新形勢下實施“標準化病人”教學法的緊要性與推進策略

王 偉，羅曉麗，楊小利，賀衛(wèi)輝，王旭開，王紅勇，曾春雨，石偉彬

(第三軍醫(yī)大學 大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科，重慶 400042)

“標準化病人”( Standardized Patient，SP)是經(jīng)培訓后能準確表現(xiàn)病人的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢查的健康人或病人，SP可發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教學指導(dǎo)者等三項功能[1]。SP教學法在發(fā)達國家已開展了50多年[2]，該教學模式不僅用于醫(yī)學生在校期間的學習，也用于已進入工作崗位的臨床醫(yī)生的培訓和考核，成為臨床教學的重要組成部分[3]。鑒于SP教學法的優(yōu)勢性，我國已有不少醫(yī)學院校開展了該教學法，但SP數(shù)量和質(zhì)量均不高，在臨床教學中未得到充分應(yīng)用，離顯著提高教學質(zhì)量和緩解現(xiàn)實矛盾還相差尚遠。本文作者就SP教學法的優(yōu)勢、緊要性、發(fā)展現(xiàn)狀以及相應(yīng)對策進行了探討。

1 SP教學法能明顯提高臨床教學質(zhì)量

1.1 SP首要的功能是扮演病人

以《診斷學》教學為例，醫(yī)學生可以利用SP練習標準化的問診技能和體格檢查技能，進行病史采集和診斷分析。SP的配合性好，重復(fù)性好，既可扮演典型的病例又可扮演不典型的病例。而對于該環(huán)節(jié)的教學，傳統(tǒng)的教學方法只能在醫(yī)學生之間進行“角色扮演”，專業(yè)性和規(guī)范性存在明顯的不足。

SP教學法是開放和交互的教學模式，可顯著提高學生的學習興趣[4]。該模式還不局限于病房和病人，只需借助適當?shù)尼t(yī)療設(shè)備，可以解決學習場地和診斷對象的問題。傳統(tǒng)教學方法難以讓學生接觸到發(fā)病率低的病種尤其是罕見病種，而SP教學法很大程度上彌補了這一缺陷，不僅讓學生掌握常見病多發(fā)病，也能對少見病和罕見病有深刻的認識。

1.2 SP的另一重要功能是充當教學的評估者

對于醫(yī)學生的臨床處理和操作，SP兼具切身感受和專業(yè)知識，是最佳的教學評估者，提高了評估的準確性。SP重復(fù)性好，可用相同的病例和問題考察學生，提高了評估標準的統(tǒng)一性，該優(yōu)點是用真實病人進行傳統(tǒng)教學無法完成和比擬的。另外，SP對學生實行的評估是同一標準和尺度，保證了考核的客觀公正。

1.3 經(jīng)驗豐富的SP還可發(fā)揮教學指導(dǎo)者的功能

通過長期專業(yè)培訓，SP可具備較高醫(yī)學知識，并可在長期的教學實踐中積累經(jīng)驗。這樣較高素質(zhì)的SP能夠向教師和學生反饋問診、查體中的問題，及時有效地幫助學生掌握理論知識和提高操作技能。同時，他們還可從自身作為接受診療的病人出發(fā)，從生物學、社會學和心理學等方面為教師和學生提供體驗反饋，促進醫(yī)學教育的立體發(fā)展，有利于培養(yǎng)更加具有人文精神的醫(yī)務(wù)工作者，順應(yīng)從單純的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的教學要求[5]。

總之，SP教學法模式較傳統(tǒng)教學方法具有明顯的優(yōu)勢。SP也有其局限性，尤其是難以體現(xiàn)一些客觀體征，如心臟雜音、肺部羅音、肝脾腫大及浮腫等。因此，SP教學法與其他教學方法的有機結(jié)合將顯著提高臨床教學質(zhì)量。

2 新形勢下施行SP教學法的必要性和緊迫性

除了SP教學法本身能提高臨床教學質(zhì)量外，該教學法的實施在我國當前的國情尤其是醫(yī)療環(huán)境中具有重要的現(xiàn)實意義。

首先，隨著社會的進步，人們的維權(quán)意識越來越強，越來越多的病人不愿意被實習醫(yī)學生當作練習對象。更重要的是，由于種種原因，我國醫(yī)療環(huán)境呈惡化趨勢，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾突出，導(dǎo)致醫(yī)患互信程度嚴重降低。在這樣的背景下，因為見習和實習醫(yī)學生在臨床學習和醫(yī)療實踐引起的醫(yī)患矛盾和糾紛時有發(fā)生，這不僅不利于醫(yī)患關(guān)系的改善，而且反而導(dǎo)致醫(yī)學生的臨床實踐范圍和學習空間不斷縮小，由此形成了一個新的現(xiàn)實矛盾——維護良好的醫(yī)患關(guān)系和完成高質(zhì)量的臨床教學任務(wù)之間的矛盾。這就要求一方面使醫(yī)學生在參與醫(yī)療實踐過程中的技能更加過硬，另一方面要減少引起病人身體和心理不適的教學內(nèi)容。而SP教學法可以滿足上述要求，大大緩解矛盾，對于臨床和護理教學均顯得非常必要。

加之近年來我國高等醫(yī)學院校不斷擴大招生規(guī)模，每年有大量的醫(yī)學生需要見習實習，導(dǎo)致不斷擴招和學生實踐工作開展日益受阻的矛盾越來越突出，SP教學法的實施已經(jīng)迫在眉睫。

3 我國醫(yī)科院校施行SP教學法的現(xiàn)狀和不足

SP教學法在我國的實踐起始于20世紀90年代，目前不少醫(yī)科院校已不同程度應(yīng)用了SP教學法。這些院校中，使用醫(yī)學生擔任SP較為常見。然而醫(yī)學生有自身的學習任務(wù)，不能保證教學時間。因為畢業(yè)、考研和就業(yè)等原因，醫(yī)學生流動性較大，而專業(yè)化SP的培訓周期較長，學生SP在較長時間內(nèi)并不能達到專業(yè)水準；同時，其流動性要求不斷重新培訓新的SP，導(dǎo)致培訓成本增加、SP質(zhì)量不穩(wěn)定。因此，用醫(yī)學生擔任SP的做法在專業(yè)性和人才穩(wěn)定性上存在明顯弊端，其教學效果也不盡理想。另外，由于身份限制等原因，學生充當?shù)腟P很容易演變?yōu)閷W生間的角色扮演，而學生間角色扮演的教學效果是明顯不及職業(yè)化SP的[6]。

SP職業(yè)化是解決上述問題的重要途徑。北京大學、浙江大學、蘇州大學、吉林大學等附屬的醫(yī)學院在近年來已公開招聘了SP，建設(shè)穩(wěn)定的職業(yè)化SP隊伍。尤其是北京大學等已經(jīng)開始了以專門科室為單元建立職業(yè)化SP隊伍的步伐，走在了我國本領(lǐng)域臨床醫(yī)學教育的前列。這些職業(yè)化SP隊伍對于幫助醫(yī)學生的臨床實踐和緩解醫(yī)患矛盾等發(fā)揮了重要的積極作用。

然而，整體而言，SP教學法在我國臨床教學中的應(yīng)用水平還比較落后，相關(guān)法律法規(guī)很不完善，已建立起來的職業(yè)化SP隊伍也存在質(zhì)量不高和數(shù)量有限的問題。SP教學法的研究和實踐成果的影響力還較小，尚須推動臨床教學活動各層面(包括領(lǐng)導(dǎo)部門、院校、教師和學生)對SP教學法的普遍認識和接受。

尤其關(guān)鍵的是，要真正發(fā)揮出SP教學法的功能，解決現(xiàn)實矛盾，需要國家醫(yī)學教育主管部門的重視，需要醫(yī)科院校進行教學改革，投入財力和人力。而在當前，醫(yī)學教育部門和醫(yī)科院校對緊張的醫(yī)患關(guān)系和完成臨床教學任務(wù)之間的矛盾、以及醫(yī)學生擴招和學生實踐開展日益受阻的矛盾等現(xiàn)實問題認識尚不深刻，對使用SP教學法的必要性和緊迫性還缺乏足夠的重視。

4 完善和推動SP教學法的策略

鑒于實施SP教學法的緊要性和現(xiàn)狀，改善和推動SP教學法的應(yīng)用需要系統(tǒng)性的策略。

4.1 提高認識，確立地位，財政投入

長期以來，SP教學法在我國尚不規(guī)范成熟的重要原因是其在臨床教學中的合理地位尚未確立，投入嚴重不足。雖然已經(jīng)有很多借鑒國外經(jīng)驗而成功的教學改革成果，且醫(yī)學教育界在很大程度上對SP教學法的優(yōu)越性已達成共識，但這些努力尚沒有使該教學法轉(zhuǎn)化成為教學規(guī)范。因為SP教學法對人力物力有一定要求，沒有決策部門和國家財政的支持，該教學法難以高標準地實施。

如上所述，當前突出的醫(yī)患矛盾和醫(yī)學院校擴招導(dǎo)致的現(xiàn)實矛盾使臨床教學質(zhì)量難以保證，實施SP教學法迫在眉睫。因此，教育管理部門應(yīng)確立SP教學法在臨床教學中的地位，制定我國的SP教學規(guī)范或指導(dǎo)意見，并解決資金投入問題，讓有開展條件的院校參照標準進行實施，根據(jù)情況逐漸確立為全國統(tǒng)一的教學規(guī)范。

4.2 推進職業(yè)化SP隊伍建設(shè)

在發(fā)達國家SP已成為一個新興職業(yè)，SP職業(yè)化是SP教學法的基本保障[7]。因此，建議在教育管理部門的規(guī)范下，編制人力和財政預(yù)算，建立規(guī)范化的SP職業(yè)隊伍；同時，需完善相關(guān)法律法規(guī)，明確SP隊伍的管理規(guī)范，明確管理人員和從業(yè)人員的權(quán)利義務(wù)。

針對SP質(zhì)量的提高，需逐漸取消學生SP機制，提高SP準入條件，提高社會對SP職業(yè)的關(guān)注度和認可度，加強專業(yè)化培訓，給予合理待遇，使其成為一個受尊重的職業(yè)，使從業(yè)人員有歸屬感和使命感，最終實行持證上崗制度和分級管理制度。

另外，可鼓勵社會和市場力量參與SP隊伍的建設(shè)。人力資源公司與SP從業(yè)者簽訂勞務(wù)關(guān)系，在公司化管理和保障的前提下，醫(yī)學院校進行聘用。這將提高SP行業(yè)內(nèi)部的競爭性、專業(yè)性和流動性，使SP真正成為一個具有發(fā)展空間、可終身學習的新興行業(yè)。

4.3 拓寬SP的應(yīng)用領(lǐng)域

第一，擴大SP在臨床?？平虒W中的作用。除了在診斷技能、護理技能等最常見的應(yīng)用領(lǐng)域外，我國不少院校在呼吸內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、心血管外科等?？平虒W中已開展SP教學法[8]。但是，該教學法在有些學科中的開展還是盲區(qū)。在已開展的專科教學上，經(jīng)驗還比較零散，需同行專家形成共識和規(guī)范，制定?？苹腟P教學規(guī)范。

第二，擴大SP在臨床醫(yī)師技能評估和考核中的作用。SP的考試功能可用于醫(yī)學培養(yǎng)的各個階段，而目前我國SP的應(yīng)用還主要局限于臨床見習和實習期的教學活動。需要借鑒國外經(jīng)驗，將SP的考試功能與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、臨床醫(yī)師職稱考試和進修培訓等繼續(xù)教育有機結(jié)合起來。

第三，擴大SP在醫(yī)學人文教育領(lǐng)域中的應(yīng)用?，F(xiàn)行醫(yī)學教育體系對醫(yī)學生人文精神和溝通能力的培養(yǎng)比較滯后，考核評價標準也亟需優(yōu)化，所占的比例非常小或過于形式化。然而，醫(yī)護工作者的人文素養(yǎng)和醫(yī)療技能同等重要。醫(yī)學人文教育是醫(yī)學實踐活動的重要基石，是生物-心理-社會醫(yī)學模式的必然要求[5]，在我國當前的社會背景下改善醫(yī)患關(guān)系更有特殊意義。因此，廣大教師應(yīng)充分利用SP教學法的優(yōu)勢，精心設(shè)計課程，除了模擬病情外，還可模擬復(fù)雜情況、模擬突發(fā)場景，培養(yǎng)醫(yī)學生溝通和處理能力，夯實人文關(guān)懷精神。

5 結(jié)語

SP教學法適應(yīng)時代發(fā)展的需要，在我國當前形勢下具有重要的現(xiàn)實意義。完善和推動該教學法需要政府管理層和教學主體對當前現(xiàn)實問題的重視，認識其緊要性，加快確立SP教學法在臨床教學中的合理地位，加大投入，高標準地推進這個系統(tǒng)性工作。建立穩(wěn)定而規(guī)范的職業(yè)化SP隊伍，擴大其在醫(yī)學教學中的應(yīng)用領(lǐng)域，必將提高醫(yī)學教育質(zhì)量，緩解現(xiàn)實矛盾，對我國的醫(yī)學教育產(chǎn)生積極而深刻的影響。

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