中美護(hù)理本科生臨床實習(xí)教學(xué)模式的比較研究

李海燕，張玲娟，胡 敏，葉文琴，葉志霞

(第二軍醫(yī)大學(xué) 長海醫(yī)院：1．普六科；2.護(hù)理部；3.急診科，上海 200433；4.上海肝膽外科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433)

護(hù)理學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是社會科學(xué)和自然科學(xué)相結(jié)合的實用性學(xué)科。近年來，醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療保健服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。護(hù)理本科作為高素質(zhì)護(hù)理人才的主要培養(yǎng)層次，在護(hù)理教育中占據(jù)重要地位。對于全日制護(hù)理本科生來說,如何有機(jī)地將理論知識應(yīng)用于實踐，如何培養(yǎng)和塑造他們的職業(yè)道德,對他們今后進(jìn)入臨床工作后能否盡快獨立承擔(dān)工作有著重要意義。而臨床實習(xí)是培養(yǎng)有較強(qiáng)的實踐技能的“實用型”護(hù)理人才的必要途徑?，F(xiàn)結(jié)合中美兩國護(hù)理本科生在臨床實習(xí)階段的教學(xué)模式進(jìn)行比較，為第二軍醫(yī)大學(xué)改革護(hù)理本科生臨床教學(xué)模式提供強(qiáng)有力的依據(jù)，以不斷提高臨床護(hù)士的實踐能力和臨床護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理本科生的實習(xí)教學(xué)真正與國際接軌。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本研究采取橫斷面描述性研究的設(shè)計，于2012年10-12月對作者所在院校承擔(dān)護(hù)理本科生臨床實習(xí)教學(xué)任務(wù)的兩所附屬醫(yī)院(長海醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院)和美國斯坦福醫(yī)學(xué)中心具體負(fù)責(zé)護(hù)理本科生臨床實習(xí)的帶教教師進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

問卷通過查閱大量文獻(xiàn)和專家咨詢自行設(shè)計《護(hù)理本科生臨床實習(xí)教學(xué)模式現(xiàn)狀的調(diào)查問卷》，問卷依據(jù)我國方秀新[1]等編寫的《護(hù)理臨床實習(xí)教學(xué)指南》為依據(jù)。問卷初稿形成后，選擇4名護(hù)理專家對問卷的內(nèi)容與實習(xí)教學(xué)模式的相關(guān)性做出判斷，并根據(jù)專家的意見進(jìn)行條目的刪增和修訂形成適用版。選擇長海醫(yī)院10名臨床帶教教師填寫問卷，找出表述不清或難于理解的條目，最終確立問卷的內(nèi)容。問卷內(nèi)容包括四大部分：個人的一般情況，帶教師資情況，帶教具體實施情況和帶教效果評估情況。問卷內(nèi)容確定后同時翻譯成英文。以匿名形式發(fā)放問卷，在知情同意的基礎(chǔ)上，由研究對象醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)到科室護(hù)士長后，再落實到帶教教師，要求獨立完成填寫，3天后收回。美國斯坦福醫(yī)學(xué)中心的英文問卷通過E-mail形式向帶教教師發(fā)放和回收。結(jié)果應(yīng)用 Microsoft Excel 和 SPSS18.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析；對定性資料采用內(nèi)容分析法、文獻(xiàn)研究法及個案研究等方法。本人利用赴美訪問學(xué)習(xí)的機(jī)會，對美國斯坦福醫(yī)學(xué)中心護(hù)理本科生臨床實習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行實地考察。對中美兩國護(hù)理本科生臨床實習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行比較分析。

2 研究結(jié)果

我國兩所醫(yī)院共發(fā)放問卷125份，回收有效問卷120份，有效率為96%；美國斯坦福醫(yī)學(xué)中心共發(fā)放問卷18份，回收有效問卷17份，有效率為94%。

2.1 帶教教師的基本情況(見表1)

表1 帶教教師的基本情況

2.2 帶教師資情況(見表2)

表2 帶教師資情況[n(%)]

2.3 帶教具體實施情況

就護(hù)理本科生在科室實習(xí)時間、每位教師帶教學(xué)生的數(shù)量、帶教中運用的教學(xué)方法、教學(xué)場地的選擇問題進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示中國護(hù)理本科生臨床帶教教師以床邊示教式教學(xué)為主，僅有8.3%的教師運用了討論式教學(xué)，而76.5%的美國教師在實施床邊示教的教學(xué)方法的同時還運用討論式教學(xué)。

2.4 帶教效果評估

中、美在教學(xué)效果的評估方面主要進(jìn)行了教學(xué)評估方法、考核內(nèi)容的制定者、教學(xué)實施后滿意度高低的調(diào)查，中、美在護(hù)理本科生實習(xí)出科前的操作和理論均有考試，考試多由護(hù)理部和科室護(hù)士長制定，出科前均對學(xué)生進(jìn)行了滿意度的調(diào)查，用于護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)。

3 討論

3.1 中、美護(hù)理本科生帶教師資準(zhǔn)入條件的比較

從調(diào)查可以得出，美國護(hù)理本科生的帶教教師由病區(qū)的護(hù)理教育者(educater)或者高年資護(hù)士擔(dān)任。他們學(xué)歷層次較高，大部分均為碩士以上學(xué)歷，沒有本科以下學(xué)歷。而我國這兩所三甲醫(yī)院中，有55%的帶教教師為本科以下學(xué)歷，碩士及以上學(xué)歷的帶教教師僅占3.3%。這與美國相比，就學(xué)歷而言，我國的護(hù)理本科生帶教教師學(xué)歷明顯低于美國教師的水平(有統(tǒng)計學(xué)意義)。從帶教教師的帶教年限來看，我國兩所三甲醫(yī)院中工作八年以上的本科生帶教教師僅占帶教教師總數(shù)的24.2%，而斯坦福醫(yī)學(xué)中心88.3%的帶教教師具有八年以上的帶教經(jīng)驗。

3.2 中、美護(hù)理本科生帶教教師接受帶教培訓(xùn)的比較

從參加護(hù)理本科生帶教前是否接受過有關(guān)臨床帶教的培訓(xùn)來看，我校兩所三甲醫(yī)院和美國斯坦福醫(yī)學(xué)中心的帶教教師大部分沒有接受過此類培訓(xùn)，統(tǒng)計學(xué)分析也不存在差異。而從參加帶教后是否接受過臨床帶教方面的培訓(xùn)來看，美國帶教教師均有醫(yī)院系統(tǒng)的培訓(xùn)，而作者所在院校三甲醫(yī)院的帶教教師中，有55%的帶教教師還沒有接受過帶教培訓(xùn)，中國和美國的帶教教師參加帶教后在接受臨床帶教方面存在統(tǒng)計學(xué)差異。

3.3 中、美護(hù)理本科生臨床實習(xí)時機(jī)的比較

作者所在院校兩所附屬醫(yī)院接受的護(hù)理本科生來自多個護(hù)理學(xué)院，這些本科生在學(xué)校教學(xué)課程設(shè)置均是在學(xué)習(xí)完所有理論知識后，有半年至1年的時間來到醫(yī)院系統(tǒng)的進(jìn)行實習(xí)。在實習(xí)的1年時間里，所有的學(xué)習(xí)均由醫(yī)院來負(fù)責(zé)，由學(xué)校制定的教學(xué)大綱來實施。而美國的護(hù)理本科生實習(xí)并沒有單獨的畢業(yè)實習(xí)，實習(xí)課開始于第 3 學(xué)年，在每門課程開設(shè)的同時進(jìn)行，實習(xí)貫穿于課程的學(xué)習(xí)過程[2]。這種理論和實踐同步進(jìn)行的安排方式會由于有及時反饋而對學(xué)習(xí)有更強(qiáng)的指導(dǎo)性。護(hù)理臨床實習(xí)教學(xué)組織比較靈活、自主，學(xué)院和實習(xí)單位密切配合是非常關(guān)鍵的，學(xué)生的實習(xí)計劃既要滿足學(xué)校的教學(xué)要求，也要滿足醫(yī)院及學(xué)生的要求，通過學(xué)院、醫(yī)院、學(xué)生三者有力協(xié)作，保證學(xué)生實習(xí)效果，以提高學(xué)生的自信心、評判性思維能力、獨立解決問題的能力、交流溝通能力等，培養(yǎng)出能體現(xiàn)專業(yè)發(fā)展水平及滿足社會發(fā)展需要的學(xué)生[3]。

4 啟示

4.1 積極大力發(fā)展高等護(hù)理教育的必要性

美國護(hù)理教育體系目前分為執(zhí)照護(hù)士(Licensed Practical Nurse，LPN)教育、醫(yī)院文憑(diploma)教育(相當(dāng)于中專教育)、準(zhǔn)學(xué)士(相當(dāng)于大專)教育、學(xué)士(Bachelor of Science in Nursing，BSN)、碩士和博士6個等級。這些是為從事護(hù)理的學(xué)生提供的從低到高的階梯型教育。美國現(xiàn)有本科護(hù)理教育院校661 所、碩士研究生教育院校367 所、博士研究生教育院校323 所。其護(hù)士隊伍有如此高的教育準(zhǔn)備水平得益于靈活的教育體制、多樣的培養(yǎng)模式和已具規(guī)模的高等護(hù)理教育資源。而我國目前有中專、大專、本科教育和碩士研究生、博士研究生五個層次的護(hù)理教育。截至2010年初，中國注冊護(hù)士人數(shù)為218萬人, 大專以上學(xué)歷層次的護(hù)士超過五成。中專護(hù)理教育在十幾年前曾為護(hù)理教育的主導(dǎo)，但近年來，隨著護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，本科教育已逐漸成為我國現(xiàn)階段護(hù)理高等教育的主要層次之一。從本次調(diào)查可以看出，中、美在帶教師資準(zhǔn)入條件方面的差異是非常顯著的，俗話說，名師出高徒，帶教教師的學(xué)歷層次、臨床實踐能力的高低直接關(guān)系到學(xué)生臨床實習(xí)的效果。帶教教師的素質(zhì)和高等護(hù)理教育的發(fā)展也是息息相關(guān)的。因此，現(xiàn)階段我國必須積極發(fā)展高等護(hù)理教育，才能不斷提高學(xué)生的素質(zhì)，提高他們分析問題、解決問題的能力，才能不斷儲備護(hù)理人才資源，為繼續(xù)培養(yǎng)高學(xué)歷的護(hù)理人才做準(zhǔn)備。

4.2 應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理本科生臨床帶教師資的培訓(xùn)體系

調(diào)查表明，58.3%的中國帶教教師還沒有經(jīng)過系統(tǒng)的帶教培訓(xùn)就上崗從事帶教實習(xí)，大專學(xué)歷的護(hù)士沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過護(hù)理教育學(xué)的相關(guān)知識，而在參與到本科生臨床實習(xí)帶教后，仍然有55%的教師沒有經(jīng)過系統(tǒng)的帶教培訓(xùn)，說明我國護(hù)理本科生臨床帶教師資培訓(xùn)體系不完善，甚至非常欠缺。本調(diào)查在詢問帶教教師“認(rèn)為哪些是自身在帶教中存在的問題”時，有46.7%的教師認(rèn)為自身缺乏教學(xué)培訓(xùn)。而美國斯坦福醫(yī)學(xué)中心的帶教教師均經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，使得他們在帶教工作中能夠有的放矢，不斷提高帶教質(zhì)量。因此，需要強(qiáng)化我國護(hù)理本科生帶教師資的培訓(xùn)體系，進(jìn)一步強(qiáng)化帶教教師們物理體檢、理論授課等能力。

4.3 實施臨床教學(xué)的方法應(yīng)多樣化

我國護(hù)理本科生臨床實習(xí)教學(xué)中，帶教教師大多實施的教學(xué)方法是床邊示教，即各種需要掌握的操作技能通過教師在床邊的演示而讓學(xué)生強(qiáng)化記憶，并逐步運用到護(hù)理患者的過程中，討論式教學(xué)僅占教師總數(shù)的25%。而美國教師在教學(xué)中常常會運用討論的方法來啟發(fā)學(xué)生思維，他們能獨立正確地收集資料，確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計劃，對病人實施護(hù)理，有效地進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，準(zhǔn)確地完成護(hù)理病歷的書寫，很快地適應(yīng)臨床護(hù)理工作，并進(jìn)行臨床護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換。這一差異可能也存在一定的客觀原因，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國帶教教師在認(rèn)為自身影響帶教質(zhì)量的因素中有67.5%的教師認(rèn)為是自身時間和精力不足造成，這可能是由于臨床護(hù)士可能處于不滿編狀態(tài)，或者雖然滿編，但科室在安排帶教任務(wù)的教師在帶教期間并不能脫產(chǎn)教學(xué)，而必須既當(dāng)責(zé)任護(hù)士管理相應(yīng)的床位，又要指導(dǎo)學(xué)生、床邊示教，這一對矛盾就會突出表現(xiàn)在沒有適當(dāng)?shù)臅r間用于其它教學(xué)方法的運用上。因此，要想實施教學(xué)方法的多樣化，不斷提高臨床教師的教學(xué)水平，需要適當(dāng)給帶教教師減負(fù)，讓他們有足夠的時間和精力投入到臨床教學(xué)中去。

護(hù)理本科生臨床實習(xí)是高等護(hù)理教育的重要階段。臨床實習(xí)教學(xué)模式的優(yōu)劣直接影響護(hù)理本科生的學(xué)習(xí)效果,關(guān)系到能否培養(yǎng)出合格的護(hù)理人才，關(guān)系到護(hù)理人才能否得到深層次的發(fā)展和提高。這一階段通過有計劃、有目標(biāo)的規(guī)范化核心能力的培訓(xùn)，可以使護(hù)理本科生具備較好的專業(yè)素質(zhì)和獨立工作的能力。因此，在借鑒國外核心能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)重視護(hù)理本科生臨床實踐能力的培養(yǎng)，全面提高他們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)社會對高素質(zhì)護(hù)理人員的要求。

參考文獻(xiàn)：

[1]方秀新. 護(hù)理臨床實習(xí)教學(xué)指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

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[3]袁義厘，耿桂靈，史 平，等. 借鑒美國護(hù)理教育模式推進(jìn)我國護(hù)理教育的發(fā)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(8)：720-721.