2例血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

姚瑤,王璇,鄭曉媛,黃林清

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥劑科,重慶 400037)

2例血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

姚瑤,王璇,鄭曉媛,黃林清

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥劑科,重慶 400037)

目的 探討腎內(nèi)科臨床藥師如何在臨床實(shí)踐中發(fā)揮作用。方法臨床藥師參與2例血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療過程,針對(duì)患者病情及感染程度,建議醫(yī)師選擇合適的藥物,根據(jù)患者腎功能調(diào)整用藥劑量,并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果臨床藥師參與腎內(nèi)科臨床治療,保證了治療效果,有效避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及不必要的損傷性操作,確保了藥物治療的安全、有效。結(jié)論臨床藥師發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),可協(xié)助臨床優(yōu)化治療方案。

藥學(xué)監(jiān)護(hù);腎病,慢性;血液透析;感染,導(dǎo)管相關(guān)血流

絕大部分終末期腎病患者需要留置臨時(shí)或長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析。中心靜脈置管的主要并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI),頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入3周菌血癥的發(fā)生率5.4%,而4周發(fā)生率高達(dá)10.3%[1]。合理的抗感染方案不僅可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,也能避免不必要的拔管,減少損傷性操作。筆者以2例血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染為例,探討腎內(nèi)科臨床藥師在制定個(gè)體化治療方案方面的作用。

1 病例概況

1.1 病例1 患者,男,44歲。因夜尿增多1年余,發(fā)現(xiàn)腎功能異常10余天,于2012年12月21日入院。入院診斷為慢性腎衰竭(尿毒癥期)。入院后查血清肌酐778.4 μmol·L-1。于2012年12月24日行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),開始血液透析,一周3次。2013年1月2日透析后出現(xiàn)高熱,體溫39.5℃,抽血培養(yǎng)并給予降溫治療后仍間斷發(fā)熱。2013年1月4日血培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陽(yáng)性(G+)球菌,給予頭孢呋辛1.5 g,bid抗感染治療。下午透析過程中訴畏寒,體溫39.5℃,予以物理降溫,并從透析管抽血再次送培養(yǎng)。2013年1月5日晚,再次發(fā)熱,伴畏寒,體溫39℃,對(duì)癥處理后體溫下降。2013年1月6日晨,醫(yī)師向臨床藥師咨詢是否調(diào)整抗感染方案及拔出導(dǎo)管。藥師建議:暫不調(diào)整治療方案,等待培養(yǎng)結(jié)果,視細(xì)菌類型和藥敏結(jié)果決定是否拔管和更換抗菌藥物。2013年1月2日血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào):表皮葡萄球菌,對(duì)苯唑西林、莫西沙星、萬(wàn)古霉素及利奈唑胺敏感。藥師建議:①表皮葡萄球菌致病菌毒力較金黃色葡萄球菌弱,暫不需要拔出導(dǎo)管;②換用苯唑西林1 g,q12h,療程14 d;③頭孢唑林5 mg·mL-1+肝素2 500 U·mL-1封管3周治療。臨床醫(yī)師考慮操作不便,未采納封管意見,余采納。2013年1月4日的血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào):與2013年1月2日相同,為甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus epidermidis,MSSE)。2013年1月7日未再發(fā)熱,精神食欲稍好轉(zhuǎn)。2013年1月8日體溫正常,出院,醫(yī)師囑其完成抗感染療程,注意是否有精神方面不良反應(yīng)。2013年1月23日藥師電話隨訪,患者訴已遵醫(yī)囑完成療程,一般情況可,未再發(fā)熱,也無抽搐、精神狀態(tài)異常等癥狀。

1.2 病例2 患者,男,23歲。因血液透析5個(gè)月余,氣促伴發(fā)熱1周于2013年1月4日入院。該患者于5個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血清肌酐1 014.8 μmol·L-1,診斷為慢性腎功能不全(尿毒癥期),因患者準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植手術(shù),故使用臨時(shí)靜脈導(dǎo)管維持性血液透析至今。1周前,患者因受涼后感氣促伴發(fā)熱,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血培養(yǎng)提示“敗血癥”,經(jīng)抗感染治療后仍間斷發(fā)熱(具體方案不詳),遂來我院就診并入住腎內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。入院時(shí)體溫37.2℃,脈搏120次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓137/91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)27.5×109·L-1,中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil%,NEU%)78.8%,胸部X線片示雙肺感染伴胸腔少量積液可能。入院后給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5 g,bid抗感染。2013年1月5日透析后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫為39.3℃,抽取血培養(yǎng)。2013年1月5～9日患者仍間斷發(fā)熱,但心悸、氣促較前好轉(zhuǎn)。2013年1月9日轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。查心臟超聲示:三尖瓣明顯脫垂,重度反流,瓣尖絮狀回聲,不排除贅生物可能。已使用頭胞哌酮/舒巴坦5 d。血常規(guī):WBC 33.49×109·L-1,NEU% 82.2%。醫(yī)師向藥師咨詢?nèi)绾握{(diào)整抗感染方案。藥師建議:①立即拔出導(dǎo)管,并從其他穿刺點(diǎn)重新留置短期導(dǎo)管;②加用萬(wàn)古霉素,劑量為首劑1 g,透析后給藥,以后每次透析后給予500 mg,總療程為6周。當(dāng)晚患者再次發(fā)熱,給予物理降溫后體溫降至36.6℃。2013年1月10日查房,上級(jí)醫(yī)師分析該患者血培養(yǎng)陰性,不排除肺部感染或肺結(jié)核,待肺部CT及結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果后再進(jìn)一步排除,暫不執(zhí)行藥師意見?；颊咭蜃陨碓蚓芙^拔除導(dǎo)管。2013年1月11日患者間斷發(fā)熱,體溫波動(dòng)在36.6～38.2℃。藥師再次建議加用萬(wàn)古霉素,醫(yī)師采納。2013年1月14日患者一般情況欠佳,仍間斷發(fā)熱,體溫波動(dòng)在36.6～38.0℃,發(fā)熱較前略有好轉(zhuǎn)。通過充分溝通,患者同意拔出導(dǎo)管,2013年1月14日晚拔出導(dǎo)管后取尖端標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。2013年1月16日患者一般情況可,拔出導(dǎo)管后未再發(fā)熱,夜間無咳嗽,精神較前略好,食欲增加。今日再行經(jīng)皮左頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。2013年1月22日患者一般情況可,近日未再發(fā)熱,脈搏波動(dòng)在105～110次·min-1。血常規(guī):(2013年1月17日)WBC 25.35×109·L-1,NEU%79.8%;(2013年1月21日)WBC 18.24×109·L-1,NEU%78%。導(dǎo)管尖端標(biāo)本培養(yǎng)陰性。未出現(xiàn)聽力異常等癥狀。患者強(qiáng)烈要求出院,并拒絕進(jìn)一步檢查。囑其回當(dāng)?shù)乩^續(xù)抗感染治療,總療程為6周。

2 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗菌藥物的選擇及劑量的調(diào)整 CRBSI的主要病原體為G+球菌。表皮葡萄球菌約30%,金黃色葡萄球菌占院內(nèi)血行感染約13.4%,此外革蘭陰性(G-)菌也占一定比例。

病例1血培養(yǎng)顯示為G+菌,醫(yī)師給予頭孢呋辛抗感染后,仍間斷發(fā)熱。此時(shí)分析抗感染失敗存在以下兩個(gè)可能原因:①病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌或腸球菌等對(duì)頭孢呋辛耐藥的細(xì)菌;②病原菌為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌或MSSE,但頭孢呋辛抗G+菌強(qiáng)度不夠。2013年1月1～16日藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào),為MSSE,因此藥師建議選擇抗菌譜更窄、對(duì)G+作用更強(qiáng)的苯唑西林抗感染,該患者透析,故劑量調(diào)整為1 g,q12h。

病例2為CRBSI繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)肺部感染。使用頭孢哌酮/舒巴坦后,血常規(guī)指標(biāo)持續(xù)上升,不排除MRSA,患者病情較危重,故藥師建議加用萬(wàn)古霉素抗感染。通過查閱美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America,IDSA)指南[2],調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量為首劑20 mg·kg-1(該患者體質(zhì)量為55 kg,故為1 g),以后每次透后給予500 mg。

2.2 關(guān)于導(dǎo)管處理的建議 在感染早期拔除導(dǎo)管可以在很大程度上縮短菌血癥時(shí)程,但中心靜脈導(dǎo)管是血液透析患者短期內(nèi)生存所必需,可用穿刺點(diǎn)有限,因此應(yīng)根據(jù)臨床情況判斷是否需要拔管。IDSA指南[2]推薦:如果CRBSI無并發(fā)癥,致病微生物排除金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌,可嘗試在不拔除導(dǎo)管的前提下進(jìn)行抗感染治療。

病例1無并發(fā)癥,2次血培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌。其致病性較弱,引起感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)較低[3]。故藥師建議可以暫不拔出導(dǎo)管,單純進(jìn)行抗感染治療。

病例2已并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。加用萬(wàn)古霉素后發(fā)熱好轉(zhuǎn),但仍間斷發(fā)熱,因此建議拔出導(dǎo)管。患者拔管后,未再發(fā)熱。

2.3 不良反應(yīng)的預(yù)防和監(jiān)測(cè) 苯唑西林引起癲 發(fā)作[4],該藥主要經(jīng)過腎臟排泄,透析患者易出現(xiàn)藥物蓄積,導(dǎo)致中樞毒性反應(yīng),為了平衡療效與不良反應(yīng),藥師將藥物劑量減半,并嚴(yán)密觀察是否發(fā)生中樞不良反應(yīng)。為了減少蓄積造成的耳毒性,藥師根據(jù)指南調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量,并提醒臨床萬(wàn)古霉素1 g輸注時(shí)間不小于1 h,以防止輸注過快引起“紅人綜合征”。在治療過程中,并未發(fā)現(xiàn)患者有聽力下降等不良反應(yīng)。

3 討論

抗菌藥物臨床應(yīng)用廣泛,可造成多系統(tǒng)不良反應(yīng)[5],藥師有必要將規(guī)范抗菌藥物的合理使用作為重要任務(wù)之一。對(duì)于腎內(nèi)科藥師來說,透析導(dǎo)管相關(guān)性感染是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥,不當(dāng)?shù)目垢腥局委熂疤幚砜赡芤l(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng),甚至導(dǎo)致死亡,因此臨床藥師對(duì)這一部分患者的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)十分必要。

以上兩個(gè)病例都為導(dǎo)管相關(guān)血流感染,因感染嚴(yán)重程度不同,采取的治療方案也不盡相同。病例1在發(fā)熱前抽取了血培養(yǎng),并得到了陽(yáng)性結(jié)果,為抗感染方案的調(diào)整提供依據(jù)。選擇了抗菌譜窄,針對(duì)性更強(qiáng)的苯唑西林,抗感染效果好,避免了拔管和并發(fā)癥的發(fā)生。病例2前期抗感染效果不佳,并發(fā)了感染性心內(nèi)膜炎,雖然加用萬(wàn)古霉素后發(fā)熱有所好轉(zhuǎn),但仍間斷發(fā)熱。經(jīng)再三溝通,拔出導(dǎo)管后才停止發(fā)熱,WBC和NEU%下降。遺憾的是,該患者拒絕復(fù)查心臟超聲并強(qiáng)烈要求出院,因此藥師并未跟蹤到患者后續(xù)的治療效果。

通過參與2例CRBSI的抗感染方案的制定,腎內(nèi)科臨床藥師針對(duì)不同病情和病原菌給予不同的治療方案,根據(jù)患者腎功能和藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)調(diào)整劑量,并給出是否拔出導(dǎo)管的建議,既保證了治療效果,又有效避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及不必要的損傷性操作,確保藥物治療的安全、有效。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.033

R969.3;R692.5

B

1004-0781(2014)08-1097-03

2013-07-18

2014-01-09

姚瑤(1987-),女,重慶人,藥師,碩士,研究方向:臨床藥學(xué)、藥物基因組學(xué)。電話:023-68774720,E-mail: sophiayao1108@126.com。

黃林清(1965-),男,重慶人,副主任藥師,碩士,研究方向:臨床藥理學(xué)。電話:023-68774726,E-mail: huanglq6304@yahoo.com.cn。