老年急性闌尾炎的診療體會(huì)

馮 杰 張敏劍 太倉市浮橋鎮(zhèn)牌樓衛(wèi)生院外科，江蘇省太倉市 5435； 太倉市中醫(yī)醫(yī)院普通外科

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。目前，老年人口比例不斷升高，資料顯示我國現(xiàn)已進(jìn)入老年社會(huì)。因此，作為一種常見的急腹癥，老年急性闌尾炎也應(yīng)受到相應(yīng)的重視。我院2002－2009年共收治老年急性闌尾炎48例，采取多種診療方法，療效效好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組48例中，男33例，女15例，年齡60～89歲。癥狀開始至入院時(shí)間為2h～7d，平均為53h。

1.2 臨床表現(xiàn) 48例患者均有不同程度的腹部不適，其中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例（35%）。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有固定性壓痛29例（60%），發(fā)熱15例（31%），惡心31例（65%），嘔吐20例（42%），腹瀉12例（25%），上腹部脹悶不適27例（56%），肛門停止排便排氣4例（8%）。

1.3 輔助檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10.0×109／L 13例（27%），中性粒細(xì)胞＜0.7 18例（38%）。B超提示右下腹包塊5例，膽囊結(jié)石2例，腹部平片提示腸梗阻6例。

1.4 并存疾病 有并存疾病31例（65%），其中部分患者并存多種疾病，主要為心血管疾病19例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，糖尿病4例，還有肝腎功能不全等。

1.5 治療方法 9例患者行保守治療，其中2例伴有心血管疾病，4例患者家屬堅(jiān)決要求保守治療，5例B超提示右下腹包塊考慮闌尾周圍膿腫形成。39例患者行手術(shù)治療，其中11例患者闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，7例放置盆腔乳膠引流管。

2 結(jié)果

保守治療9例，8例痊愈，1例無法處置轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。手術(shù)39例均痊愈出院，術(shù)后并發(fā)切口感染3例。

3 討論

闌尾炎可發(fā)生在任何年齡段，楊翱［1，2］等報(bào)道60歲以上的老年人急性闌尾炎的發(fā)病率在4%左右，占老年急腹癥首位。老年人機(jī)體各機(jī)能減退，反應(yīng)差，轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)不明顯，容易誤診，給臨床診斷增加了困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上患者僅占急性闌尾炎患者的1%左右，40歲以上患者約占患者的10%，但卻占死亡病例總數(shù)的25%。可見老年急性闌尾炎有特殊的嚴(yán)重性。

3.1 老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)

3.1.1 癥狀與體征不典型。老年人由于生理功能和免疫功能低下，對(duì)炎癥反應(yīng)遲鈍。常伴有其他疾病，尤其是消化系統(tǒng)疾病時(shí)，自覺癥狀往往不明顯，容易把早期闌尾炎的癥狀與原來疾病的不適相混淆。老年人大多數(shù)不喜歡進(jìn)醫(yī)院診治，以致延誤診斷造成闌尾穿孔或者形成闌尾周圍膿腫。本組患者中并存疾病有31例（65%），其中部分患者并存多種疾病。老年人腹痛較青壯年輕，甚至可以完全無腹痛，常為隱痛或者疼痛模糊不定，疼痛部位及轉(zhuǎn)移緩慢或者完全無轉(zhuǎn)移痛。本組資料中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例僅占35%。故依據(jù)癥狀、體征來診斷老年急性闌尾炎實(shí)屬不易，正確診斷來源于對(duì)問題的警惕。若有懷疑時(shí)，可應(yīng)用B型超聲波檢查和動(dòng)態(tài)臨床觀察，爭(zhēng)取早診早治。

3.1.2 “臨床與病理不符合”，穿孔率高。老年人血管大多已有硬化或其他退化性變。一旦發(fā)炎易致栓塞，可使闌尾迅速壞死。老年人的防御機(jī)能反應(yīng)較弱，致急性炎癥擴(kuò)散較易而局限的機(jī)會(huì)較少。故老年人闌尾如有感染發(fā)展很快，壞疽穿孔均較早［3］，穿孔率也較高，可達(dá)32%，常發(fā)生彌漫性腹膜炎［4］。老年人腹部壓痛、反跳痛不明顯或者很輕微。由于腹肌萎縮或者腹壁脂肪過多，即使闌尾穿孔可以完全沒有腹肌緊張。是謂“臨床與病理不符合”，病情常被忽視，應(yīng)值得加以警惕。本組手術(shù)組39例，有25例病理證實(shí)為急性蜂窩織炎或壞疽，其中有11例穿孔（占28%）。

3.1.3 全身反應(yīng)變化不如中青年明顯。老年人急性闌尾炎體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)即使有闌尾化膿穿孔也可能正?；蛏愿?，不能作為判斷疾病的標(biāo)準(zhǔn)。脈搏加快和中性分類白細(xì)胞增高或者核左移與老年人闌尾炎的病變程度呈正相關(guān)。

3.2 治療方法 針對(duì)于老年急性闌尾炎患者，醫(yī)務(wù)人員一定要掌握其臨床特點(diǎn)，做到及時(shí)診斷以及治療，只有這樣才能更好地提高老年急性闌尾炎的治愈率。近年來老年闌尾炎的診療有了新的發(fā)展，腹腔鏡在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。急性闌尾炎的一般治療原則也適用于老年患者。由于老年人闌尾病變的程度常較臨床表現(xiàn)為重，故凡癥狀已較為明顯者，及時(shí)手術(shù)切除闌尾更為必要。但老年人由于伴發(fā)疾病多，對(duì)手術(shù)的耐受性較低，特別是闌尾穿孔腹膜炎引起中毒性休克，水電解質(zhì)紊亂均可危及生命。因此術(shù)前要全身檢查和準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)紊亂，加以抗休克治療。慎重選擇麻醉，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)以簡單、快速，盡量減少并發(fā)癥為原則，手術(shù)過程中動(dòng)作規(guī)范、輕柔，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和伴隨疾病的治療，手術(shù)后靜脈輸液和嗎啡使用必須防止過量，這樣才有可能減少并發(fā)癥和死亡率。

4 結(jié)論

老年急性闌尾炎在解剖學(xué)、病理學(xué)方面有其自身的特點(diǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員必須加以重視，仔細(xì)問診、認(rèn)真體檢、及早明確診斷［5］。老年急性闌尾炎應(yīng)及早手術(shù)切除闌尾，但要排除禁忌證，年齡不是手術(shù)的禁忌，重要的是圍術(shù)期管理，控制并存疾病所產(chǎn)生的影響，使老年人安全度過圍手術(shù)期。

［1］ 楊翱，肖步耘.老年人急性闌尾炎42例臨床分析〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（18）：1406－1407.

［2］ 徐健.老年性闌尾炎臨床診斷治療體會(huì)〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：2254.

［3］ 杜軍兒.老年急性闌尾炎36例臨床分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（34）：72－73.

［4］ 劉岳松，高展宇，陳文靜.385例老年急性闌尾炎臨床分析〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5（10）：835－836.

［5］ 趙一東，王巖，魏巍.老年人闌尾炎診治原則〔J〕.河北醫(yī)藥，2007，29（6）：587.