海峽兩岸院前與院內(nèi)急救銜接的對(duì)比與啟示

□徐芬XU Fen

院前院內(nèi)銜接作為影響急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)越來(lái)越受到急救醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視[1]。除其他相關(guān)因素外（如現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間），縮短銜接時(shí)間使患者獲得及時(shí)救治十分重要[2]。2012年9月至2013年7月，筆者及所在科室護(hù)理人員有幸被派往臺(tái)灣天主教耕莘醫(yī)院分批進(jìn)修，深入了解了臺(tái)灣院前與院內(nèi)急救銜接，與大陸院前與院內(nèi)急救銜接進(jìn)行對(duì)比，為大陸院前與院內(nèi)急救銜接及整個(gè)急救體系建設(shè)發(fā)展提供參考。

臺(tái)灣院前與院內(nèi)急救銜接

1.臺(tái)灣院前院內(nèi)病情分級(jí)使用急救軟件系統(tǒng)，科學(xué)一致。臺(tái)灣預(yù)檢分診叫檢傷分類，依據(jù)急診五級(jí)檢傷急迫度量表，與大陸衛(wèi)生部下發(fā)的急診分診指南內(nèi)容一樣，只是四級(jí)與五級(jí)的區(qū)分。不同的是全臺(tái)灣通用醫(yī)策會(huì)研發(fā)的檢傷分類軟件，各醫(yī)院急診分診護(hù)士逐項(xiàng)輸入患者主訴及癥狀體征后，由軟件自動(dòng)進(jìn)行病情分級(jí)。院前急救醫(yī)生也是根據(jù)這一系統(tǒng)進(jìn)行病情分級(jí)，然后決定將病人送往有對(duì)應(yīng)救治能力的醫(yī)院。

2.患者病情與醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級(jí)相匹配。醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級(jí)須經(jīng)第三方評(píng)審確定，分輕中重三級(jí)，分別收治輕中重級(jí)傷患。比如緊急醫(yī)療能力評(píng)定為輕級(jí)的醫(yī)院只能收治病情輕度的傷患，緊急醫(yī)療能力評(píng)定為中級(jí)的醫(yī)院只能收治病情輕中度的傷患，緊急醫(yī)療能力評(píng)定為重級(jí)的醫(yī)院能收治病情輕中重度的傷患，反之則不可以收治。院前急救醫(yī)生必須根據(jù)病人的病情分級(jí)把病人送往有對(duì)應(yīng)救治能力的醫(yī)院。

3.院前急救人員與院內(nèi)急診科醫(yī)護(hù)人員為師徒關(guān)系，無(wú)縫銜接。臺(tái)灣院前急救由119消防工作人員兼任，經(jīng)院前急救知識(shí)和技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，臨床實(shí)踐部分在各家醫(yī)院的急診科完成，所以與急診科關(guān)系密切，形同師徒，熟悉急診科的工作環(huán)境、流程、醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院特點(diǎn)，所以院前院內(nèi)銜接非常順暢。

4.院前醫(yī)療處置及時(shí)規(guī)范，為院內(nèi)急救爭(zhēng)取時(shí)間。根據(jù)患者病情，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通路、補(bǔ)液用藥、外傷初步包扎止血固定、危重病人氣管插管等措施，院前醫(yī)生絕不拖延，及時(shí)予以現(xiàn)場(chǎng)處理或邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊處理，給院內(nèi)處理爭(zhēng)取最大程度的時(shí)間和機(jī)會(huì)，對(duì)提高院前院內(nèi)搶救成功率起到了積極的作用。

5.院前醫(yī)生的院前急救記錄客觀詳盡，方便急診醫(yī)生快速掌握病情。臺(tái)灣院前急救醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后即開(kāi)始評(píng)估、處理、記錄病情。評(píng)估與記錄使用119專門設(shè)計(jì)的全臺(tái)灣統(tǒng)一的表格式表單，一式兩份，119保留一份，交給醫(yī)院一份，作為院前與院內(nèi)書面交接資料，與病歷一起保存。表單的內(nèi)容為患者一般信息，119出勤通知時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、患者主訴、創(chuàng)傷機(jī)轉(zhuǎn)、過(guò)敏史、過(guò)去病史、加護(hù)處置、呼吸處置、創(chuàng)傷處置、一般處置、生命征象、醫(yī)療機(jī)轉(zhuǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、依據(jù)責(zé)任區(qū)、病情需求、指揮中心要求還是家屬要求送，財(cái)物保管代管人簽名、財(cái)物明細(xì)、救護(hù)人員簽名、拒絕送醫(yī)簽名、醫(yī)護(hù)人員簽名、后續(xù)處理單位人員簽名、患者家屬或關(guān)系人簽名、圖示疼痛、受傷部位及尺寸、所用耗材、輔述事項(xiàng)即簡(jiǎn)單現(xiàn)病史。表單非常具體、詳細(xì)，尤其主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、過(guò)敏史、處置過(guò)程記錄很明了，方便院內(nèi)醫(yī)生查閱，快速掌握病情。

大陸院前急救與院內(nèi)急救銜接

1.大陸目前沒(méi)有統(tǒng)一的檢傷分類軟件，各家醫(yī)院都不一樣，院前急救以就近和專科適應(yīng)原則轉(zhuǎn)送病人，對(duì)醫(yī)院救治能力的判斷來(lái)自社會(huì)共識(shí)。因?yàn)榇箨戓t(yī)院目前還沒(méi)有緊急醫(yī)療能力等級(jí)評(píng)定，凡是院前急救的病人每家醫(yī)院都可以送，院前急救醫(yī)生根據(jù)患者病情、危重程度選擇就近或?qū)？七m應(yīng)的原則轉(zhuǎn)送病人，但對(duì)?？七m應(yīng)醫(yī)院的救治能力判斷來(lái)自于社會(huì)共識(shí)，沒(méi)有可執(zhí)行的具體依據(jù)。有調(diào)查顯示：在到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)之后，院前急救人員“根據(jù)患者或家屬意愿”來(lái)選擇送往醫(yī)院的比例最多，占38.1%；其次是“根據(jù)就近、就急”的原則，占到了33.1%；再次是“就醫(yī)院能力”原則，占到了21.9%[3]。

2.大陸院前急救醫(yī)生以各120急救網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)任。院前醫(yī)生的資質(zhì)為初到醫(yī)院工作到臨近退休的執(zhí)業(yè)醫(yī)生擔(dān)任，大部分網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)生實(shí)行輪崗制，小部分定崗制，120急救中心專職院前醫(yī)生只占少數(shù)。院前急救醫(yī)生在上崗前經(jīng)過(guò)1周的理論技能培訓(xùn)和1周的跟車培訓(xùn)，大多沒(méi)有靜脈穿刺臨床經(jīng)驗(yàn)，氣管插管實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，緊急醫(yī)療處理除了包扎止血固定，開(kāi)通靜脈通路和氣管插管的比例比較低，治療上比較依賴醫(yī)院，更多的擔(dān)任轉(zhuǎn)運(yùn)功能，在一定程度上影響院前院內(nèi)急救成功率。

3.大陸院前急救醫(yī)生的急救記錄為描述性記錄為主，書寫的內(nèi)容等同于醫(yī)院門診病歷，因?yàn)楸容^花時(shí)間，一般都由院前急救醫(yī)生與院內(nèi)急診醫(yī)生交接班后補(bǔ)記，由120急救中心保管，不交給醫(yī)院，院前院內(nèi)只有口頭交接沒(méi)有書面交接。

討論

1.通過(guò)以上對(duì)比，兩岸在院前急救體系建設(shè)上存在差異，臺(tái)灣的醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級(jí)評(píng)定和檢傷分類軟件系統(tǒng)的統(tǒng)一運(yùn)用，使得院前醫(yī)生在轉(zhuǎn)送病人時(shí)有了科學(xué)和行政依據(jù)，送什么樣的醫(yī)院救治由病情決定，使得病情危重程度與接收醫(yī)院的救治能力相匹配，一方面保證病人的安全和利益，另一方面也減少院前醫(yī)生的工作壓力和風(fēng)險(xiǎn)，在這一點(diǎn)上值得我們借鑒。

2.兩岸院前醫(yī)生在資質(zhì)上有所不同。臺(tái)灣的院前急救醫(yī)生由消防工作人員兼任，統(tǒng)一由119急救中心培訓(xùn)、聘用和管理，人事權(quán)在119急救中心。由于專職做院前急救工作，雖然沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景，但實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)豐富。大陸的院前急救醫(yī)生有三種形式，少部分是120中心自己的院前專職醫(yī)生；大部分是120各網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生；還有一小部分是120各網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院的專職院前急救醫(yī)生，人事權(quán)各異。大陸輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)院前急救工作的熟悉程度不如專職院前急救醫(yī)生，實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)少，導(dǎo)致院前救治能力相對(duì)較差，一定程度上制約了院前院內(nèi)搶救成功率的提升。

3.兩岸在院前急救記錄內(nèi)容和形式上不同。臺(tái)灣以表格式記錄，內(nèi)容由119急救中心統(tǒng)一印制，涵蓋了院前急救工作人員從出勤到送達(dá)醫(yī)院整個(gè)過(guò)程的工作內(nèi)容，大部分內(nèi)容只需要院前急救工作人員選擇打鉤就能完成，小部分表格不能涵蓋的內(nèi)容作簡(jiǎn)單輔助說(shuō)明，比較符合院前急救時(shí)間緊迫的特點(diǎn)，縮短了花在記錄上的時(shí)間，保證記錄的及時(shí)性。又因?yàn)閮?nèi)容由119急救中心統(tǒng)一印制，保證了院前工作的規(guī)范性和統(tǒng)一性。此記錄一式兩份，一份交由醫(yī)院保管，作為院前院內(nèi)交接書面記錄，歸入醫(yī)院病歷，便于急診醫(yī)生快速掌握病情和治療處置，避免重復(fù)處理和用藥，保證病人安全。大陸院前記錄以描述性記錄為主，內(nèi)容上有個(gè)大致的規(guī)定，比較粗糙，不利于在短時(shí)間內(nèi)完成，也不利于院前工作的規(guī)范統(tǒng)一。大陸院前記錄不交給醫(yī)院，由120急救中心自己保管，院前院內(nèi)沒(méi)有書面交接，有導(dǎo)致院內(nèi)醫(yī)生重復(fù)用藥的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道稱：缺乏統(tǒng)一書面格式和規(guī)范，院前急診醫(yī)生和院內(nèi)醫(yī)生在交接患者時(shí)，可能存在信息傳輸遺漏、信息傳輸失誤的情形，此環(huán)節(jié)極易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，由此產(chǎn)生的醫(yī)療責(zé)任很難界定[4]。也有報(bào)道稱需規(guī)范院前急救病歷書寫，有效防止法律糾紛[5]。

結(jié)論

臺(tái)灣院前院內(nèi)急救銜接管理工作及院前急救體系建設(shè)相對(duì)大陸比較完善，尤其醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級(jí)評(píng)定，院前醫(yī)生的專職化和培訓(xùn)的系統(tǒng)性，表格式的院前急救記錄單等院前院內(nèi)銜接管理值得大陸學(xué)習(xí)。但在院前急救醫(yī)生的資質(zhì)上，臺(tái)灣因?yàn)橛蓻](méi)有醫(yī)學(xué)背景的消防工作人員擔(dān)任，臺(tái)灣院前工作人員醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)相對(duì)大陸院前急救醫(yī)生薄弱。

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