ±5.6*1*2 70.2 ±8.3*1*2

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組間的血清Cor在t1、t4、t7時點(diǎn)比較，治療組明顯低于對照組(P＜0.05);與t1時點(diǎn)比較，t4、t7時點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間及組內(nèi)3個時點(diǎn)的BG、Lac比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。見表3。

2.4 Fromme術(shù)野質(zhì)量評分、手術(shù)中用藥及出血量的比較 圍手術(shù)期間對照組患者Fromme術(shù)野質(zhì)量評分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛爾的用量及出血量均明顯高于治療組(均P＜0.05);對照組患者手術(shù)時間較長，但與治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討論

控制性降血壓可提供良好的手術(shù)野和減少手術(shù)中出血和輸血，但該技術(shù)有器官灌注不足、心腦血管栓塞、心臟停搏等并發(fā)癥，因此實(shí)施過程要平穩(wěn)、安全?？刂菩越笛獕鹤畲蟮念檻]是可能導(dǎo)致重要器官血供不足和組織低氧。一般認(rèn)為MAP保持在60 mmHg以上比較安全，同時降血壓期間保證尿量 ＞1mL·kg－1·h－1。行髖關(guān)節(jié)置換患者普遍年齡大，手術(shù)前并發(fā)癥多，血管自身調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)保持腦血流量自身調(diào)節(jié)能力，因此對此類患者應(yīng)用控制性降血壓技術(shù)應(yīng)慎重。在本研究中選擇維持MAP為手術(shù)前基礎(chǔ)值的70%為降血壓目標(biāo)，且手術(shù)后沒有發(fā)生控制性降血壓相關(guān)的并發(fā)癥，說明本研究中控制性降血壓的血壓水平安全可靠。

表3 兩組患者Lac、BG、Cor濃度比較

BIS是目前公認(rèn)的、唯一經(jīng)過多中心研究證實(shí)可用于評價鎮(zhèn)靜和麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)，臨床上用于監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜和麻醉深度，可準(zhǔn)確反映意識狀態(tài)[3]。全身麻醉期間的鎮(zhèn)痛狀況目前還沒有有效的監(jiān)測手段[4]，為了排除阿片類藥物對觀察指標(biāo)的干擾，本研究中兩組患者舒芬太尼、瑞芬太尼的用量一致，未進(jìn)行相關(guān)的對比研究。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動藥，作為麻醉輔助性藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)控交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動力學(xué)等作用[5-7]，劑量過大對中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制更強(qiáng)，易引起嚴(yán)重的低血壓和心動過緩，特別是老年患者，甚至可發(fā)生致命性的心臟驟停[8]。本研究中右美托咪定以 0.5μg·kg－1·h－1勻速泵注，未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動過緩病例。因此，控制好其劑量，臨床應(yīng)用是安全可靠的。硝酸甘油作為強(qiáng)效、速效血管擴(kuò)張藥，在降血壓過程中可以反射性增加交感神經(jīng)活性，引起HR加快從而增加了心排血量，在這種情況下，中等程度的低血壓并不能比正常血壓能改善手術(shù)中出血情況[9]。在本研究中治療組控制性降血壓期間MAP、HR明顯低于對照組，治療組艾司洛爾用量明顯少于對照組，手術(shù)中血壓調(diào)控容易，降血壓過程平穩(wěn)，循環(huán)功能穩(wěn)定。其機(jī)制為右美托咪定可調(diào)控交感神經(jīng)活性，降血壓期間可以消除硝酸甘油引起的反射性HR增快，并增強(qiáng)硝酸甘油降血壓效果，同時也減少了硝酸甘油用量;另外右美托咪定可降低壓力反射敏感性，與硝酸甘油合用不但能降低硝酸甘油的快速耐壓性及反跳性高血壓的發(fā)生率，而且能很好地抑制后者加快HR，降血壓效果明顯，使血流動力學(xué)更穩(wěn)定，具有較好的安全性和可行性。本研究中術(shù)野質(zhì)量評價治療組優(yōu)于對照組，國內(nèi)外普遍認(rèn)為控制性降血壓能夠減少30%～50%的出血量，也有學(xué)者認(rèn)為在控制性降血壓中應(yīng)用單純擴(kuò)血管藥物時，反射性引起心動過速，增加心輸出量，從而不能有效地減少手術(shù)中出血，復(fù)合右美托咪定后出血量的減少可能是右美托咪定有效控制HR的結(jié)果[10]。研究表明手術(shù)中使用右美托咪定可以減少阿片類藥物和異丙酚的用量[11]。本研究中治療組丙泊酚用量明顯少于對照組，與以往研究結(jié)果一致。

表4 兩組患者Fromme術(shù)野質(zhì)量評分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛爾及出血量比較

表4 兩組患者Fromme術(shù)野質(zhì)量評分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛爾及出血量比較

與對照組比較，*1 P＜0.05

丙泊酚 硝酸甘油 艾司洛爾 出血量/組別 例數(shù) Fromme術(shù)野質(zhì)量評分/分mgmL對照組 30 3.4 ±0.7 624.5 ±113.7 18.8 ±7.3 115.7 ±35.4 635.9 ±175.8治療組 30 2.6 ±0.6*1 405.4 ±75.1*1 8.5 ±2.6*1 25.2 ±10.4*1 458.6 ±112.7*1

BG、Cor是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo)。α2腎上腺素受體激動藥對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用主要是影響交感神經(jīng)活動、減少促腎上腺皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)均明顯抑制。同時，右美托咪定可以降低手術(shù)中血清Cor的濃度。作用機(jī)制為右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動藥具有抗交感作用，可降低應(yīng)激反應(yīng)，使應(yīng)激相關(guān)激素降低分泌水平[13]，減少了Cor等分泌，并能使組織供氧較為充分，Lac生成減少，對于提高老年患者圍手術(shù)期控制性降血壓的安全性非常有利。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合硝酸甘油控制性降血壓使降血壓更平穩(wěn)，有利于維持手術(shù)中患者循環(huán)穩(wěn)定，復(fù)壓過程中無反射性HR增快及復(fù)壓反跳的現(xiàn)象，可減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，使得手術(shù)野清晰，可明顯縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)中出血及全身麻醉藥物用量，是比較理想的控制性降血壓方法，值得推廣應(yīng)用。

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