如何提高神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量

常 婷，林 宏，劉 煜，李柱一

（第四軍醫(yī)大學(xué) 第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710038）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的必不可缺的重要階段，是將理論與實踐相結(jié)合的重要階段，是醫(yī)學(xué)生順利進入臨床工作職業(yè)生涯的必經(jīng)之路［1］。神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，是專門研究人類神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的一門臨床學(xué)科，其專業(yè)性強，抽象、不易理解，涉及內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多變，同時其定位、定性的診斷方法又有一定特殊性，學(xué)生們常感難懂、難記、難掌握，從而對學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理，這就不同程度地降低了學(xué)習(xí)的積極性。因此，如何充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)良好的臨床思維對于神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作至關(guān)重要。

1 用圖像代替文字

提到一些神經(jīng)科的老教授，人們總會說基本功很扎實，所謂基本功就是神經(jīng)解剖學(xué)知識，即神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生定位診斷的基礎(chǔ)，如果不懂神經(jīng)解剖，一定不會學(xué)好神經(jīng)病學(xué)。如果不結(jié)合解剖圖譜，僅僅是死記硬背，很難理解、記憶紛繁復(fù)雜的神經(jīng)通路。要學(xué)好神經(jīng)解剖學(xué)，就是四個字“看圖識字”。記得在聽一位早教專家講課的時候，他展示了30多個詞語，讓大家在1分鐘內(nèi)按照順序把神這些詞語記下來，結(jié)果最厲害的家長也只是記住了10多個詞語。接著這位專家展示了一幅圖，將這30多個詞語用圖畫講述了一個故事，結(jié)果大家在回憶故事的時候按順序記住了所有的詞語。這個故事告訴人們一個道理，那就是對于圖畫的理解和記憶遠遠要比文字和符號更快、更深刻。例如，在學(xué)習(xí)大腦的解剖時，可以模仿解剖圖譜，自己用不同顏色的筆畫出來，用五種顏色畫出不同的腦葉，標(biāo)出每個腦葉的名稱，再用紅筆畫出大腦中動脈、大腦前動脈的走形。這樣就能從整體對大腦的結(jié)構(gòu)、血管走形有一個較為深刻的印象。

2 充分應(yīng)用多媒體教學(xué)

僅僅靠畫圖，很難使學(xué)生建立一個三維立體的概念。多媒體教學(xué)軟件在這點上則能充分顯示出它的優(yōu)勢，其最大的特點就是可以把文字、圖形、視頻和聲音等多種信息集成，以直觀的形式顯示出來［2］。多媒體技術(shù)的應(yīng)用，尤其是三維動畫顯示，能將復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)以直觀的方式展現(xiàn)在學(xué)生面前，有助于定位診斷的學(xué)習(xí)。如將小腦后下動脈的走形以及供應(yīng)的傳導(dǎo)束和核團直觀的顯示出來，這樣學(xué)生就不難理解延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）的臨床表現(xiàn)了。多媒體教學(xué)使傳統(tǒng)的灌輸式授課變?yōu)殡p向?qū)W習(xí)，不僅可以活躍課堂氣氛，而且還能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性。

3 注重臨床病歷資料收集

如何將所學(xué)的神經(jīng)解剖學(xué)以及神經(jīng)病學(xué)知識用于臨床疾病的診斷，既是臨床思維的建立和訓(xùn)練，也是理論結(jié)合實際的過程。對于一些典型病例的觀摩和講解就顯得尤為重要。學(xué)生可以通過一個個鮮活、生動的病歷喚醒自己記憶中相關(guān)的神經(jīng)解剖學(xué)知識，并對相關(guān)疾病有大體的感性認識，有利于加強對該病的理解和記憶。因此，在日常的醫(yī)療過程中，要有意識地收集一些臨床病歷資料，包括病人信息、聯(lián)系方式、MRI和CT圖像、腦電圖及肌電圖，最好建立病例庫。有些罕見的病歷可能很多年才能見到一例，所以病案庫可以幫助學(xué)生見到更多的病種，并且也可以和其他院校實現(xiàn)資源共享、取長補短［3］。

4 以病例討論形式促進臨床思維能力培養(yǎng)

病例討論作為主要的教學(xué)方法或手段之一，對于培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維，提高獨立分析、解決問題的能力具有重要作用。通過選擇具有特殊性及啟發(fā)性的住院病例，組織病例討論，先是主管醫(yī)師匯報病史，后是主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師依次發(fā)言［4］。在每次分析病例中都要求遵循先定位、再定性的診斷原則。定位強調(diào)條理性，如運動系統(tǒng)的定位應(yīng)從上到下：大腦皮層－內(nèi)囊（三偏征）－腦干（交叉癱）－脊髓（橫貫、半切損害）－周圍神經(jīng)－神經(jīng)肌肉接頭－肌肉等；定性包含血管、感染、變性、遺傳、自身免疫等八大類疾病。對討論的病例進行診斷，并提出相應(yīng)的診斷依據(jù)以及需要完善的檢查及治療。討論的過程其實就是擴充知識，將理論用于實踐的過程。作者所在科從科室成立至今，一直延續(xù)和堅持每周四進行病例討論，一批批的進修生和實習(xí)生都從中受益匪淺。

5 加強文獻閱讀，緊跟專業(yè)上的國際前沿

在強調(diào)基本功的重要性同時，更應(yīng)該注重文獻閱讀。以前的神經(jīng)科醫(yī)生可以憑借叩診錘、音叉走遍天下，而當(dāng)今神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，要求神經(jīng)科醫(yī)生在傳統(tǒng)臨床技能的基礎(chǔ)上，既能深刻理解神經(jīng)影像，又要準(zhǔn)確詮釋實驗室結(jié)果，還要懂分子生物學(xué)及遺傳學(xué)知識，了解本學(xué)科國內(nèi)外最新研究進展，這樣才能較全面把握疾病的診療。文獻閱讀是讀一些英文雜志的綜述，如New England of Medicine，JAMA，Lancet，Lancent Neurology，不難發(fā)現(xiàn)：縱觀神經(jīng)科教科書中疾病診斷和治療學(xué)的劃時代革新，幾乎都來自這些雜志，這些雜志的文章許多都可以直接當(dāng)作結(jié)論來應(yīng)用，如一些隨機、大樣本、雙盲、對照實驗的結(jié)果。當(dāng)然，還要積累自己的經(jīng)驗，畢竟中國人群乃至亞洲人群和歐美人群在身體和生理機能方面還是有很大不同，如首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院王擁軍教授等人近日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的CHANCE研究，為我國腦血管病的防治工作取得了突破性進展［5］。

總之，臨床教學(xué)是確保培養(yǎng)優(yōu)秀的實用型醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為臨床帶教教師，更應(yīng)該高度重視這一階段的教學(xué)工作，不斷地探索和改進教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，力爭將復(fù)雜、抽象的神經(jīng)病學(xué)變得淺顯易懂，努力為我們國家培養(yǎng)出更多出色的臨床醫(yī)生。

［1］吳紹華，劉遠厚.臨床教學(xué)工作改革的實踐和問題的思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004（5）：49－50.

［2］周竹娟，鄭 健，趙士福.多媒體技術(shù)在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.激光雜志，2005，26（3）：82.

［3］付 錦，楊 丹，俞春江，等.病案庫在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（5）：32.

［4］方 興.神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)探討［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，14（2）：111－112.

［5］Wang，Y.，et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack ［J］.N Engl J Med，2013，369（1）：11－9.