軍事醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)情景模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)與實(shí)踐

吳 龍，向 穎，鄔 娜，李亞斐

（第三軍醫(yī)大學(xué) 軍隊(duì)流行病學(xué)教研室，重慶 400038）

由于2001年美國(guó)“9·11”事件和2003年SARS等事件的發(fā)生，突發(fā)公共衛(wèi)生事件已逐漸成為各國(guó)、各地方公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)所需應(yīng)對(duì)的重要問(wèn)題。此類事件均具有突發(fā)性、緊急性、危害嚴(yán)重性、處置復(fù)雜性等特點(diǎn)。為了能夠有效應(yīng)對(duì)此類事件，我國(guó)愈發(fā)重視對(duì)衛(wèi)生防疫人才的培養(yǎng)。而現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)人才因其在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所具有的關(guān)鍵性作用而得到高度重視?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)是指運(yùn)用流行病學(xué)方法和其他方法，到現(xiàn)場(chǎng)去解決實(shí)際發(fā)生的公共衛(wèi)生問(wèn)題。從方法的角度，強(qiáng)調(diào)不同方法的串聯(lián)組合；從系統(tǒng)的角度，提倡多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)配合，發(fā)揮流行病學(xué)宏觀分析的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的產(chǎn)出不僅僅是調(diào)查論文或?qū)W術(shù)報(bào)告，更重要的是疾病控制效果和防治對(duì)策建議。

1 實(shí)施情景模擬教學(xué)的必要性

情景模擬教學(xué)法（Scene Simulation Teaching）是指創(chuàng)設(shè)教學(xué)內(nèi)容所需的接近實(shí)際工作的場(chǎng)景，由學(xué)員在場(chǎng)景中擔(dān)任不同角色，教師在一旁指導(dǎo)、分析，并做出最后總結(jié)的一種實(shí)踐性培訓(xùn)方法。其理論依據(jù)是20世紀(jì)80年代西方發(fā)展起來(lái)的情境認(rèn)知理論。情境認(rèn)知理論認(rèn)為，人類所有的知識(shí)都是人的活動(dòng)和情境互動(dòng)的產(chǎn)物，人的學(xué)習(xí)也內(nèi)在固有地依存于背景、情境之中，背景和情境有利于促進(jìn)知識(shí)和體驗(yàn)的連接。當(dāng)學(xué)習(xí)被鑲嵌在運(yùn)用該知識(shí)的社會(huì)和自然情境中時(shí)，有意義的學(xué)習(xí)才更有可能發(fā)生，所獲得的知識(shí)才是最為印象深刻的。情境認(rèn)知理論認(rèn)為，傳統(tǒng)的授課式教學(xué)不能完全幫助學(xué)生有效地進(jìn)入知識(shí)的真實(shí)應(yīng)用領(lǐng)域，理想的教學(xué)方式應(yīng)是讓學(xué)員在真實(shí)或仿真的活動(dòng)中，通過(guò)情景的觀察、工具的應(yīng)用以及模擬問(wèn)題的解決來(lái)獲得真正有用的知識(shí)和技能。這種方法讓學(xué)員身臨其境，突出操作性、講究趣味性、注重實(shí)效性、兼顧學(xué)理性，具有理論與實(shí)際高度結(jié)合、教師與學(xué)員高度投入、學(xué)員自身思維與模擬情景高度融合的特點(diǎn)。

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn)為：要解決的問(wèn)題出乎預(yù)料；須立即對(duì)該問(wèn)題做出反應(yīng)；流行病學(xué)工作者須親赴現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題；由于必須及時(shí)地采取控制措施，故調(diào)查深度可能受限。傳統(tǒng)的教學(xué)模式通常以專題討論為主，在課堂上要求學(xué)生先看實(shí)習(xí)指導(dǎo)教材上的經(jīng)典案例，然后討論并回答實(shí)習(xí)指導(dǎo)書(shū)上提出的問(wèn)題，致使學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)不夠，甚至教師直接參與社會(huì)實(shí)踐的機(jī)會(huì)都較少，導(dǎo)致一些講授內(nèi)容空洞。這樣就使學(xué)生在現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)能力較差，缺乏調(diào)查技巧，缺乏創(chuàng)新精神和創(chuàng)造性，使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查只能停留在一般水平，難以獲得有價(jià)值的發(fā)現(xiàn)。有這樣的實(shí)例，有些在校學(xué)習(xí)流行病學(xué)方法很好的博士、碩士生，由于缺乏現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，一旦面對(duì)實(shí)際發(fā)生的公共衛(wèi)生問(wèn)題時(shí)往往手足無(wú)措。他們不善于爭(zhēng)取得到現(xiàn)場(chǎng)其他人員的配合，不懂得如何與其他領(lǐng)域?qū)＜液献鳎恢廊绾闻c群眾、決策者和媒體交流溝通，更難以做到使處理結(jié)果產(chǎn)生最大的公共衛(wèi)生效應(yīng)。

在軍事醫(yī)學(xué)院校中由于校園教學(xué)環(huán)境與部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)情況存在較大差異，“只會(huì)學(xué)、不會(huì)用”的學(xué)生不占少數(shù)，而流行病學(xué)作為一門(mén)應(yīng)用學(xué)科，單純的理論教學(xué)更難以達(dá)到好的教學(xué)效果。傳統(tǒng)的流行病學(xué)教學(xué)方法是以教授法等為主，先教授學(xué)生知識(shí)，畢業(yè)的前一年才讓學(xué)生去現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)，這樣教學(xué)與實(shí)踐相隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，“學(xué)”與“用”兩個(gè)方面脫節(jié)。為改變這一的局面，使學(xué)生畢業(yè)后具有處理各種突發(fā)事件的能力，我們嘗試將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于軍隊(duì)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)過(guò)程，其目的在于以“身臨其境”的感覺(jué)，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)用于流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)，以期培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

2 情景模擬教學(xué)實(shí)施過(guò)程

2.1 給出情景想定

2005年6月中旬，某市研究院大樓。該樓為20層，每層為24個(gè)房間。其房間的主要用途為該單位辦公人員的辦公室。每層高度為4米，具有中央空調(diào)系統(tǒng)和總供水系統(tǒng)，以及配備有火災(zāi)報(bào)警器，煙霧感應(yīng)器，滅火器等消防系統(tǒng)。于2005年6月15日下午4點(diǎn)，該市CDC接區(qū)醫(yī)院上報(bào)，疑似重大傳染病疫情發(fā)生。

醫(yī)院上報(bào)簡(jiǎn)介如下：于13日下午該院皮膚科接診2名病人，均出現(xiàn)不同程度的不明原因的皮膚局部紅斑水皰，病人A留治觀察，另一名病人B未住院觀察。病人A開(kāi)始予以局部高錳酸鉀液濕敷，未予其他治療措施。于今日出現(xiàn)水皰程度加重，伴有潰瘍和黑痂，周?chē)M織廣泛無(wú)痛性非凹陷性水腫。醫(yī)院在14－15日又收治5例出現(xiàn)不明原因寒顫、高熱、氣急、呼吸困難、紫紺、喘鳴的病人，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病人淋巴結(jié)腫大，頸胸部出現(xiàn)皮下水腫，肺部可聞濕羅音；X－Ray檢查發(fā)現(xiàn)縱膈增寬。醫(yī)院均將其收治住院。并給予吸氧，輸液，尚未給予其他治療。

經(jīng)檢查電子病歷發(fā)現(xiàn)，這5名病人與13日的兩名皮膚科的兩名就診病人均來(lái)自同一單位，均為該市武警部隊(duì)研究院大樓機(jī)關(guān)工作人員。并且由于發(fā)病時(shí)間集中，醫(yī)院考慮為傳染病，已采取相應(yīng)措施：①將這7名病人已經(jīng)進(jìn)行隔離；②將接診這7名病人的有關(guān)醫(yī)護(hù)人員以及病人家屬進(jìn)行留驗(yàn)；③上報(bào)區(qū)CDC。

在15日當(dāng)晚，對(duì)這些病人進(jìn)行了一系列診斷分析。由病人的分泌物，血液檢查，發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性兩端平齊的大桿菌；經(jīng)血清學(xué)特異性抗體檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌抗體陽(yáng)性。

交由學(xué)員來(lái)負(fù)責(zé)此事件的處理，進(jìn)行調(diào)查分析，并確立相應(yīng)的應(yīng)急處理措施。

2.2 組織桌面推演

組織學(xué)員進(jìn)行桌面推演（圖1），讓學(xué)員內(nèi)部分組，分為領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組，流調(diào)組，采樣組，檢驗(yàn)和治療組，保障和信息組，及消殺滅組。主要圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行推演和討論：及時(shí)建立有效措施以防止疾病蔓延；證實(shí)病例的診斷，確定突發(fā)事件類型；描述疾病暴發(fā)的分布特征；找出暴發(fā)的病因；查明病因的來(lái)源、傳播方式與途徑；找出已暴露于病因的易感人群并采取相應(yīng)的措施。

2.3 各組模擬演習(xí)的任務(wù)和目標(biāo)

領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組主要任務(wù)：負(fù)責(zé)將調(diào)查、檢索、監(jiān)測(cè)、檢驗(yàn)報(bào)告等綜合信息進(jìn)行分析，評(píng)估和預(yù)測(cè)事件的發(fā)生趨勢(shì)，提出預(yù)警、分級(jí)、啟動(dòng)預(yù)案、終止響應(yīng)等意見(jiàn)；對(duì)炭疽控制應(yīng)急準(zhǔn)備、重要措施提出建議；起草、制訂、修訂炭疽控制應(yīng)急預(yù)案和技術(shù)方案；對(duì)炭疽控制應(yīng)急處理進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

圖1 桌面推演流程圖

流調(diào)組主要任務(wù)：疫情的初步調(diào)查與分析判斷了解疫情發(fā)生、發(fā)展情況，檢查部分病人，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)察看，采集部分病人及現(xiàn)場(chǎng)可疑物品標(biāo)本作檢驗(yàn)。了解發(fā)病情況、分布特點(diǎn)、單位性質(zhì)、人口、周邊發(fā)病、特殊影響因素、已經(jīng)采取什么措施、效果如何等？進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，收集臨床表現(xiàn)，流行病學(xué)接觸史及暴露史。深入流行病學(xué)調(diào)查：①對(duì)“三間分布”進(jìn)行深入調(diào)查，注意特殊接觸史和特殊病例。②對(duì)可疑炭疽死亡的家畜應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)或分子生物學(xué)檢查。③調(diào)查與患者及暴露環(huán)境的接觸者并且登記、追蹤。④根據(jù)綜合數(shù)據(jù)和資料分析疾病暴發(fā)原因、傳播途徑及發(fā)展趨勢(shì)，作出評(píng)價(jià)，設(shè)立針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施。

采樣組主要任務(wù)：采集病人的分泌物、嘔吐物、糞、痰、血液及腦脊液標(biāo)本。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)空氣以及可能沾染污染物的物體表面進(jìn)行采樣。

檢驗(yàn)和治療組主要任務(wù)：對(duì)樣本進(jìn)行權(quán)威檢測(cè)。特異性診斷，查到革蘭氏陽(yáng)性兩端平齊的大桿菌或分離到的炭疽桿菌，血清特異性抗體陽(yáng)性。啟動(dòng)專門(mén)傳染病醫(yī)院（或獨(dú)立建筑病室），采用嚴(yán)格隔離的方法治療肺炭疽病人；采用接觸隔離方法治療皮膚炭疽病人；設(shè)立專門(mén)場(chǎng)所對(duì)接觸者進(jìn)行留驗(yàn)；對(duì)炭疽發(fā)病單位及周邊全體人員進(jìn)行化學(xué)預(yù)防服藥和同時(shí)接種炭疽菌苗的措施。

保障和信息組主要任務(wù)：疫情報(bào)告及初步處理，在6小時(shí)內(nèi)將情況報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和衛(wèi)生防疫部門(mén)。根據(jù)流行病學(xué)分布、暴露史、特殊臨床表現(xiàn)及檢測(cè)結(jié)果對(duì)疫情作出初步判斷，初步實(shí)施疫源地處理，擬控制疫情；密切監(jiān)測(cè)疾病發(fā)生；注視恐怖活動(dòng)的跡象，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)和控制再次事件。擴(kuò)大組織臨床就現(xiàn)場(chǎng)處理救援隊(duì)伍，部署任務(wù)，嚴(yán)格操作規(guī)程。對(duì)周邊人群及疫情有關(guān)的人群進(jìn)行普查，發(fā)現(xiàn)漏診病例或新發(fā)病例，要及時(shí)隔離治療。

消殺滅組主要任務(wù)：根據(jù)污染范圍劃定疫區(qū)，盡快封鎖。封鎖期間，嚴(yán)禁人、家畜、動(dòng)物出入疫區(qū)；周邊限制人員流動(dòng)；進(jìn)行洗消、殺蟲(chóng)、滅鼠處理。終末消毒后，再次檢測(cè)環(huán)境樣本，評(píng)價(jià)效果。100%無(wú)菌時(shí)可解除封鎖。明確為病死尸體（含動(dòng)物），采用焚燒火化。

2.4 現(xiàn)場(chǎng)演習(xí)

各組明確任務(wù)和目標(biāo)后，由學(xué)員撰寫(xiě)演習(xí)腳本。各組與教員討論確定最后的演習(xí)程序。然后各組準(zhǔn)備演習(xí)資料、器械和藥品，按程序依次進(jìn)行實(shí)兵演習(xí)。

2.5 學(xué)員自我評(píng)價(jià)

模擬處置結(jié)束后，先由各小組對(duì)自組任務(wù)完成情況進(jìn)行總結(jié)，反思處置過(guò)程的優(yōu)點(diǎn)和不足，以及在模擬處置中的心得體會(huì)。隨后各小組間相互點(diǎn)評(píng)，提出質(zhì)疑進(jìn)行評(píng)判，并給出自己認(rèn)為更為優(yōu)化的處置方案。

2.6 教員總結(jié)

教員全程引導(dǎo)和監(jiān)控整個(gè)模擬教學(xué)過(guò)程，按照事先設(shè)計(jì)的幾個(gè)要點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)各組的演習(xí)進(jìn)行打分評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容主要包括：在桌面推演過(guò)程中提出問(wèn)題、回答問(wèn)題的能力；學(xué)生在現(xiàn)場(chǎng)演習(xí)中準(zhǔn)備是否充分；操作是否規(guī)范；解決問(wèn)題的能力；協(xié)作和溝通能力等。根據(jù)打分結(jié)果，教員對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程實(shí)施中存在的共性和個(gè)性問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，總結(jié)教學(xué)難點(diǎn)和要點(diǎn)。

3 情景模擬教學(xué)效果

在軍隊(duì)衛(wèi)生防疫人才培訓(xùn)中情景模擬教學(xué)模式較之傳統(tǒng)的課堂教學(xué)更直觀、更具體、更貼近實(shí)際，使教與學(xué)、學(xué)與練、學(xué)與用相結(jié)合，理論聯(lián)系實(shí)際，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)課堂教學(xué)中學(xué)員缺少實(shí)戰(zhàn)鍛煉的缺陷。深化了學(xué)員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)在軍隊(duì)衛(wèi)生防疫中作用的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了學(xué)員的使命感與責(zé)任感；將現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)理論與衛(wèi)生防疫處置有機(jī)結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性；將現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)技能進(jìn)行有效地融合，升華為綜合的現(xiàn)場(chǎng)處置能力；有效地增強(qiáng)了學(xué)員的心理素質(zhì)，提高了學(xué)員的組織指揮能力；有助于提高學(xué)員的全局觀念，增強(qiáng)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)?？傮w上大幅度提高了軍隊(duì)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)在軍隊(duì)衛(wèi)生防疫人才培訓(xùn)中的效果。

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