公務(wù)員錄用體檢風(fēng)險防范的案例分析*

□曹萍兒Cao Ping-er 楊秀琴YANG Xiu-qin 楊芬芳Yang Fen-fang*

國家公務(wù)員的素質(zhì)優(yōu)劣直接影響著一個國家的政務(wù)水平，公務(wù)員的健康又是直接反映公務(wù)員素質(zhì)的重要依據(jù)[1]。至今，原國家人事部、衛(wèi)生部、公務(wù)員局等部門頒發(fā)的關(guān)于《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《公務(wù)員錄用體檢操作手冊（試行）》[2]（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）幾經(jīng)修訂，內(nèi)容不斷完善，2013年新版更進(jìn)一步明確公務(wù)員體檢操作規(guī)范及公務(wù)員錄用的身體條件[3]。公務(wù)員體檢工作責(zé)任重大，牽涉多方，不允許出現(xiàn)半點差錯、疏漏和失誤。醫(yī)院管理者和體檢部門是公務(wù)員體檢工作的直接參與者和執(zhí)行者，在具體實施過程中存在著較大的潛在風(fēng)險。幾年來，我院體檢中心在公務(wù)員錄用體檢的具體管理工作中，通過一些典型案例處理的實踐，不斷思考與總結(jié)，逐步完善制度，改進(jìn)工作流程，不僅從醫(yī)院方面有效實施了2013年杭州科技計劃引導(dǎo)項目（社會發(fā)展）“杭州市區(qū)居民健康體檢需求及經(jīng)濟(jì)可承受性調(diào)查”報告之一體檢風(fēng)險的控制管理和規(guī)避策略，而且確保公務(wù)員體檢的服務(wù)質(zhì)量和公信力，為醫(yī)院獲得了良好的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益和美譽(yù)信任度。

案例一：白細(xì)胞數(shù)減少

近幾年，我中心公務(wù)員錄取體檢過程中出現(xiàn)過約10例單純性白細(xì)胞偏低復(fù)檢的狀況，因人體白細(xì)胞在不同時間（清晨和白天）、不同狀態(tài)（安靜和活動）時會略有上下波動，為此，對血常規(guī)中紅細(xì)胞和血小板等項目均正常的單純性白細(xì)胞偏低的考生，我們首先請血液科專家會診予以排除血液系統(tǒng)方面的疾病，然后讓其適當(dāng)活動如快步走和進(jìn)餐后復(fù)查，最終體檢結(jié)果是考生白細(xì)胞數(shù)值均屬正常，復(fù)檢者血常規(guī)檢查全部達(dá)標(biāo)。一般人群體檢白細(xì)胞計數(shù)在3.5～4.0×109/L較為常見，但按照2013年8月之前制定的公務(wù)員錄用體檢《標(biāo)準(zhǔn)》，該項目指標(biāo)范圍（白細(xì)胞計數(shù)低于4.0×109/L）則屬淘汰之列。目前，《標(biāo)準(zhǔn)》中該項臨床化驗指標(biāo)已根據(jù)原衛(wèi)生部《〈臨床生物化學(xué)檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標(biāo)〉等8項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通告》要求得以修正，即參考值為3.5～4.0×109/L。

1.舉措與思考

1.1 熟知《標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容規(guī)范并加以落實。2005年、2010年、2012年和2013年，國家人事部、人力資源和社會保障部分別發(fā)布關(guān)于公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）、操作手冊、特殊體檢、修訂意見等通知，各省公務(wù)員局根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》也制定下發(fā)了相關(guān)補(bǔ)充說明。醫(yī)院和體檢中心作為公務(wù)員錄用體檢工作的直接參與者、執(zhí)行者和管理部門，不僅要具備高度的責(zé)任心，更應(yīng)及時和準(zhǔn)確領(lǐng)會精神要求，隨時掌握《標(biāo)準(zhǔn)》的修訂動態(tài)和內(nèi)容。為此，我院成立“公務(wù)員錄用體檢專家小組”，定向參加相關(guān)培訓(xùn)，熟知和掌握《標(biāo)準(zhǔn)》。對未達(dá)到公務(wù)員體檢合格標(biāo)準(zhǔn)的單項指標(biāo)且較難明確診斷的一些疾病，如甲狀腺疾病、骨髓炎等一些嚴(yán)重疾病[4]，進(jìn)行論證鑒定，協(xié)助完成進(jìn)一步檢查或復(fù)檢工作；體檢專家小組與體檢中心主檢醫(yī)師共同將依據(jù)和理由告之單位或本人，使雙方都清楚、明晰結(jié)論的由來。公務(wù)員體檢成立專家組后，由于依法辦理、淘汰有據(jù)，技術(shù)優(yōu)勢明顯，基本杜絕考生或單位存有疑義或爭議現(xiàn)象。近五年經(jīng)體檢合格錄用公務(wù)員3000多例，從未發(fā)生過投訴。

1.2 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程?！稑?biāo)準(zhǔn)》的制定和修訂，對公務(wù)員錄用體檢具有指導(dǎo)作用，但受環(huán)境、生活方式等影響以及當(dāng)時錄用體檢的客觀條件限制，如考生刻意隱瞞、體檢項目限制和時間緊迫等，在公務(wù)員錄用體檢過程中會出現(xiàn)《標(biāo)準(zhǔn)》中所規(guī)定的一些不合格疾病難以一時查明，但只要嚴(yán)格按照流程操作，體檢結(jié)論出現(xiàn)錯誤的風(fēng)險就會大為降低。例如《標(biāo)準(zhǔn)》中第16條規(guī)定：三度單純性甲狀腺腫不合格，有甲亢（含繼發(fā)）、橋本甲狀腺炎和甲狀腺癌也不合格，但用甲狀腺自身抗體來鑒別橋本甲狀腺炎，陰性為合格。公務(wù)員錄用體檢者中的甲狀腺腫既常見也復(fù)雜，體檢結(jié)論難以判斷。我中心嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，根據(jù)臨床專家建議進(jìn)行評判：甲狀腺腫在檢查甲狀腺自身抗體時，嚴(yán)格區(qū)分是單純性陽性還是同時伴有甲狀腺功能異常，如果是前者應(yīng)慎重對待。公務(wù)員錄用體檢者具體操作過程中，我們深切體會到：《標(biāo)準(zhǔn)》雖系專家討論、擬訂，然而從事多年臨床專科的醫(yī)師根據(jù)個體差異則更富有經(jīng)驗，具體應(yīng)用和操作時需全面斟酌與權(quán)衡。公務(wù)員錄用體檢標(biāo)準(zhǔn)公開透明，錄取前較多考生就已逐條對照并做過針對性體檢，尤其重視如血壓、心電圖等需當(dāng)場復(fù)查，且無再次復(fù)檢機(jī)會的一些臨界指標(biāo)，一旦因這些指標(biāo)不合格而被淘汰考生就會追究操作等細(xì)節(jié)。因此，不規(guī)范操作會給錄用和體檢機(jī)構(gòu)帶來很多“后遺癥”。血壓是易發(fā)生偏差的項目，以精神緊張因素所致者尤為多見[5]，測量血壓一定要按《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范進(jìn)行，任何疏忽都可能被考生質(zhì)疑或追究，當(dāng)血壓檢出率出現(xiàn)異常時，應(yīng)注意血壓計是否存有偏差。如遇血壓臨界浮動，確保在單位和醫(yī)護(hù)人員視野內(nèi)讓考生在休息區(qū)安靜休息，做深呼吸，聆聽音樂，放松精神，血壓復(fù)查一般都會正常。血壓不正常時要及時讓考生知曉并通知復(fù)查方法。心電圖異常的情況也較復(fù)雜，在一時難以判斷之下必須先行當(dāng)場復(fù)查，避免事后發(fā)現(xiàn)問題因現(xiàn)場未復(fù)查而無法補(bǔ)救。

案例二：對“腫瘤”的定性

某考生因其左肩背部生長一10×10厘米腫塊，經(jīng)他院CT、磁共振檢查提示“神經(jīng)源性腫瘤（低度惡性）”而被認(rèn)為體檢不合格，后錄用單位和其本人強(qiáng)烈要求在我院進(jìn)行復(fù)檢，征得雙方同意后在我院行手術(shù)診療。臨床醫(yī)生術(shù)中明確認(rèn)定該腫塊周圍邊界不清，呈不規(guī)則生長，部分浸潤至肌層，從生物學(xué)特征看應(yīng)屬惡性腫瘤，而病理科醫(yī)生根據(jù)病檢結(jié)果確定為神經(jīng)纖維瘤（一種具有可能復(fù)發(fā)生物學(xué)行為的良性腫瘤）。兩科專家意見相左發(fā)生爭執(zhí)而無法定論。為此，我們請省級醫(yī)療鑒定專家會診并出具報告，最終結(jié)論定為良性，體檢為“合格”， 錄用單位和該體檢者非常認(rèn)可我中心并甚為感謝。

1.舉措與思考

1.1 健全管理制度并貫徹始終。公務(wù)員職業(yè)因其穩(wěn)定性高，是大多考生心目中理想且有前途的工作，因此考生及其招錄單位對其錄用體檢都非常重視，當(dāng)體檢者一旦被告知體檢不合格時很難接受且會質(zhì)疑（一般自以為身體無?。⒑芸赡馨l(fā)生糾紛。此類糾紛有別于一般醫(yī)療糾紛并具有行業(yè)特殊性，首先應(yīng)考慮社會效應(yīng)及體檢者切身利益。如果體檢機(jī)構(gòu)操作過程或行為存有不妥而誤將體檢結(jié)論定為不合格，必將陷入被動；但若將身有疾患不符合《標(biāo)準(zhǔn)》的考生錄取，不僅有損國家利益而留下隱患，也會招致錄用單位投訴等。我們對參檢人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)國家相關(guān)規(guī)定制度，掌握和熟悉本科室體檢項目、操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行實驗室（室間、室內(nèi)）及影像學(xué)檢查質(zhì)控要求，選派責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗豐富、相對固定的臨床醫(yī)師作為參檢醫(yī)師，異常結(jié)果需高一級職稱醫(yī)（技）師再次復(fù)核，防止偏差；主檢醫(yī)師全部系副高專業(yè)職稱以上，兼?zhèn)渚C合分析和溝通技巧能力，熟悉政策和業(yè)務(wù)，具備踏實細(xì)致、虛心求實、認(rèn)真負(fù)責(zé)與把好關(guān)口的品質(zhì)。遇有難以定論者即向?qū)＜摇⑼姓埥袒蛏霞壊块T匯報，避免出現(xiàn)主觀臆斷、經(jīng)驗誤判等。

1.2 充分告知提示風(fēng)險且監(jiān)管到位?；诠珓?wù)員職業(yè)優(yōu)越性等因素，為達(dá)到被錄用之目的，部分考生可能會采取冒名頂替或個別項目替檢，以及掩蓋疾病、隱瞞病史或避重就輕敘述病史，若參檢醫(yī)務(wù)人員稍有疏忽就會導(dǎo)致漏診發(fā)生。為減少此類風(fēng)險事件發(fā)生，體檢前我們要求考生如實詳細(xì)填寫公務(wù)員錄用體檢表，包括貼近照（蓋騎縫章）、病史調(diào)查和簽名，明確告之考生錄取后若發(fā)現(xiàn)隱瞞不符《標(biāo)準(zhǔn)》的情況而導(dǎo)致的后果，由其自負(fù)法律責(zé)任；有手術(shù)史者需提供手術(shù)或病歷證明（以免惡性腫瘤等漏診）；錄用單位提供介紹信，杜絕發(fā)生考生擅自體檢或更換體檢報告等；要求送檢單位派人全程陪檢與監(jiān)督，以免考生間“互相幫助”。醫(yī)生檢查時仔細(xì)核對考生身份，結(jié)合病史調(diào)查表進(jìn)行檢查，以防避重就輕、避實就虛。體檢中不斷巡視，做好宣傳和教育，對有違規(guī)現(xiàn)象的考生及時告之單位共同協(xié)商處理，不擅自做主以免留下后患。

案例三：梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）陽性

梅毒以性接觸傳播為主（占95%），但有極少數(shù)通過接吻、哺乳等非性接觸途徑傳播。TPPA系“梅毒”的確診試驗，檢測梅毒特異性抗體，RPR（快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗）為初篩梅毒試驗?！稑?biāo)準(zhǔn)》指出：TPPA陽性經(jīng)復(fù)查仍為陽性者就可確認(rèn)梅毒螺旋體感染而定為不合格。但臨床專家發(fā)現(xiàn)TPPA陽性并非梅毒螺旋體感染的絕對依據(jù)，僅TPPA陽性可見十余種狀況：一部分自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征者均可出現(xiàn)假陽性，此點對年輕女性尤為重要。TPPA陽性和自身免疫性疾病雖均屬錄用體檢不合格之列，但性質(zhì)卻完全不同。我院體檢中一例TPPA陽性考生堅稱自己清白無辜，如果就此淘汰將是名節(jié)俱損，為此，臨床專家結(jié)合該生的病史癥狀、其它化驗指標(biāo)及生活習(xí)慣進(jìn)行綜合判斷，最終該考生被錄取，避免差錯和正本清源。由于TPPA指標(biāo)特異性強(qiáng)，即使經(jīng)過正規(guī)治療，血清反應(yīng)仍可長期保持陽性，單獨TPPA陽性不應(yīng)作為患者有無傳染性的指標(biāo)，根據(jù)臨床所見專家認(rèn)為TPPA+RPR兩者均為陽性方可定為不合格。2013年3月北京全國《標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)班上專家也明確提出并糾正以單項指標(biāo)確認(rèn)為不合格的缺陷。在此之后，我院又接受一例因TPPA陽性而被他院定為“不合格”的考生，據(jù)此結(jié)果錄用單位意向明確不予錄取，考生為此提出疑議和不接受，故來我院重新檢查以讓考生信服。我們嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)》新規(guī)，在性病專家?guī)椭聻樵摽忌懦F(xiàn)癥梅毒，結(jié)論定為合格，他院“不合格”之由是因未及時掌握《標(biāo)準(zhǔn)》新信息而做出錯誤結(jié)論。通過我們與臨床專家的通力合作，不僅糾正了錯誤，防止矛頭直指體檢機(jī)構(gòu)，也避免了考生與用人單位發(fā)生沖突，而且實事求是的診斷結(jié)果和結(jié)論也為考生挽回不良影響。

1.舉措與思考

1.1 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)客觀并有據(jù)可依。我中心把復(fù)檢考生分為“不合格”、“結(jié)論待定”和“合格”三類。第一類是診斷明確只因考生信息不對等而要求的復(fù)查；第二類性質(zhì)不明需進(jìn)一步檢查；第三類是“合格”符合體檢標(biāo)準(zhǔn)。其它類似問題如斜頸、單眼視力且矯正后剛達(dá)標(biāo)（一眼外傷失明），還有預(yù)激綜合癥等等，與錄用機(jī)構(gòu)崗位不匹配，單位再三要求醫(yī)院幫忙“卡”住。遇此情況，結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》解析并充分發(fā)揮專家組作用，給錄用單位提出參考意見，根據(jù)考生身體條件調(diào)整合適崗位，以達(dá)到雙方滿意。三者中結(jié)論不合格的風(fēng)險最大，因考生自認(rèn)為身體健康而被淘汰，從心理上不能接受，還會質(zhì)疑體檢結(jié)果并要求復(fù)檢甚至投訴。我們總結(jié)出的經(jīng)驗和規(guī)律就是不怕麻煩、不厭其煩，對不合格者逐項一一進(jìn)行排查、核實，找到證據(jù)和理由，在做“不合格”結(jié)論時，請該?？频膶＜艺撟C，在考生同意下做進(jìn)一步檢查，并把體檢結(jié)果、結(jié)論依據(jù)和理由等諸項記錄完整保存，專家和主檢醫(yī)師雙方確認(rèn)并共同簽字。對于病情較復(fù)雜的考生無論是否錄用，本著嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，在單位同意、考生愿意情況下，均按門診病歷要求完整記錄復(fù)印留檔；對不同意或不愿意做進(jìn)一步檢查者給予“結(jié)論待定”，由錄取機(jī)構(gòu)或考生自行處理。檢查項目缺項的如懷孕不能拍X片者，我們也與錄用單位溝通進(jìn)行暫緩，待補(bǔ)拍后再下結(jié)論。

1.2 牢固樹立各種意識且保護(hù)權(quán)益。復(fù)檢是一項費(fèi)力、費(fèi)時、壓力大的工作，稍有不慎有可能貽誤考生前途，后果嚴(yán)重者可致考生因絕望而發(fā)生意外事件。因此，在牢固樹立服務(wù)意識的同時還要具備法律意識、風(fēng)險意識等，充分了解體檢雙方的權(quán)利義務(wù)界限，切實尊重錄用體檢者的隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、知情同意權(quán)及自主決定權(quán)等各項權(quán)利。由于公務(wù)員一職難求難免說情，如何堅持原則不觸犯法律法規(guī)與制度非常重要。為盡量避免“人情”風(fēng)險和替員工減壓，我們對公務(wù)員錄用體檢實行“一條龍”服務(wù)，所有檢查和化驗快速優(yōu)先，當(dāng)天出具全部報告結(jié)果（除復(fù)核外），縮短報告時間?？焖倭鞒碳礈p少考生托關(guān)系、找后門的機(jī)會，也減少內(nèi)部弄虛作假的可能。出現(xiàn)問題及時與醫(yī)技臨床科室溝通和交流，提高效率快速協(xié)調(diào)與處理。對于錄用單位及個人體檢者，體檢中心保證不得在任何時間、通過任何途徑或以任何方式，泄露錄用公務(wù)員體檢者的體檢結(jié)果，否則將追究個人責(zé)任。

公務(wù)員考生來自全國各地，筆試、面試和體檢“闖關(guān)”一路奔波實屬不易。體檢結(jié)束前，我們檢查所有項目和當(dāng)場復(fù)檢的有無遺漏，告之如何補(bǔ)檢（尤其是女性），方便視力不達(dá)標(biāo)的考生去眼科視光室進(jìn)行戴鏡矯正測定，手術(shù)證明用快遞等，以人性化服務(wù)理念和優(yōu)質(zhì)服務(wù)減少風(fēng)險與杜絕投訴。

1 中華人民共和國公務(wù)員法[Z].2005-4-27

2 《關(guān)于印發(fā)〈公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（國人部發(fā)[2005]1號）；體檢操作手冊和《關(guān)于修訂〈公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉〈公務(wù)員錄用體檢操作手冊（試行）〉的通知》（人社部發(fā)[2010]19號）；《關(guān)于印發(fā)公務(wù)員錄用體檢特殊標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（人社部發(fā)[2010]82號）；《關(guān)于進(jìn)一步做好公務(wù)員考試錄用體檢工作的通知》（人社部發(fā)[2012]65號）

3 人力資源和社會保障部，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，國家公務(wù)員局.關(guān)于印發(fā)〈公務(wù)員錄用體檢操作手冊（試行）〉有關(guān)修訂內(nèi)容的通知（人社部發(fā)[2013]58號）[Z].2013-9-1

4 劉玉萍.實施《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的研究[J].中華健康管理雜志，2007,1(2):85-86

5 季建英.公務(wù)員錄用體檢工作的風(fēng)險探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009,16(3):35-36