臨床路徑教學法在內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

孫亮亮，馮曉云，湯 瑋，寶 軼，鄭驕陽，鄒俊杰，石勇銓

（第二軍醫(yī)大學 長征醫(yī)院內分泌科，上海 200003）

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務［1］。CP作為一種新的管理理念和模式，在保證、維持和改善醫(yī)療質量，進行醫(yī)療質量正確評價中起到重要作用。新英格蘭醫(yī)學中心是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士Karen Zander第一個運用臨床路徑，證實不僅可以縮短住院天數，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹質量保證法以及持續(xù)質量改進，又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。將CP理念引入臨床教學，通過CP平臺進行臨床教學，稱之為臨床路徑教學法［2－4］，首先由美國哈弗醫(yī)學院實施。他們將CP納入教學計劃，以CP為教學工具，探討CP中有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學有機地結合起來，有報道稱CP教學法可顯著提高實習醫(yī)師的臨床動手能力［5］。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經認定的培訓醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓階段，目的是按照統(tǒng)一規(guī)范的培訓標準培訓合格的住院醫(yī)師，是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分［6］。歐美發(fā)達國家及我國香港、臺灣地區(qū)均已建立了政府主導的、較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。根據衛(wèi)生部要求，上海市從2010年起在全市范圍內實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系。

CP理念計劃性強，程序規(guī)范統(tǒng)一，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準化的要求相一致，有很高的契合度，但是CP引入我國時日尚淺，還未作為常規(guī)的住院醫(yī)師臨床教學方法，因此如何將CP理念與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實際過程相結合，仍存在諸多問題。我院是上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，同時2011年開始實施臨床路徑管理，建立了一系列標準化、程序化的內分泌科常見病、多發(fā)病診治模式，因此有條件將二者結合，將CP教學法全面引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。本研究通過收集資料，自行設計問卷調查，比較常規(guī)帶教模式和CP教學模式兩種教學方式下，內分泌科住院醫(yī)師的理論、實踐知識的掌握程度以及臨床思維能力培養(yǎng)的情況。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年9月－2013年8月在我院輪轉的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師，共計48人，隨機將其分為2組，每組24人，輪轉時間均為8周。帶教老師均為我科高年資主治醫(yī)師或副教授。

1.2 方法

一組采用傳統(tǒng)臨床輪轉帶教方法（A組）；一組實施CP教學法（B組）。以2型糖尿病為例，對CP組學員要求首先由帶教老師預先向輪轉醫(yī)師提供1份2型糖尿病患者CP治療表單，根據CP所設定糖尿病患者收治中檢查、診斷、治療、院外隨訪的固定流程開展?jié)u進性提問，如：糖尿病起病時的常見臨床表現是什么？2型糖尿病患者起病時的臨床表現與1型糖尿病有何不同？糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現有哪些？全身查體需要重點注意什么？診斷相關的主要輔助檢查有哪些？糖尿病的診斷是否明確？如何與其他疾病鑒別？治療方案如何選擇？如何設定飲食、運動、血糖監(jiān)測要求？慢性并發(fā)癥如何隨訪？等等。第二，住院醫(yī)師熟悉2型糖尿病的CP表單后，詢問病史、查體，了解病患個體實際疾病過程，復習教科書，根據預留問題尋找答案。第三，住院醫(yī)師按CP表單要求全程負責患者的各項檢查、糖尿病并發(fā)癥的評估。通過對病情的評估，了解相關各項檢查的臨床意義及該患者可能存在的并發(fā)癥。第四，查房中，由帶教老師按照預留問題讓住院醫(yī)師逐個匯報，其他醫(yī)師進行補充和糾正，注意按照路徑方向指導。最后，帶教老師根據規(guī)范化培訓要求和患者實際情況進行總結性發(fā)言，闡明患者的主要矛盾和本次住院的應對措施。第五，住院醫(yī)師負責治療過程中的動態(tài)血糖監(jiān)測和病情觀察，以及出院后出院醫(yī)囑、慢病隨訪內容的設定。傳統(tǒng)帶教組（A組）即住院醫(yī)師按常規(guī)模式收治患者，按計劃進行日常查房及教學查房，三級查房制度是住院醫(yī)師培訓的主要形式，而不預先給予CP治療表單培訓。8周內，在本院輪轉的住院醫(yī)師按照以上流程進行5種內分泌科常見病、多發(fā)病臨床路徑的培訓，包括1型糖尿病、2型糖尿病、甲狀腺機能亢進癥、甲狀腺相關性眼病、庫欣綜合征。輪轉結束后進行考核，考核分理論筆試和技能操作，滿分100分，理論和技能各占50分。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。問卷調查結果比較采用秩和檢驗。檢驗水平（α）為0.05。

2 結果

2.1 對兩組醫(yī)師培訓效果的比較

與傳統(tǒng)臨床帶教相比，CP教學組理論、技能考核成績均較高，綜合成績高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同教學法培訓下兩組醫(yī)師考核成績的比較

2.2 對兩種培訓方式效果滿意度調查

A組為傳統(tǒng)教學組，B組為CP教學組。CP組在診療規(guī)范化、教師授課滿意度方面均較傳統(tǒng)教學組明顯升高（P＜0.05），在激發(fā)學習興趣、臨床思維能力、解決問題能力培養(yǎng)方面也要高于傳統(tǒng)教學組，但自學能力、個體化治療方面確不及傳統(tǒng)教學組。

表2 兩組輪轉醫(yī)師對兩種教學法的滿意度問卷調查

3 討論

3.1 CP教學法規(guī)范化教學流程，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)

應用CP教學法，帶教老師可依據常見病、多發(fā)病的臨床路徑對實習學生進行有針對性的帶教，規(guī)范了帶教老師的教學行為，增強了教學內容的科學性和系統(tǒng)性，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師對疾病規(guī)范治療的理念。臨床路徑圖能使帶教老師清楚地知道哪些內容應當詳細講解，在節(jié)省精力的同時避免了教學內容出現漏缺現象。目前住院醫(yī)師由培訓科室醫(yī)師輪流帶教，由于每位帶教老師從事的亞專科和臨床特長重點不盡相同，帶教內容缺乏計劃性和系統(tǒng)性，而CP方案有明確的針對性、目的性和規(guī)范性。因此將CP作為臨床教學的模板，避免了不同帶教老師帶教的隨意性。對于剛剛入科的住院醫(yī)師來說跟隨疾病CP思路學習不熟悉的疾病內容，有利于較快地掌握要點，盡快的在臨床工作中上手。表1顯示，兩組綜合考核成績差異有統(tǒng)計學意義，CP組明顯高于傳統(tǒng)教學組。表2也顯示，CP組的教學滿意度較高。

3.2 CP教學法提高了住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床問題的能力

嚴格按照CP要求進行臨床實踐活動，要求住院醫(yī)師抓住臨床工作重點，抓住診斷、鑒別診斷和治療這條主線，強化對臨床工作的感性和理性認識。住院醫(yī)師通過管理患者加強了對疾病癥狀、體征、診斷及治療方面的深入理解，促進了住院醫(yī)師將基礎理論與臨床實際有機地結合。對住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)大有裨益，有利于形成臨床知識結構。但從表2的調查來看，CP教學法重點在于培訓醫(yī)師的診療規(guī)范性，在一定程度上，忽視了對同一疾病不同病患的個體化變異，因此在個體化治療能力方面不及傳統(tǒng)帶教組，需要進一步改進。

3.3 CP教學法也有其自身的局限性

住院醫(yī)師培養(yǎng)的重點是各種臨床技能的培養(yǎng)，對常見病、多發(fā)病的診治有統(tǒng)一、標準化的訓練。CP教學法符合住院醫(yī)師培養(yǎng)要求，是一種值得嘗試的教學方法。但是CP教學法有自身的局限性，臨床上只有少數疾病可以實施CP，而更多復雜疾病還無法建立CP，執(zhí)行CP的疾病個體之間也存在一定的變異性。臨床上只有一部分疾病實施了CP，還有一部分疾病由于其臨床進程的復雜性、不確定性、易變異等原因，還未建立起標準的路徑。對于這些疾病，只能采取其他教學模式。因此CP教學法不能作為單獨的住院醫(yī)師培養(yǎng)手段，必須和其他教學方法結合在一起使用，以達到更好的教學效果。

［1］臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編［M］.北京：科學技術出版社，2010：10－11.

［2］郝 艷，武 平，秦江波，等.臨床路徑教學法在耳鼻咽喉－頭頸外科學臨床見習中的應用［J］.吉林醫(yī)學，2011，32（19）：4062－4063.

［3］司 文，王文杰，王鐵軍，等.臨床路徑教學法在實習醫(yī)師帶教中的應用［J］.山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2010，12（10）：1013－1014.

［4］施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經內科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2012，9（26）：26－27.

［5］Steven K，Pearson，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Potential［J］.Annals of intermal medicine，1995，123（12）：941－948.

［6］張 勘，許鐵峰，胡天佐，等.上海探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度［J］.中國衛(wèi)生人才，2010，3：24－26.