超聲在前列腺癌診斷中的應用進展

張紅霞

天津薊縣人民醫(yī)院彩超室 301900

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中常見的腫瘤之一，全世界范圍內(nèi)，PCa發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中居第二位［1］，近年來，我國臨床PC發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢［2］，且有發(fā)病年齡年輕化的趨勢。流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國男性人口前列腺癌發(fā)生率從1993年的1.71／10萬，增加到2000年的4.55／10萬［3］。前列腺癌的臨床診斷主要依靠臨床指診、血清前列腺特異抗原（PSA）檢查，影像檢查方法包括經(jīng)直腸超聲檢查、CT、MRI及同位素骨掃描。其中較為重要的影像學檢查方法為超聲及MRI；經(jīng)直腸超聲引導穿刺活檢被認為是當前獲取病理組織診斷的最理想方法。

1 前列腺癌的臨床分期

目前常用的前列腺癌的分期方法有美國采用的Whitmore臨床分期法及在歐洲由國際抗癌聯(lián)合會（VICC）制訂的 TNM 分期法，它分為 A、B、C、D四期。

1.1 A期 病灶完全局限于前列腺內(nèi)，無局部或遠處播散，臨床上不易查出。只能由病理學通過對尸體解剖、前列腺增生摘除標本或活檢標本的檢查作出診斷。病灶局限且細胞分化良好，生長較為緩慢，肛診檢查不能觸及結(jié)節(jié)，臨床無轉(zhuǎn)移病變，此期約占前列腺癌的9%。前瞻性及回顧性研究表明A期預后一般很好，大多數(shù)患者在有生之年不進展到臨床癌或隱蔽癌。

1.2 B期 病灶局限于前列腺包膜內(nèi)，多為在直腸指診時發(fā)現(xiàn)的前列腺的單個結(jié)節(jié)，沒有遠處轉(zhuǎn)移的征象。必須通過前列腺穿刺活檢組織學檢查確診。B期為前列腺癌發(fā)展過程中較短暫的時期，故臨床發(fā)現(xiàn)病例較少，約占前列腺癌的11%左右。

1.3 C期疾病 病變超出前列腺包膜，侵及精囊等鄰近組織器官，但無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。C期前列腺癌不治療則約有60%患者5年內(nèi)病情加重，10年內(nèi)有一半發(fā)生轉(zhuǎn)移，75%死于前列腺癌。此期約占前列腺癌的44%。

1.4 D期疾病 病變超出前列腺，并有遠處轉(zhuǎn)移灶，D期患者預后較差，大多數(shù)在診斷后3年內(nèi)死于遠處癌轉(zhuǎn)移灶。此期約占36%。A期、B期尚屬早期，A、B期約占病變總數(shù)的15%，C期約占40%～50%，D期約占35%～40%［4］。前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)對提高患者的遠期生存率起到至關(guān)重要的作用。

2 超聲在前列腺癌診斷中的應用

臨床上對前列腺的超聲檢查方式有經(jīng)腹壁、經(jīng)會陰和經(jīng)直腸超聲。經(jīng)腹超聲患者需適度充盈膀胱，于恥骨上探頭適度加壓，獲取一系列橫縱切面圖，前列腺癌在經(jīng)腹超聲無特異性表現(xiàn)，為前列腺癌的篩查手段；經(jīng)會陰超聲在會陰及肛門前緣做前列腺矢狀、冠狀和斜冠狀切，距前列腺較近，理論上比經(jīng)腹超聲圖像清晰，臨床不作為常規(guī)檢查手段；經(jīng)直腸超聲是前列腺超聲檢查的最有效方法，經(jīng)直腸探頭緊靠前列腺，能清晰顯示前列腺包膜及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準確測量腫瘤的大小，提高前列腺癌檢出率。

2.1 前列腺癌的超聲表現(xiàn) 前列腺對稱性消失。多表現(xiàn)在兩側(cè)不對稱、邊界模糊不清、周邊毛糙不平整方面。根據(jù)其聲像圖表現(xiàn)及病理結(jié)果，可分為4型［5］：（1）單純增生型：前列腺回聲均勻，兩側(cè)葉、內(nèi)外腺及包膜均無明顯改變，為最易漏診的類型。（2）單純結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)回聲欠均勻，以低回聲為主，邊界尚清，形狀較規(guī)則，可單發(fā)或多發(fā)，為早期發(fā)現(xiàn)最常見的類型。（3）結(jié)節(jié)浸潤型：正常內(nèi)外腺分界消失，聲像圖紊亂，病灶呈低回聲或混合性回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，可單發(fā)或多發(fā)。（4）彌漫浸潤型：聲像圖上沒有明顯結(jié)節(jié)樣病灶，整個前列腺失去正常形態(tài)，內(nèi)部呈低回聲病灶，邊界不清。另外，前列腺癌的回聲類型與癌腫大小有一定關(guān)系［5］，即直徑＞2cm的癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為混合回聲，直徑＜2cm其局限的癌結(jié)節(jié)多呈現(xiàn)為低回聲表現(xiàn)。前列腺血流灌注程度與其病理改變相關(guān)，前列腺癌患者血流灌注明顯增高［6］，彩色多普勒在約91%的腫瘤中可測及異常多普勒信號［7］。病灶區(qū)和周圍組織血流信號增加，血流雜亂粗短，甚至出現(xiàn)動靜脈瘺，高速度、高阻力血流或在同一區(qū)域檢出不同阻力血流。峰值血流速度（VSP）＞15cm／s，RI＞0.75診斷前列腺癌的敏感性和特異性較高。有報道［8］稱前列腺癌血供與其病理分化程度有關(guān)，高分化者前列腺內(nèi)血供較少，內(nèi)外腺相當，呈星點狀、短棒狀，低分化者血供極豐富，血流信號集中，呈枝條狀或簇叢狀，中分化者介于高分化與低分化之間。岳林先等［9］也認為當外周帶血流增加，阻力指數(shù)≥0.75時，對前列腺癌診斷價值明顯提高。能量多普勒對檢出腫瘤細小血管中血流具有更高的敏感性。是否存在穿透包膜的血管是評價前列腺癌包膜外擴散的一項重要指標。

2.2 超聲引導穿刺活檢 經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢具有準備簡單、無需麻醉、準確性好和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是當前確診前列腺癌的重要手段。對象為：（1）PSA＞10μg／L。（2）PSA 4.0～10.0μg／L，且游離PSA／總PSA比值≤0.16或PSA密度＞0.15。（3）直腸指檢捫及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)。（4）影像學檢查（超聲、CT、MRI）發(fā)現(xiàn)前列腺異常信號。6點穿刺是經(jīng)典穿刺方法，許多學者在此基礎(chǔ)上提出了8點、10點、11點、13點等擴展穿刺法。梁磊等［10］對221例患者進行24點穿刺，即于前列腺兩側(cè)葉的底、中、尖部3個層面上，在外周帶外、中、內(nèi)側(cè)各穿刺1針，外加移行區(qū)1針，一共24針，報道PSA＜10.0μg／L的患者陽性率為32.3%，與國外報道的25% ～49%［11］相近，本研究表明，同是經(jīng)會陰入路，24針法與6針法的各種并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義。文獻報道也顯示，增加穿刺點，需進一步治療的主要并發(fā)癥發(fā)生率并不增加，在無需特殊治療的次要并發(fā)癥中也僅血精發(fā)生率增加［12］。對于年齡較大的和不適合手術(shù)的患者來說，穿刺的目的僅僅是為了獲得診斷，應該以最少的穿刺點數(shù)獲得診斷。因此，前列腺活檢最佳點數(shù)的選擇應基于患者的年齡、前列腺的體積、健康狀況等因素，實施個體化原則。前列腺活檢的穿刺入路可分為經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種，臨床上多采用直腸位點，其安全、可靠，且并發(fā)癥少。但李穎等［13］發(fā)現(xiàn)。經(jīng)會陰穿刺活檢可以提高移行帶腫瘤的檢出率。因此，結(jié)合兩種穿刺方法，可提高前列腺癌系統(tǒng)性穿刺活檢的陽性率。

3 超聲對前列腺癌的分期

依據(jù)原發(fā)腫瘤（T）局部情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）及遠處臟器轉(zhuǎn)移情況（M）對前列腺癌進行全面系統(tǒng)的分期。

3.1 原發(fā)腫瘤（T） （1）無法估測原發(fā)腫瘤；（2）沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；（3）臨床檢查包括肛診及影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，而病理檢查證實有癌，前列腺穿刺活檢證實為癌；（4）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積≤切除組織的5%；（5）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積＞切除組織的5%；（6）臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)癌，僅血清PSA增高；（7）腫瘤局限于前列腺內(nèi)；（8）腫瘤侵犯前列腺一葉的1／2或更少；（9）腫瘤侵犯一葉的1／2以上，但僅限于一葉；（10）腫瘤侵犯前列腺的兩葉；（11）腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊；（12）腫瘤穿透一葉被膜向外延伸；（13）腫瘤穿透雙葉被膜向外延伸；（14）腫瘤穿透前列腺被膜侵犯精囊；（15）腫瘤侵犯除精囊外的其他臨近組織并與之固定；（16）腫瘤侵犯膀胱頸和／或外括約肌和／或直腸；腫瘤侵犯肛提肌和／或與盆壁固定。

3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N） （1）依據(jù)目前的檢查結(jié)果無法估測區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；（2）無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）有單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑≤2cm；（4）有單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑介于2～5cm，或有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＜5cm；（5）有單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑＞5cm。

3.3 遠處臟器轉(zhuǎn)移情況（M） （1）不能估測是否有遠處轉(zhuǎn)移；（2）無遠處轉(zhuǎn)移；（3）有遠處轉(zhuǎn)移；（4）有非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；（5）有骨轉(zhuǎn)移；（6）其他部位轉(zhuǎn)移。

4 前列腺癌的超聲造影檢查

超聲造影技術(shù)已廣泛應用于腹部實質(zhì)臟器病變的診斷及鑒別診斷，是一種無創(chuàng)檢測病灶血管及其血流灌注的新方法，尤其是諧波技術(shù)、低機械指數(shù)下的實時超聲造影模式。能實時地觀察前列腺內(nèi)血流情況，與常規(guī)超聲檢查相比，具有清楚地顯示正常組織和腫瘤的血流狀況及灌注等優(yōu)勢。前列腺癌灰階超聲造影圖像表現(xiàn)為：內(nèi)外腺分界欠清，外腺邊界模糊，外腺內(nèi)或邊緣見短棒狀或斑片狀強信號；而前列腺增生則表現(xiàn)為內(nèi)外腺分界尚清，外腺邊緣較清晰。Halpern等［14］發(fā)現(xiàn)，與灰階超聲對比，諧波超聲造影對周緣區(qū)前列腺癌病灶檢出的敏感性由原來的24%提高到48%。多家研究報道顯示超聲造影對引導前列腺穿刺活檢有一定幫助，可避免一些不必要的穿刺活檢，減少穿刺活檢針數(shù)。

5 超聲檢測前列腺癌的進展

5.1 經(jīng)直腸三維超聲檢查 目前，經(jīng)直腸二維超聲已成為一種成熟有效的檢查方法，但是對前列腺立體結(jié)構(gòu)的顯示不夠理想，三維成像技術(shù)與其相結(jié)合，不但保留二維超聲成像所有信息，同時可以呈現(xiàn)非常形象直觀的三維立體圖像，為PCa的診斷提供了更為豐富的信息。經(jīng)直腸三維超聲檢查的圖像清晰、立體感強、直觀、透視性好，對正常前列腺、前列腺增生、前列腺癌、前列腺肉瘤等的診斷和鑒別診斷明顯優(yōu)于經(jīng)直腸二維超聲檢查。三維超聲成像包括三個基本步驟，即圖像的采集、三維圖像的重建和三維圖像的顯示并進行定量測定。經(jīng)直腸前列腺三維超聲檢查旋轉(zhuǎn)觀察正常前列腺，可見腺體形態(tài)正常，各徑線在正常范圍內(nèi)，包膜光滑、完整、質(zhì)地均勻，結(jié)構(gòu)清晰，分區(qū)明顯，平均體積為14.6～20.2cm3。前列腺增生者三維超聲檢查，所有患者前后徑均增大，平均體積擴大5.2～8.7cm3，包膜增厚，不光滑，連續(xù)完整，移行帶增生。

研究表明，83%前列腺癌為多發(fā)，74%的癌灶位于周緣區(qū)，15%的癌灶同時位于周緣區(qū)及移行區(qū)，僅2%的癌灶只位于移行區(qū)［15］，許萍等［16］應用三維超聲將PCa的聲像圖分為三型：（1）單純結(jié)節(jié)型占28.9%，聲像圖表現(xiàn)為前列腺內(nèi)單個偏圓形低回聲病灶，邊界清晰，病灶相對較??；（2）結(jié)節(jié)浸潤型占55.3%，結(jié)節(jié)向周圍浸潤生長，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，回聲欠均勻，以低回聲為主；（3）彌漫浸潤型占15.8%，前列腺內(nèi)沒有明顯結(jié)節(jié)病灶，整個前列腺極不均勻，正常內(nèi)外腺分界消失。

近來不少研究者利用三維成像與其他超聲技術(shù)。如多普勒、超聲造影等相結(jié)合，旨在提高對前列腺癌的診斷準確性。經(jīng)直腸三維彩色血管能量成像可立體、直觀、準確地顯示腫瘤血管樹，且操作簡便，其所特有的空間信息可為前列腺結(jié)節(jié)的定性、定量分析提供可靠依據(jù)。對良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要意義。前列腺三維經(jīng)直腸超聲的特征性表現(xiàn)：前列腺癌病灶及周圍區(qū)域血管增多、增粗、走行迂曲，部分聚集成團；良性病變血管分布均勻，分支較少，走行多平直。

5.2 超聲彈性成像（TRTE） 彈性成像是反映組織質(zhì)地硬度的檢查方法，檢查時患者取左側(cè)臥位，先行常規(guī)經(jīng)直腸超聲多切面掃查，當發(fā)現(xiàn)可疑區(qū)域時，進入彈性成像模式用雙幅顯示界面同時觀察灰階與彈性超聲成像圖，檢查者使用腔內(nèi)探頭對前列腺手動平穩(wěn)施壓，通過壓力指數(shù)變化情況來調(diào)整施壓大小，使壓力指數(shù)控制在3～4，并獲取組織彈性圖及彈性應變率比值（Strain ratio，SR），常用紅色、綠色、藍色分別表示質(zhì)軟、質(zhì)中、質(zhì)硬，與目前臨床常用的直腸指檢相比，超聲彈性成像檢查所反映的前列腺硬度更客觀，其結(jié)果不受檢查者經(jīng)驗及腫瘤病灶位置的影響［17］。彈性成像引導下穿刺活檢術(shù)是一種可以減少穿刺針數(shù)的合理方法。Kapoor等［18］的研究發(fā)現(xiàn)TRTE引導下針對性穿刺活檢檢查特異性高達100%，張艷等［19］對145例患者研究表明TRTE診斷PCa的敏感性、特異性、準確性分別為88.5%、70.8%、78.2%；而張旭等［20］統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，以SR3.6作為診斷切點值對于診斷PCa的敏感性和特異性分別為85.7%和67.7%。

隨著醫(yī)療設(shè)備的改進和醫(yī)生自身操作技術(shù)的提高，超聲已成為一種方便、安全、快捷的檢查途徑，可為臨床手術(shù)治療提供充分的術(shù)前資料及治療依據(jù)。此外，超聲在前列腺癌治療方面也有著重要的應用，超聲作為輔助治療手段也愈來愈受到人們的關(guān)注。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics〔J〕.CA Cancer J Clin，2011，62（2）：69－90.

［2］王洪亮，張靈，張海峰，等.經(jīng)直腸超聲前列腺癌聲像特征及前列腺內(nèi)腺PSA密度在前列腺癌診斷中的作用〔J〕.中國老年學雜志，2005，7（25）：786.

［3］曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：308－311.

［4］陳亞青，周永昌，黃慕民，等.經(jīng)直腸彩色多普勒鑒別前列腺周緣區(qū)低回聲性質(zhì)的價值〔J〕.中華超聲影像學雜志，2003，12：546－547.

［5］張云飛，王學梅，闕艷紅，等.經(jīng)直腸超聲對彌漫浸潤型前列腺癌與前列腺增生的鑒別診斷〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2006，22（9）：695－697.

［6］姜學忠，張士革，史進軍，等.經(jīng)直腸超聲在老年前列腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應用價值〔J〕.實用老年醫(yī)學，2008，22（4）：283－285.

［7］陳亞青，周永昌，黃慕民，等.彩色直方圖估測前列腺血流的價值〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2001，17（5）：328－330.

［8］羅志宏.經(jīng)直腸彩超鑒別診斷前列腺增生與前列腺癌的臨床應用〔J〕.中國醫(yī)藥科學，2011，1（23）：120－121.

［9］岳林先，鄧立強，劉軍，等.前列腺外周帶血流高阻力指數(shù)（RI）對前列腺癌的診斷價值〔J〕.臨床超聲醫(yī)學雜志，2004，6（3）：133－135.

［10］梁磊，張彤，孟繁林.經(jīng)會陰前列腺24針穿刺法對早期前列腺癌的診斷價值〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（9）：3832－3835.

［11］Pepe P，Aragona F.Saturation prostate needle biopsy and prostate cancer detection at initial and repeat evaluation〔J〕.J Urol，2007，70：1131－1135.

［12］Djavan B，Ravery V，Zlotta A，et al.Prospective evaluation of prostate cancer detected on biopsies 1，2，3and4：when should we stop〔J〕.J Urol，2001，166：1679－1683.

［13］李穎，聶慶懷，石書才，等.經(jīng)直腸彩色多普勒超聲對移行區(qū)前列腺癌診斷價值分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2012，34（6）：833－834.

［14］Halpern EJ，McCue PA，Aksnes AK，et al.Contrast enhanced sonography of the prostate with Sonazoid：comparison with prostatectomy specimens in twelve patients〔J〕.Radiology，2002，222：361－366.

［15］Chen ME，Johnston DA，Tang K，et al.Detailed mapping of prostate carcinoma foci：biopsy strategy implications〔J〕.Cancer，2000，89（8）：1800－1809.

［16］許萍，潘永輝，華秀云，等.經(jīng)直腸三維高頻超聲診斷前列腺癌〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2001，17（5）：331－333.

［17］王巖青，王曉靜.經(jīng)直腸超聲彈性成像技術(shù)在前列腺結(jié)節(jié)中的診斷應用〔J〕.中國老年學雜志，2011，31（21）：1413－1416.

［18］Kapoor A，Kapoor A，Mahajan G，et al.Real－time elastography in the detection of prostate cancer in patients with raised PSA level〔J〕.Ultrasound Med Biol，2011，37（9）：1374－1381.

［19］張艷，唐杰.經(jīng)直腸實時組織彈性成像聯(lián)合灰階超聲診斷前列腺周圍區(qū)病灶的價值〔J〕.中華男科學雜志，2010，16（11）：979－983.

［20］張旭，黃品同，劉春媚，等.經(jīng)直腸超聲彈性成像在前列腺癌診斷中的應用〔J〕.中國超聲影像學雜志，2011，20（9）：775－778.