綜合醫(yī)院精神科病房的現(xiàn)狀及管理對策

□ 章啟秀 ZHANF Qi-xiu 金燕萍 JIN Yan-ping 黃蕓芳 HUANG Yun-fang 胡琳琳 HU Lin-lin

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對心理障礙認(rèn)識的提高，越來越多的人開始關(guān)注自己、家人及員工的心理健康。由于綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)具有更大的人群接受性，軀體疾病和精神疾病共病的問題，近年來綜合醫(yī)院精神科發(fā)展迅猛。

綜合醫(yī)院精神科病房的現(xiàn)狀

1.病房設(shè)置。隨著精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活水平的提高，精神障礙病人的管理逐漸趨向人性化，綜合醫(yī)院精神科多設(shè)置開放式病房，目的是為了鍛煉和培養(yǎng)患者的社會適應(yīng)能力，提高患者生活的自信心，幫助患者逐步達到生活自理， 適應(yīng)正常社會環(huán)境，早日回歸社會。醫(yī)生根據(jù)病情需要留陪護，病人在病區(qū)內(nèi)自由活動，病情許可時可請假外出或回家，允許親屬朋友探視，使病人在住院期間盡可能不脫離社會，讓病人過正?；募彝ナ缴?。

2.以收治心身疾病病人為主。也就是由于心理因素作為軀體疾病的病因或因精神障礙產(chǎn)生軀體癥狀的患者。其中以抑郁癥、焦慮癥為主，占80%，其他還有軀體形式障礙、輕度精神分裂癥、睡眠障礙、進食障礙、雙相情感障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)衰弱、強迫癥和癡呆綜合癥患者等[1]。李小麟等[2]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)開放式病房住院的病人主要為抑郁癥(48.2%)、焦慮癥(25.5%)，精神分裂癥(10.9%)。陳莉莉等[3]對2002－2005年住院患者的調(diào)查顯示重型患者(精神分裂癥、情感性精神病等)占43.80%，其余56.20%為輕型患者。除上述病人外，由于綜合性醫(yī)院開設(shè)精神科后，其它科室會診聯(lián)系精神科醫(yī)生也是一項很重要的業(yè)務(wù)?，F(xiàn)在有些病人既有軀體疾病可能又有精神疾病現(xiàn)象，可表現(xiàn)為器質(zhì)性障礙(如譫妄等)，亦可表現(xiàn)為功能性障礙(抑郁、焦慮等)，要對這些病人進行會診和?？铺幚?。

3.安全風(fēng)險高。綜合醫(yī)院精神科是一個特殊的高風(fēng)險科室，李小麟等[2]對開放式住院病人的自殺危險因素進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開放式病房住院的病人主要為抑郁癥、焦慮癥，精神分裂癥。入住開放式病房的病人中有63.6%的病人存在自殺觀念，32.7%的病人存在自殺企圖；有29.5%的病人存在中度自殺危險，有15.8%的病人存在高度自殺風(fēng)險[2]。而開放式管理病人活動自由，活動范圍多在護理人員的視線之外，雖然許多病人有家屬陪伴，但陪護對病人自殺危險的認(rèn)識和監(jiān)護能力存在不足[2]。且很多病人存在陪護家屬不固定或陪護自行離開的情況。另外病房施行開放式管理，部分病人要求有家屬陪護，病人和家屬可以自由進出，容易帶入危險品，如銳器、繩帶、打火機等；尤其是一些生活用品可能成為危險品，如鏡子、剃須刀、食品袋、食品易拉罐、餐具、床單、絲巾等。在開放性病區(qū)不能進行強制性收查，陪護家屬不理解、不配合或假裝配合，故危險物品帶來的風(fēng)險一直潛在。此外綜合性醫(yī)院開設(shè)精神科病房，病區(qū)環(huán)境與設(shè)施方面常存在不同程度的缺陷，衛(wèi)生間、門窗、死角、外出通道及監(jiān)控盲點等因素，使自殺率更高。

4.病房管理難度大。在開放式病區(qū)，多數(shù)病人和家屬反復(fù)強調(diào)自己不是“精神病”，對安全檢查和限制請假外出不予配合，認(rèn)為護士把其看成了“精神病”，甚至認(rèn)為護士侵犯了其隱私權(quán)，存在不滿情緒[4]。開放式病房陪護家屬多，一方面有利于病人安心接受治療，提高了病人的安全保障，但也帶來了一些弊端。如家屬干擾治療方案，影響治療效果，私自調(diào)整輸液快慢，擅自解除約束帶等[5]。治療護理過程中要求醫(yī)護人員反復(fù)與這些家屬溝通和宣教，治療過程中家屬和病人之間、家屬和家屬之間也會出現(xiàn)這樣那樣的矛盾，治療順利時，家屬可能是積極的，一旦治療不順利，家屬中會彌漫著明顯的消極情緒，進而激化護患矛盾、醫(yī)患矛盾。此外部分病人家屬在病房內(nèi)吸煙、賭博、飲酒、病床上躺臥、衣服隨意晾曬、物品失竊等問題，給病房環(huán)境帶來負(fù)面影響；有的陪護家屬本身存在較為明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、緊張、脾氣暴躁、軀體不適，護士在勸說過程中經(jīng)常遭受病人家屬的責(zé)罵或刁難，給護理管理工作帶來很大的難度。

5.經(jīng)濟效益。綜合醫(yī)院的精神科病房屬于弱勢科室，規(guī)模小，經(jīng)濟效益差。由于抗抑郁藥、抗精神病藥物起效時間長及藥物治療調(diào)整周期長等客觀原因，精神病患者住院時間長，導(dǎo)致床位周轉(zhuǎn)率低。一些對病情康復(fù)有效的治療項目如心理治療、音樂治療、放松治療、特殊工娛治療等因不進入醫(yī)保，而被病人和家屬排斥。且由于特殊檢查項目少、收費低、治療手段較單一，需要高度重視的安全管理投入大，解釋勸慰吃藥、配合治療等花去了醫(yī)生護理絕大多數(shù)的時間和精力，導(dǎo)致了精神科經(jīng)濟效益的低下[6-8]。

綜合醫(yī)院精神科病房的管理對策

1.建立完善的病房管理制度。建立完整的開放式病房管理制度，管理制度包括住院知情同意書、外出請假制度、陪護管理制度、作息制度、安全檢查制度、病人外出檢查制度、病人住院期間的權(quán)利及責(zé)任、藥品及個人物品的管理制度等，并簽訂協(xié)議，要求病人及家屬均簽名。建立風(fēng)險告知制度，認(rèn)真履行告知義務(wù)[9]，說明精神科的特殊性和精神病人的各種意外的可能性，讓病人和家屬明白他們所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，減少糾紛的發(fā)生[10]。護理管理者要檢查各班工作完成及制度落實情況，新病人入院時認(rèn)真做好入院病人的安全評估，制訂針對性的護理措施，并進行詳細(xì)的住院須知介紹，平時嚴(yán)格執(zhí)行外出請假登記制度。在開放式病房預(yù)防病人自殺自傷是首要工作，自殺自傷病人暫時不能外出。護士多巡視病房，重點病人在視線范圍內(nèi)，并多與病人、家屬及陪護溝通，隨時掌握病人的活動范圍和情緒變化，適時進行危機干預(yù)。及時提醒家屬加強防范，一旦病情變化不適宜繼續(xù)住在開放病區(qū)，應(yīng)采取有效措施做好家屬工作，及時果斷轉(zhuǎn)院，從而降低風(fēng)險隱患，確保病人安全。

2.加強風(fēng)險管理。風(fēng)險管理是綜合醫(yī)院精神科管理的重中之重，要注重加強護理人員的風(fēng)險教育，提高護理風(fēng)險的識別能力[11]。對新入院病人，嚴(yán)格檢查其隨身物品，并做好家屬及病人的宣教工作；避免危險物品帶入病房，每周一次認(rèn)真查看病人的床頭柜、床單位，對危險物品做到及時發(fā)現(xiàn)，及時上繳并統(tǒng)一保管；重視重點病人，每日晨間交班進行梳理，并嚴(yán)格交接班制度，重點病人每日要進行安全檢查，特別對不能落實陪護的、陪護不固定的、陪護不配合治療護理的進行交接班；加強病人及陪護物品的管理，召開工休座談會對物品管理提出具體的要求和規(guī)范，作為一種制度取得病人和陪護家屬的理解和配合，充分尊重病人的愛好及生活習(xí)慣，病人個人物品自己管理，做好危險物品的檢查及管理工作。加強對病區(qū)吸氧病人吸氧管的管理，約束病人約束帶的管理，重視可能成為危險品的生活用品的管理。在家屬探視時，落實好探視制度，發(fā)現(xiàn)門窗、門鎖等設(shè)施有損壞及時維修，嚴(yán)禁病人和家屬在病房內(nèi)賭博和飲酒行為。加強病房規(guī)范化管理，改善病區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施，衛(wèi)生間、病房門鎖內(nèi)外均能打開，防止病人反鎖。創(chuàng)造溫馨、舒適、安全的住院環(huán)境，滿足住院病人的需求[10]。

3.加強陪客管理。適當(dāng)控制陪客人數(shù)有利于病房管理。有文獻報道留陪率以5%－10%為宜[12]。在開放病區(qū)病人留陪護必須由主管醫(yī)生開醫(yī)囑，并簽訂陪護協(xié)議書，要求陪護家屬遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。定期組織召開座談會，對陪護家屬進行安全方面教育，給陪護家屬講解精神科住院安全管理的要求、病房的規(guī)章制度及疾病相關(guān)的知識，告知陪護的注意事項，取得陪護家屬的配合。護士要經(jīng)常和家屬進行溝通，隨時或定期給家屬進行宣教，對家屬提出的問題及時予以解釋說明，不斷規(guī)范家屬的遵醫(yī)行為，發(fā)揮家屬的積極正性影響，創(chuàng)造一個整潔、有序、積極氛圍的治療環(huán)境。幫助病人及陪護盡快適應(yīng)醫(yī)院生活，加強對陪護的安全教育和指導(dǎo)，保障陪護家屬對病人的安全監(jiān)管，有效預(yù)防病人的自殺行為及出走[2]。

4.開展優(yōu)質(zhì)護理，促進精神康復(fù)。開放式病房的設(shè)立，就是充分尊重精神障礙患者的人性，使其不脫離社會和家庭，幫助其盡早擺脫疾病痛苦。開放病房可以讓病人周末回家，平時外出請假等，但是病人請假須由主管醫(yī)生同意，并寫請假條，規(guī)定離院和回院的時間。精神科服藥一定要服藥“到胃”，確保服藥安全，自帶藥物統(tǒng)一保管。病區(qū)配置電視、書刊、棋類、乒乓球臺等，開展多種形式的工娛活動及康復(fù)治療。如：手工制作、游戲活動、健身操、音樂療法、瑜伽、讀書會等，豐富病人住院生活，改變病人病態(tài)思維及不良情緒，提高病人人際交往能力，促進精神康復(fù)；在開放式病房中加強對病人的健康教育，每周1－2次的集體教育與日常的個體教育相結(jié)合，定時給病人進行精神衛(wèi)生方面知識的講座，讓他們掌握了解疾病的知識，對部分住院病人及家屬實施同步健康教育，有利于促進病人康復(fù)，減少疾病復(fù)發(fā)。

5.提高護士的綜合素質(zhì)和應(yīng)急能力水平。在綜合醫(yī)院開放式病房工作的護士，多有醫(yī)院綜合科室的工作經(jīng)驗，這對基礎(chǔ)疾病的觀察和護理非常重要。但要成為合格的精神科護士，管理者要對其進行系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)，包括開放式病房的護理管理制度、?？谱o理、心理治療、精神康復(fù)、健康教育、溝通能力、應(yīng)對突發(fā)事件的能力等方面的知識與技能，護士需要不斷地學(xué)習(xí)，使自己的知識不斷得到更新，溝通協(xié)調(diào)能力不斷加強，才能獨立承擔(dān)起開放式病房的工作。將護理技術(shù)、生活照顧、心理護理、健康教育等融會貫通，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得病人、家屬、社會的理解和認(rèn)可，提高病人滿意度，提升科室知名度。

此外同時，由于精神科工作的特殊性，護士面臨的是言行紊亂、治療不配合及生活失理，有逃跑、自殺、傷人毀物等潛在危險的患者[13]。開放式管理充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷，患者有“家”的感覺。但這種模式也給管理造成很大難度，特別是增加了如逃跑、性色彩、自殺、傷人等意外事故發(fā)生的危險及危險物品的管理， 護士隨時面臨著患者的安全和自身的安全雙重危險，精神處于高度緊張狀態(tài)[14-15]。有研究顯示，精神科護士心理健康水平低于綜合科護士，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、軀體化和強迫[16-17]。因此護士要有良好的情緒管理能力，面對這些情緒、行為、人格異常的病人，經(jīng)常會遭遇病人和家屬的不理解、責(zé)難甚至辱罵，工作中會出現(xiàn)角色沖突、抑郁、委屈、無奈、無助、工作疲潰感，渴望被單位領(lǐng)導(dǎo)同事關(guān)心和重視。護理管理者應(yīng)給予重視，充分關(guān)注護士的身心健康，切實為受傷害的護士提供有效情感支持和組織關(guān)懷。在科室內(nèi)形成積極健康的工作氣氛，定期組織護士通過多種方式學(xué)習(xí)情緒管理方法，鼓勵護士用合理的方式宣泄情緒。

由于?？铺攸c，在精神醫(yī)學(xué)科開放式病房中最常見的突發(fā)事件為外走、沖動、傷人、自殺、噎食、拒食、拒藥、抽搐等突發(fā)事件。針對上述事件，科室應(yīng)制定具體的突發(fā)意外事件防范、應(yīng)急處理流程，反復(fù)組織學(xué)習(xí)并進行考核，使護士能加強安全意識，對突發(fā)事件有一定防范能力，對處理流程爛熟于心，并確保每位護士遇到突發(fā)事件時都能規(guī)范操作，應(yīng)對自如。對精神醫(yī)學(xué)科急救技術(shù)如保護帶使用技術(shù)、沖動行為干預(yù)護理、自縊的急救、噎食的救治等，定期進行必要的模擬訓(xùn)練。特別是對新上崗的護士要進行系統(tǒng)的精神醫(yī)學(xué)科急救技術(shù)訓(xùn)練，培養(yǎng)她們的應(yīng)急能力和急救意識，熟練掌握精神醫(yī)學(xué)科急救技術(shù)。對于在崗護士也要根據(jù)臨床護理需要和專業(yè)的發(fā)展，不斷進行知識更新、急救技術(shù)的強化訓(xùn)練和考核，以保證護士的應(yīng)急能力和應(yīng)急狀態(tài)的持續(xù)化、常態(tài)化，應(yīng)急知識與技能的與時俱進。

總之，在綜合性醫(yī)院中設(shè)置精神醫(yī)學(xué)科，更符合大眾心理。在人類文明高度發(fā)展的今天，人們越來越多的意識到精神障礙、心理扭曲對社會造成的危害，意識到要改變“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的思維模式必須重視精神醫(yī)學(xué)，才能收獲廣闊長久的社會效益。而綜合醫(yī)院精神科病房要健康持續(xù)發(fā)展，需要得到社會理解，衛(wèi)生行政部門的重視，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)心，在精神科績效獎金方面給予傾斜，護理部要對精神科護士給予更多支持，創(chuàng)造條件減輕護士們的精神壓力，給予更多的關(guān)愛，這樣才能保證綜合醫(yī)院精神科持續(xù)發(fā)展。

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