胸腰椎爆裂性骨折分類的研究進展

何 斌1(綜述)，蔣電明2(審校)

(1.重慶市璧山縣人民醫(yī)院骨科，重慶402760;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶市脊柱外科中心，重慶400016)

胸腰椎爆裂性骨折是胸腰椎骨折中常見的類型之一，占所有胸腰椎骨折的64%～81%[1]。胸腰椎爆裂性骨折常合并脊髓、圓錐及馬尾損傷，引起神經功能障礙，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，應得到及時診斷并妥善處理以防止導致嚴重后果。胸腰椎爆裂性骨折的治療有賴于分類作指導，但是目前關于胸腰椎爆裂性骨折的分類方式較多，使其治療存在爭議，臨床上需要一種全面、直觀、使用方便并能指導治療的分類系統(tǒng)。

1 兩柱理論和Holdsworth分型

最早提出爆裂性骨折的概念的是 Holdsworth[2]，認為爆裂性骨折為軸向負荷造成骨折，導致椎間盤髓核由終板上極疝出，并引起椎體由內部的破裂。Holdsworth[2]將每個節(jié)段分為前后兩柱，前柱包括椎體及間盤，后柱包括橫突、關節(jié)及椎體后方韌帶復合體(含有棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶)。Holdsworth分類包括椎體壓縮骨折、骨折脫位、旋轉骨折脫位、過伸性損傷、剪切應力引起的骨折、爆裂骨折。Holdsworth[2]認為爆裂骨折和椎體壓縮骨折只要后柱結構完整應屬于穩(wěn)定性骨折。而Kelly等[3]認為前柱為椎體部分，后柱包括椎弓及后部的結構，同時認為爆裂骨折就是不穩(wěn)定骨折。

2 三柱理論和Denis分型

Denis[4]回顧性分析了412例胸腰椎損傷患者的臨床資料，在雙柱概念的基礎上提出了著名的三柱理論，將脊柱分為前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部;中柱包括后縱韌帶、椎體及椎間盤的后半部;后柱包括后縱韌帶后的所有結構(含骨性結構及后部韌帶復合體)。Denis[4]還運用三柱理論定義爆裂性骨折:椎體前柱和中柱粉碎性骨折，造成椎體后部的爆裂性骨塊突入椎管，以及X線存在爆裂性骨折的特征，即椎體高度減低及后緣骨皮質連續(xù)性中斷，椎弓根間距增寬，后上緣骨折塊常向后凸入椎管從而造成脊髓壓迫，并可能同時伴有椎板的垂直骨折[5-7]。Denis[4]將爆裂性骨折分成5種亞型:上下終板骨折、上終板骨折、下終板骨折、爆裂旋轉骨折及爆裂側屈骨折。Denis分類的經典在于第一次明確了神經損傷在胸腰椎骨折分類的重要性，Denis[4]所闡述的三柱理論在今天可能是被廣泛接受和使用的概念，但是Denis分類法過分簡化的認為涉及雙柱的骨折均需行手術治療。但長時間的隨訪研究表明，累及雙柱的爆裂骨折經保守治療的效果良好，同時其區(qū)別穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折的方法也遭到質疑，使分類法應用的可信度大大降低[8-9]。

3 內固定研究協(xié)會分類法

隨著對脊柱損傷機制和生物力學理解的深入，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)無法充分表達脊柱損傷的獨特外傷機制。內固定研究協(xié)會 (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen，AO)分類法[10]繼承了AO應用于四肢骨折的骨折分類原則，由輕到重分為ABC三種類型。①A類(椎體壓縮類):包括擠壓性骨折、劈裂骨折、爆裂骨折;②B類(牽張性雙柱骨折):包括韌帶為主的后主損傷、骨性為主的后主損傷、由前經椎間盤的損傷;③C類(旋轉型雙柱損傷):包括A類骨折伴旋轉、B類骨折伴旋轉、旋轉—剪切損傷。AO分類中也是按椎體穩(wěn)定性和神經損傷程度對損傷嚴重度進行分級。AO分類按其損傷程度分為53種，其中A1損傷程度最輕、C3損傷程度最重。優(yōu)點是理論的系統(tǒng)性和傳統(tǒng)的延續(xù)性好，涵蓋面廣，考慮損傷進展的同時，結合了損傷機制。缺點是過于紛繁復雜，過于精細的分類則喪失了臨床治療選擇的指導價值。

4 胸腰椎骨折損傷嚴重程度評分/胸腰椎骨折損傷嚴重程度分類法

早期的分型系統(tǒng)缺乏同一觀察者內和不同觀察者間的可重復性，沒有納入神經功能狀態(tài)，缺乏治療指征。Vaccaro等[11]提出胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng)，根據骨折形態(tài)學、后側韌帶復合體的完整性及神經功能狀態(tài)確定損傷的嚴重程度及治療方案的選擇。Vaccaro等[11]將骨折損傷形態(tài)學分類為壓縮(1分)、爆裂(2分)、平移或旋轉傷(3分)、骨折脫位(4分);通過磁共振成像評估后側韌帶復合體的完整性，完整(0分)、部分損傷(2分)、完全損傷(3分);神經功能狀態(tài)完整(0分)、完全損傷(2分)、部分損傷(3分)。而胸腰段損傷嚴重程度評分系統(tǒng)原本包括損傷的機制，但是該系統(tǒng)的一項可行性研究表明觀察者間變異較大[12]。因此，改良的胸腰段損傷嚴重程度評分系統(tǒng)取消了損傷機制的評分，而改為損傷形態(tài)學評分[13]。胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng)有助于量化胸腰段損傷的類型和嚴重程度。最終的治療決策需要對患者進行全面評估后做出可靠的判斷。胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng)的一大優(yōu)點在于確定最佳的手術入路。

5 載荷分享評分系統(tǒng)

McCormack等[14]研究胸腰椎骨折采用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的病例認為，由于胸腰椎前柱支撐作用的喪失，增加了胸腰椎后側器械的負荷，導致內固定器械失敗及胸腰椎畸形的風險增加。McCormack等[14]納入了以下3個因素來判斷后路短節(jié)段器械失效風險:①側位片上后凸畸形矯正的度數(shù);②骨折粉碎的程度;③骨折塊分離的程度。每種因素都按輕、中、重分別評為1、2、3分。根據這種分型，短節(jié)段固定的失敗易發(fā)生在以下情況:CT矢狀面上椎體粉碎＞30%;骨折塊間移位＞2 mm;所需后凸矯形超過10°。這些因素的總分為3～9分。分數(shù)越高，則行前路手術的必要性越大。超過6分是行前路手術植骨支撐的手術指征。在同一觀察者內和不同觀察者間，評估胸腰段爆裂性骨折的有效性均顯示出高度的一致性[15]。

載荷分享評分系統(tǒng)的優(yōu)勢在于它可以用于描述傷后脊柱的結構特征，并提示這種類型骨折是否適合于后路短節(jié)段固定。然而，Scholl等[16]認為載荷分享評分系統(tǒng)沒有將韌帶破壞或神經損傷納入評估的考量，因此不能用于評估手術的指征。

6 胸腰椎爆裂骨折的綜合分型

李偉等[17]根據 Denis[4，18]和 Wolter[19]的觀點，納入外傷機制、累及范圍、椎管情況及椎體壓縮程度，對胸膜椎爆裂骨折進行綜合分型，其方法是將Denis[4，18]在三柱概念基礎上把胸腰椎爆裂性骨折分為五個亞型:上下終板型、上終板型、下終板型、爆裂旋轉型、爆裂側屈型，分別以A，B，C，D，E代表;脊柱前、中、后柱分別以 a，m，p 表示;按 Wolter[19]椎管狹窄分類將椎管受壓或者狹窄占椎管橫斷面的1/3、2/3和完全受壓分別用1，2，3表示椎管受壓指數(shù)，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代表椎體前緣壓縮程度。例如患者女性，21歲，高處墜落傷，X線示腰1爆裂骨折，上終板損傷，骨折累及三柱，CT掃描顯示椎管有1/3受壓，壓縮程度為Ⅱ，其綜合分型以符號代表則為B，a，m，p，l，Ⅱ(L1)。

此類綜合分型反映了胸腰椎爆裂骨折的機制、骨折形態(tài)學特征，如波及的范圍，椎管受壓程度及骨折壓縮的程度，也能反映有無手術適應證，使診斷與治療得到統(tǒng)一。但是未能將神經狀態(tài)等納入，診斷繁雜，有一定的局限性。

7 矢狀面指數(shù)

Farcy 等[20]提出矢狀面指數(shù)(sagittal index，SI)，測定損傷時凈矢狀面變形角度。SI是指在某個運動節(jié)段上節(jié)段性后凸的測量值，即一個椎體和一個椎間盤的變形。按照該節(jié)段在正常脊柱中標準的矢狀形態(tài)矯正得出的數(shù)值，這個指數(shù)代表了某個給定節(jié)段全部的凈變形。計算方法:脊柱后凸畸形－正常外形=SI。胸腰椎爆裂性骨折包含兩級評價，以確定脊柱的穩(wěn)定性。首先用6個成分的分級系統(tǒng)進行評分(將不穩(wěn)定分為1～6級)。然后用SI確定局部的變形。根據這些參數(shù)得出下列分類:A型:SI＜15°，不穩(wěn)定分級＜3;B型:SI為15°～25°，不穩(wěn)定分級≥3。C型:SI＞25°，不穩(wěn)定分級≥3。

該分類方法可以用來判斷胸腰椎爆裂性骨折加重的危險性和作為手術指征的參考。由SI反映的矢狀輪廓變形似乎是和破壞的骨小梁數(shù)量直接相關，并且反映了損傷能量。這個分類有助于確定哪類爆裂骨折在后路復位和固定后會引起“蛋殼樣椎體”，而需要做隨后的前路植骨。

8 小結

關于胸腰椎爆裂性骨折的分類，最初的分類依據為解剖部位和影像學定位，其對應的治療方法主要為閉合復位及外固定。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展及脊柱外科手術技術的進步，分類法也不斷的向前發(fā)展和更新，確定了脊柱分柱和受損機制在胸腰椎爆裂性骨折分類中的重要作用。但是，大多數(shù)的胸腰椎爆裂性骨折分類方法依據的病例數(shù)不多，因此其可信度較差，可能還需要臨床多中心大樣本資料的研究或者循證醫(yī)學的有力支持，發(fā)現(xiàn)一種更好的、能夠正確指導胸腰椎爆裂性骨折治療的、簡便的分類方法。還有更多的相關工作有待繼續(xù)努力。

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