規(guī)則肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床分析

鄧代安

(安岳縣人民醫(yī)院肝膽外科，四川 安岳 642350)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療是肝膽外科的難點(diǎn)之一，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石由于結(jié)石分布的范圍較廣，常不局限于一個(gè)肝葉或肝段，治療起來更為困難。雖然臨床采用膽總管切開取石聯(lián)合膽管鏡取石、肝門部膽管成型等多種手術(shù)方式治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率較高[1]，臨床難以取得較為滿意的效果。近年來安岳縣人民醫(yī)院采取規(guī)則肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，臨床效果較為肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年1月至2012年12月安岳縣人民醫(yī)院收治的規(guī)則肝切除的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者82例臨床資料，其中男29例、女53例，年齡48～71(60±8.6)歲；初診患者46例，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石殘留患者36例；患者均經(jīng)影像學(xué)診斷明確，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科學(xué)組制訂的2007版肝內(nèi)膽管結(jié)石病的診斷與治療指南分型[2]，Ⅰ型22例(Ⅱ段結(jié)石3例，Ⅱ+Ⅲ段結(jié)石分布2例，Ⅳ段結(jié)3例，Ⅴ+Ⅵ段結(jié)石2例，Ⅴ+Ⅷ段結(jié)石3例，Ⅵ段結(jié)石7例，Ⅷ段結(jié)石2例)，Ⅱ型60例，其中Ⅱa型12例(Ⅰ+Ⅳ段結(jié)石1例，Ⅰ+Ⅲ段結(jié)石1例，Ⅳ+Ⅴ段結(jié)石5例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段結(jié)石3例，Ⅳ+Ⅵ段2例)，Ⅱb型17例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅷ段結(jié)石4例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段結(jié)石4例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段5例，Ⅳ+Ⅴ段2例，Ⅴ+Ⅷ段1例，Ⅴ+Ⅵ段1例)，E型31例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段+膽總管結(jié)石6例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段+膽總管結(jié)石結(jié)石6例，Ⅳ+Ⅴ段+膽總管結(jié)石8例，Ⅳ+Ⅵ段+膽總管9例，Ⅳ+Ⅶ段+膽總管結(jié)石2例)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 患者入院后常規(guī)檢查，評(píng)價(jià)肝功能及肝臟貯備功能，常規(guī)進(jìn)行肝臟三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描及CT血管成像檢查，了解肝臟的血管分布、肝臟形態(tài)及結(jié)石分布情況，必要時(shí)可行胃鏡檢查了解有無門脈高壓情況，排除合并膽汁性肝硬化的Ⅱc型患者，并評(píng)估肝臟切除范圍及殘肝體積，預(yù)計(jì)保留健康肝臟體積<65%者排除手術(shù)組，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，患者術(shù)前肝臟功能維持Child A或Child B+，排除肝臟功能Child B-及Child C級(jí)患者，患者術(shù)前按肝臟切除手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，依據(jù)手術(shù)范圍采取右側(cè)肋緣下切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，依據(jù)術(shù)前手術(shù)方式評(píng)估術(shù)中所見確定切除范圍，常規(guī)肝十二指腸韌帶留置阻斷帶。膽管結(jié)石位于Ⅱ+Ⅲ段患者行左肝外葉切除術(shù)，位于Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段或位于Ⅳ段合并Ⅱ、Ⅲ段萎縮患者行左半肝切除術(shù)，合并Ⅰ段結(jié)石患者行尾狀葉切除術(shù)，結(jié)石位于右半肝者，行結(jié)石所在肝段規(guī)則切除術(shù)，結(jié)石位于Ⅶ段合并右半肝結(jié)石患者，行結(jié)石所在肝段切除。切除前按切除部位游離肝臟韌帶，按標(biāo)準(zhǔn)肝段或肝葉或肝段分布電刀標(biāo)記肝臟表面，電刀沿標(biāo)志線分離電凝，遇有管道沿管道分離一段后離斷結(jié)扎，切除創(chuàng)面電凝止血，如切除后肝段創(chuàng)面閉合困難者避免強(qiáng)行拉攏縫合，創(chuàng)面徹底止血即可。多肝段膽管結(jié)石且位置接近中心區(qū)域患者要注意有無肝門部的肝管狹窄，合并狹窄者要給予肝門部膽管整形，切除病變肝段后要給予整形后肝管與空腸吻合術(shù)。合并膽總管結(jié)石者行膽總管切開取石，術(shù)中經(jīng)膽管鏡探查病變肝段所在肝管狹窄部位，如合并肝段內(nèi)單個(gè)結(jié)石膽管鏡能夠取凈結(jié)石者可考慮保留肝段。術(shù)后徹底止血，放置術(shù)區(qū)引流管，嚴(yán)密觀察引流管引流液性質(zhì)及引流量，術(shù)后抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者術(shù)后規(guī)律隨訪，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

82例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(64.0±28.4)min，術(shù)中出血量為20～320(84±26) mL，術(shù)中無輸血患者?；颊呔搭A(yù)計(jì)手術(shù)范圍切除病變肝段，其中膽總管切開取石T管引流加肝段切除31例，行左肝外葉切除5例，左半肝切除1例，右半肝單獨(dú)肝段及聯(lián)合肝段切除6例，左右半肝肝段聯(lián)合切除39例，行肝門部膽管整形后膽腸盆式吻合2例，術(shù)中及術(shù)后無死亡病例。

術(shù)后復(fù)查CT無結(jié)石殘留病例，術(shù)后并發(fā)膽漏2例，保留引流管充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持后治愈。肝臟創(chuàng)面滲血1例，應(yīng)用止血藥物后治愈。術(shù)后病理合并肝內(nèi)膽管癌2例，發(fā)生率為2.4%。術(shù)后患者規(guī)律隨訪，最短隨訪時(shí)間1年，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間5年，其中膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)5例，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為10.9%，無其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一，也是臨床處理最為復(fù)雜的肝膽疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病與膽系感染、膽汁成分異常、膽管狹窄等原因有關(guān)，其中感染等原因引起的肝內(nèi)膽管的局限性狹窄是發(fā)病的主要原因之一[3]。膽管感染后引起膽管的炎性改變，膽管扭曲、增厚，導(dǎo)致局限性狹窄，是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病的解剖學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)。

此外，如增厚、扭曲的膽管壓迫伴行的靜脈，則病變的肝段發(fā)生萎縮，導(dǎo)致局域的肝臟功能缺失，甚至在肝管內(nèi)結(jié)石的長(zhǎng)期刺激下，能夠?qū)е戮植扛喂艿膼鹤?。肝?nèi)膽管結(jié)石一直是臨床治療的難點(diǎn)之一，雖然近年來肝臟外科的技術(shù)手段不斷進(jìn)步，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療效果仍不理想，尤其是復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽腸盆式吻合是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，雖然能夠解決肝門部膽管狹窄問題，在一定程度上降低肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率，同時(shí)也能夠降低肝內(nèi)膽管結(jié)石移位引起的膽總管結(jié)石等并發(fā)癥[4]，但對(duì)于三級(jí)肝內(nèi)膽管狹窄引起的肝內(nèi)膽管結(jié)石，幾乎無效，即使術(shù)中膽管鏡能夠取出結(jié)石，遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)問題仍無法解決。此外，膽總管空腸吻合后膽管出口的括約肌功能喪失，腸液反流引起的膽管感染發(fā)生率較高，部分患者因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的膽管感染引起硬化性膽管炎，甚至導(dǎo)致肝衰竭，引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，去除病灶是較為理想的手術(shù)方式，尤其是對(duì)于合并肝葉萎縮的患者，病變肝段已經(jīng)失去正常功能，而且纖維化的膽管在結(jié)石的長(zhǎng)期刺激下容易發(fā)生惡變，因此進(jìn)行病變肝段的切除是較好的治療方法，術(shù)后的病理結(jié)果也證實(shí)，約有2.4%的患者在無明顯影像學(xué)改變時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)膽管癌變[6]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病與膽汁成分異常關(guān)系密切，因此多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石并不少見，肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率也較高，規(guī)則肝切除符合肝臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，能夠在切除病變肝臟的同時(shí)避免健康肝臟的體積損失[7]，相對(duì)于傳統(tǒng)的肝葉切除，能夠最大程度地避免結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)無肝可切的治療困境。采用規(guī)則的肝段切除符合肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)較為安全，本研究的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量不多，無大出血等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后發(fā)生膽漏2例，創(chuàng)面滲血1例，均經(jīng)保守治療治愈，提示在行規(guī)則肝切除過程中要嚴(yán)格按照肝段的解剖界限，避免損傷大膽管及血管。同時(shí)，也要注意切除過程中不要過度采用切割技術(shù)，盡量采用剝離、鉗夾或刮吸等技術(shù)手段，避免損傷斷面的膽管及血管，引起術(shù)后滲血或者膽漏的發(fā)生[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，82例患者術(shù)后均無結(jié)石殘留，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.9%，復(fù)發(fā)率較低，雖然病變肝段切除，但是仍然存在一定的復(fù)發(fā)率，其可能與肝臟肝段切除后鄰近的肝段位置旋轉(zhuǎn)引起的肝內(nèi)膽管扭曲或患者的膽汁成分異常有關(guān)。因此，在術(shù)中切除范圍較大，鄰近的肝段創(chuàng)面拉攏縫合較為困難時(shí)要避免強(qiáng)行拉攏，避免引起肝內(nèi)膽管的扭曲以及鄰近靜脈的壓迫導(dǎo)致肝臟淤血，引起結(jié)石的復(fù)發(fā)或肝臟的萎縮[10-11]。

綜上所述，采用規(guī)則肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，具有較好的臨床效果，手術(shù)安全有效，患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，手術(shù)方式適宜復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療。

[1] 何曉,廖庚進(jìn),王小農(nóng),等.肝內(nèi)膽管結(jié)石不同術(shù)式對(duì)結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的影響[J].肝膽外科雜志,2007,15(4):281-284.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161.

[3] 張學(xué)文,楊永生,張丹.肝內(nèi)膽管結(jié)石分型及治療方法選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(9):790-792.

[4] 周新科,吳曉東,馮智毅.肝門部膽管空腸盆式吻合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,17(6):339-340.

[5] 石景森.肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式?jīng)Q擇[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(4):373-374.

[6] 周泉波,賴東明,林青,等.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的外科治療及預(yù)后因素分析[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版:2012,6(1):12-16.

[7] 葉臨生,朱國(guó)民,桂小安,等.規(guī)則性肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2011,19(4):271-273.

[8] 張秋學(xué),楊冬山,張磊,等.規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(19):2967-2968.

[9] 許斌,王建偉,洪德飛,等.規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(24):1721-1722.

[10] 吳紅,范新萍,譚宏育,等.規(guī)則性肝切除治療肝膽管結(jié)石并狹窄[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(18):2858-2860.

[11] 張華秦,謝輝.肝切除和不同范圍肝切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(18):3571.