某醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分析

李 瑛，桂 梅，雷心華

(解放軍第一七一醫(yī)院藥劑科，江西九江332000)

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最廣泛、品種最多的一類藥物，隨著許多的優(yōu)良抗菌藥物不斷上市，合理應(yīng)用抗菌藥物，不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)，也是整個(gè)社會必須認(rèn)真對待的一個(gè)重要問題［1］?？咕幬锏臑E用現(xiàn)象一直以來都引起醫(yī)藥界乃至全社會的高度重視，為提高抗菌藥物的合理性，保障患者用藥安全及減少耐藥性，國家衛(wèi)生部近年來采取了一系列的措施和辦法。醫(yī)院為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，提升藥物治療水平，應(yīng)及時(shí)獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，有助于了解和掌握其抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際情況和趨勢，進(jìn)行正確的干預(yù)。WHO在1969年制訂了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)，確定了將限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為用藥頻度分析的單位。并給其下定義為:用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。本研究從院數(shù)據(jù)庫匯總抗菌藥物的數(shù)據(jù)，采用DDD的方法對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，評估臨床使用抗菌藥物的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)資料來源于某醫(yī)院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫。DDD值是根據(jù)《中國藥典臨床用藥須知》2010年版、《新編藥物學(xué)》第17版、2011年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及藥品說明書并結(jié)合臨床用藥的習(xí)慣確定。

1.2 方法 對2013年上半年住院患者使用量較大的10種抗菌藥物的使用總量和實(shí)際用藥天數(shù)分別進(jìn)行匯總，并將其使用頻率進(jìn)行排序，分別計(jì)算出10種抗菌藥物的利用指數(shù)，以評價(jià)其合理性。用藥頻度(累計(jì)DDD值)用DDDs表示，是某藥物使用總量除以該藥的DDD值，DDDs可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高;藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)，是以DDDs除以實(shí)際用藥天數(shù)，可作為判別臨床用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)，如DUI≥1說明用藥可能存在不合理性;DUI≤1說明用藥合理。分別累計(jì)這10種抗菌藥物上半年的使用金額，并將其藥物限定日費(fèi)用(defined daily dose cost，DDDc)進(jìn)行排序，比較平均日費(fèi)用的高低，分析DDDc與DDDs的相關(guān)性。DDDc是該藥銷售總金額(元)除以該藥的DDDs值，代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。分別累計(jì)2011年、2012年和2013年1～6月份的總出院人數(shù)和該院所有抗菌藥物的總DDDs值，計(jì)算出平均住院天數(shù)和每年的總抗菌藥物使用強(qiáng)度。抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=抗菌藥物累計(jì)消耗量×100/同期收治患者人天數(shù)［注:同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù);抗菌藥物累計(jì)消耗量為所用抗菌藥物DDDs的總和(∑DDDs)］

2 結(jié)果

2.1 2013年上半年10種抗菌藥物的DDDs和DUI值 10種用量最大的抗菌藥物中有6種是頭孢類，其中頭孢硫脒為一代抗生素，頭孢呋辛和頭孢替安為二代抗生素，頭孢哌酮和頭孢他啶為三代抗生素，頭孢吡肟為四代抗生素，說明頭孢類抗生素在住院患者抗菌藥物應(yīng)用中仍然占主導(dǎo)地位。雖然頭孢類抗菌藥物用藥量大，但是除頭孢吡肟DUI稍＞1以外，其余DUI都＜1，說明以上10種抗菌藥物臨床應(yīng)用的劑量都在合理范圍內(nèi)，沒有對患者過量使用的現(xiàn)象。另外2種喹諾酮類、1種青霉素類以及1種林可胺類抗菌藥物的DUI值也都＜1，說明也沒有濫用現(xiàn)象。從表中可以看出克林霉素磷酸酯的使用頻率是最高的，該品為化學(xué)半合成的克林霉素衍生物，抗菌譜、抗菌活性及治療效果與克林霉素相同，但它的脂溶性及滲透性比克林霉素好，可肌內(nèi)注射和靜脈滴注給藥。與林可霉素相比該品抗菌作用強(qiáng)4～8倍，吸收好、骨濃度高、且對厭氧菌感染具有良好的療效。該品主要對革蘭陽性球菌及厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性，包括革蘭陽性球菌。其使用頻度如此之高與骨濃度高的特性有很大關(guān)系，醫(yī)院的骨科在該地區(qū)具有一定優(yōu)勢，患者數(shù)量也相對較多(表1)。

表1 2013年上半年抗菌藥物的使用量分析

2.2 各種抗菌藥物的使用金額以及DDDc 哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的日費(fèi)用分別排第1和第2，而使用頻率分別排第6和第10;克林霉素磷酸酯的日費(fèi)用最低，而使用頻率最高，說明該院臨床醫(yī)師在保證抗菌藥物使用安全和有效的基礎(chǔ)上，很大程度地考慮了患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(表2)。

表2 2013年上半年抗菌藥物使用金額及DDDc排序

2.3 近幾年抗菌藥物使用強(qiáng)度對比 自2011年至今，全院抗菌藥物的使用強(qiáng)度成下降趨勢，到今年上半年ADU已基本接近衛(wèi)生部規(guī)定的AUD＜40的要求(表3)。

表3 2011年至2013年上半年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度對比

3 討論

自從2011年國家衛(wèi)生部開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動以來，醫(yī)院采取了一系列措施，并在醫(yī)院藥學(xué)人員及臨床醫(yī)師的共同努力下，抗菌藥物的使用得到了很好的控制，將醫(yī)院抗菌藥物品種減少到50種，并且分為非限制級、限制級和特殊級。全院就抗菌藥物的合理使用對臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行培訓(xùn)，并實(shí)行臨床藥師負(fù)責(zé)制，對不合理用藥采取經(jīng)濟(jì)處罰等行之有效的措施?？咕幬锸褂脧?qiáng)度基本達(dá)到衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，但在抗菌藥物選擇、用藥療程和用法用量等合理性方面仍有待進(jìn)一步提高。

抗菌藥物使用的不合理性歸結(jié)為幾方面:首先，臨床醫(yī)師對抗菌藥物的合理性認(rèn)識不夠，存在經(jīng)驗(yàn)用藥的現(xiàn)象。應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對抗菌藥物知識的學(xué)習(xí)，組織培訓(xùn)，掌握合理用藥的知識，對抗菌藥物要用的精、用的準(zhǔn)，不要泛用和濫用。比如抗感染治療療程應(yīng)當(dāng)根據(jù)感染病位、患者的機(jī)體免疫力、感染細(xì)菌的種類及耐藥性等因素決定。一般的抗感染療程在體溫及相關(guān)感染指標(biāo)正常72 h即可停藥［2］。如對于Ⅰ類切口手術(shù)在通常情況下無需預(yù)防抗菌藥，僅在下列情況考慮預(yù)防用藥:①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加;②異物植入手術(shù)(如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù));③有感染高危因素者，如高齡(≥70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病、腫瘤放化療患者等)［3］。積極做好細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)對病原菌和耐藥性的監(jiān)測，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識［4］。

其次，醫(yī)院應(yīng)加大抗菌藥物監(jiān)管力度，規(guī)定各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限范圍，部分藥物如第四代頭孢類藥物頭孢吡肟等必須備案說明原因后才能使用，并對其全程跟蹤［5］。發(fā)揮臨床藥師的監(jiān)督職能作用，制訂合理的用藥規(guī)范，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況以及藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、市場價(jià)格影響因素等全面分析，選取具有普遍性的對象、采用科學(xué)合理的評價(jià)方法、制訂合理性的評價(jià)指標(biāo)，以供臨床醫(yī)師的參考和選擇［6］。臨床藥師定期進(jìn)行用藥調(diào)查、處方分析，對不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)指出并上報(bào)，醫(yī)院應(yīng)對不合理現(xiàn)象給予相對經(jīng)濟(jì)處罰。

最后，目前有少數(shù)醫(yī)師以開高價(jià)藥品或增加藥品劑量獲取高額回扣的現(xiàn)象，這也是抗菌藥物濫用的其中一個(gè)重要原因，這些醫(yī)師沒有站在患者的角度考慮問題，在同樣治療效果的情況下，選擇DDDc較高的藥物，以獲得較高的藥品回扣，這不但給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)損害了醫(yī)院的聲譽(yù)，也會讓患者對醫(yī)師失去信任。這種缺乏職業(yè)道德的行為一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)厲處罰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織相關(guān)的職業(yè)道德和藥物使用經(jīng)濟(jì)性等方面的專題講座和培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員能逐步把握如何經(jīng)濟(jì)有效地使用藥物，從而控制患者醫(yī)療費(fèi)用上漲，提高醫(yī)療的總體質(zhì)量，使醫(yī)院逐步走上可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)軌道［7］。

［1］黎明，張瑩.大連五院抗菌用藥分析及不合理用藥情況分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(12):128-130.

［2］楊玉玲，任彤，王文文.淺談我院抗菌藥物使用誤區(qū)與不當(dāng)用法［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(2):136-137

［3］蘇穎杰，劉曉琰，崔敏，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用成效［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32(1):31-33.

［4］張薇.武漢市醫(yī)療救治中心住院藥房抗菌藥物用藥分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(4):536-537.

［5］馬全武，何燕萍，蘭紅.我院2009～2010年神經(jīng)外科抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.西北藥學(xué)雜志，2013，28(1):85-87.

［6］胡愛保，李彪，王泉.對制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》的初步探討［J］.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊，2010，5(11):3385.

［7］向在永.應(yīng)用DDDc分析我院抗菌藥物選用的經(jīng)濟(jì)性［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14(10):114-116.