早期案例教學(xué)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討

金文國，謝雅萍

(徐州醫(yī)學(xué)院：A.教務(wù)處；B.附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221004)

案例教學(xué)法最早由美國商學(xué)院倡導(dǎo)，是老師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)要求，將學(xué)生需要掌握的內(nèi)容融入到案例中去，讓學(xué)生置于該情景中，通過查閱和學(xué)習(xí)各種書籍資料來分析解決問題[1]。目前我國的醫(yī)學(xué)本科教育為五年，包括三個(gè)階段，即兩年基礎(chǔ)課，兩年專業(yè)課，一年臨床實(shí)習(xí)。大部分醫(yī)學(xué)生到了臨床實(shí)習(xí)階段才有機(jī)會(huì)接觸臨床病例，此時(shí)才剛剛開始臨床思維能力的培養(yǎng)，起步較晚，造成了我國醫(yī)學(xué)生臨床思維能力缺乏，這不僅對(duì)自身工作發(fā)展有不利影響，同時(shí)在臨床工作中也會(huì)造成一些不必要的誤診，給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來損失。因此，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)不能只局限于臨床實(shí)習(xí)階段，應(yīng)該貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中。醫(yī)學(xué)院校早期開設(shè)的一些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，是我們學(xué)習(xí)臨床課程的重要基礎(chǔ)。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中進(jìn)行臨床案例教學(xué)，不僅有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)還能提高學(xué)生解決和分析問題的能力，更重要的是學(xué)生在分析解決臨床案例的同時(shí)，潛意識(shí)的也培養(yǎng)了自己的臨床思維能力[2]。

1 傳統(tǒng)教學(xué)方法不利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程大多采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，注重理論知識(shí)的講解和傳授，忽視了對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致了學(xué)生喜歡死記硬背，不注重學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。比如，醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了醫(yī)學(xué)微生物這門課程，這是一門重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，但內(nèi)容比較枯燥，需要記憶的知識(shí)很多。當(dāng)前大部分醫(yī)學(xué)院校老師上課的模式是根據(jù)自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將需要掌握的內(nèi)容一一向?qū)W生仔細(xì)講解，盡管老師們非常重視知識(shí)的傳授，但學(xué)生聽課的積極性不高，學(xué)習(xí)效果也不好。舉個(gè)實(shí)例，在講授醫(yī)學(xué)微生物課程中結(jié)核分枝桿菌這章內(nèi)容時(shí)，很多老師幾乎是統(tǒng)一的授課模式，從細(xì)菌的生物學(xué)性狀、細(xì)菌的致病性、微生物檢查以及防治原則都按照書本一一進(jìn)行詳細(xì)講解，其實(shí)很多最基本的內(nèi)容書本上都有詳細(xì)講解，學(xué)生根本沒有興趣去聽老師的講課。這造成很多學(xué)生在課程結(jié)束后，總覺得知識(shí)點(diǎn)很多、很亂，但還是沒有了解自己所感興趣的問題。為什么要學(xué)習(xí)結(jié)核分枝桿菌？學(xué)習(xí)結(jié)核分枝桿菌能解決哪些臨床問題？受結(jié)核分枝桿菌感染引起的結(jié)核病人到底是什么樣的？這些才是學(xué)生感興趣的內(nèi)容，是他們喜歡討論的話題。任課老師其實(shí)可以通過設(shè)計(jì)一個(gè)臨床結(jié)核病實(shí)例，設(shè)計(jì)幾個(gè)問題，這些問題可以和學(xué)生應(yīng)該掌握的內(nèi)容有一定的關(guān)聯(lián)性。然后讓同學(xué)查閱書籍資料，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)來解決各種問題，這樣不僅有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，更重要的是學(xué)生有機(jī)會(huì)早期接觸臨床案列，有助于學(xué)生早期臨床思維能力的培養(yǎng)。然而在當(dāng)前的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)過程中，任課教師則很少采用這種模式，這也造成很多學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后，早期很少接觸臨床案例，直到臨床實(shí)習(xí)期間才能接觸，中間存在很大的脫節(jié)，直接導(dǎo)致了很多學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)時(shí)臨床思維能力缺乏，影響實(shí)習(xí)效果。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，迫切需要醫(yī)學(xué)院校對(duì)好的教學(xué)方法進(jìn)行研究，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中。當(dāng)前，案例教學(xué)法一直受許多醫(yī)學(xué)院校的關(guān)注，那么怎樣進(jìn)行案例教學(xué)法，才能更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力呢？

2 案例教學(xué)的實(shí)施

案例教學(xué)是否能夠成功實(shí)施，選擇案例是重中之重，因此需要任課老師對(duì)案例進(jìn)行精心編制。一個(gè)好的案例應(yīng)該和臨床病例緊密聯(lián)系，同時(shí)病例又要和授課的內(nèi)容有緊密聯(lián)系，以典型病例引出一些基本概念、基本機(jī)制以及臨床表現(xiàn)等等。比如在講授醫(yī)學(xué)寄生蟲這門課程絲蟲病這章內(nèi)容時(shí)，任課老師可以精心設(shè)計(jì)一個(gè)典型的下肢象皮腫的臨床病例，并配合一些相關(guān)圖片和影像，然后結(jié)合學(xué)生需要掌握的內(nèi)容展開進(jìn)行講解討論[3]。

3 典型臨床案例選擇

還是以醫(yī)學(xué)微生物這門基礎(chǔ)課程為例，在講授人體免疫缺陷病毒(HIV)這章內(nèi)容時(shí)，授課老師通過查閱資料，精心準(zhǔn)備了一個(gè)關(guān)于艾滋病人臨床案列，并提出了一系列的問題。

案例：某醫(yī)院一名男性患者，來自農(nóng)村，自述不明原因腹瀉三個(gè)月，高燒一周，伴咳嗽，近幾個(gè)月體重呈進(jìn)行性下降，口服抗生素效果不佳，以往有過肺部感染住院史。查體，體溫39℃，P78次/分，R18次/分，BP125/78mmHg，嘴角潰瘍明顯，胸部CT顯示肺部有多發(fā)性結(jié)節(jié)，縱膈淋巴結(jié)腫大。痰培養(yǎng)有白假絲酵母菌生長，血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞明顯降低(CD4+T細(xì)胞)，經(jīng)過臨床常規(guī)治療，該病人一直未得到好轉(zhuǎn)。后了解該男性十幾年前有過非法賣血史，在HIV確認(rèn)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)中，發(fā)現(xiàn)gp41、gp160、gp120、gp17、gp55等特征性條帶明顯，確認(rèn)HIV陽性。

圍繞該病例，老師提出了相關(guān)問題：①什么是HIV，什么是ARDS、HIV形態(tài)結(jié)構(gòu)是什么樣的？②HIV的致病機(jī)制是什么？為什么該病人會(huì)出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞明顯降低？③出現(xiàn)哪些臨床癥狀時(shí)，如果常規(guī)治療方法無效，應(yīng)高度懷疑HIV感染？④該病人為什么嘴角潰瘍嚴(yán)重，最有可能的原因是什么？⑤HIV的傳播途徑有哪些？⑥在平時(shí)生活中，應(yīng)該怎樣防治HIV感染？

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)這門課一直被學(xué)生認(rèn)為是一門抽象、枯燥、難于學(xué)習(xí)的課程，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，學(xué)習(xí)效果不好。通過設(shè)置上述艾滋病病人案例進(jìn)行授課，首先這種授課方法提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，因?yàn)閷W(xué)生普遍對(duì)臨床典型病例感興趣；其次，案例和所學(xué)課程重要的知識(shí)點(diǎn)緊密聯(lián)系，在分析和解決這些問題的同時(shí)，也掌握了本章節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容；最后，也是最重要的，學(xué)生通過學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)對(duì)案例中的問題進(jìn)行分析和解決，其實(shí)也是一個(gè)臨床思維的過程。通過長期的臨床案例分析，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力具有一定的功效[4]。

4 案例教學(xué)過程的掌控

案例教學(xué)作為一種開放的教學(xué)模式，最大程度開發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，在課堂上以學(xué)生為主，老師為輔，但老師必須對(duì)整個(gè)教學(xué)過程進(jìn)行正確引導(dǎo)，否則，就會(huì)出現(xiàn)放羊式教學(xué)，不能很好地達(dá)到教學(xué)目的。首先，任課老師需要精心設(shè)置臨床案例及問題，提前發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生預(yù)習(xí)及查閱相關(guān)資料，準(zhǔn)備上課討論資料。其次，小組討論階段，可以在課堂上將學(xué)生分成幾個(gè)小組，由每個(gè)小組組長做中心發(fā)言，其他同學(xué)可以在組長的基礎(chǔ)上做補(bǔ)充性發(fā)言。任課老師需要對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行正確引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生在正確的方向上進(jìn)行探討，同時(shí)及時(shí)糾正討論中出現(xiàn)的偏差。最后，總結(jié)歸納階段，任課老師應(yīng)該充分肯定學(xué)生在討論臨床案例過程中作出的思考和努力，同時(shí)也應(yīng)該對(duì)臨床案例討論過程中出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的建議。

5 討論

臨床醫(yī)生要想勝任自己的本職工作，不僅需要豐富的理論知識(shí)，更需要具備很強(qiáng)的臨床思維能力。臨床思維能力是診治各種疾病的核心，同時(shí)也是造成誤診的一個(gè)重要因素。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析，臨床上誤診病例有70%是由于醫(yī)生臨床思維能力不足造成的。醫(yī)生只有具備了較強(qiáng)的臨床思維能力，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，更好地為人民服務(wù)。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)并非只限于臨床實(shí)習(xí)階段，而應(yīng)貫穿于整個(gè)大學(xué)期間[5]。西方一些國家醫(yī)學(xué)教育的理念是讓醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段就接觸臨床，接觸病人，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力打下基礎(chǔ)。但中國目前還無法將此理念全面應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，這也是和中國的醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模有很大的關(guān)系。在美國，平均每所醫(yī)學(xué)院校每年的招生規(guī)模在130人左右，而中國平均每所醫(yī)學(xué)院校每年的招生規(guī)模在1，000人左右，有些學(xué)校甚至能達(dá)到3，000人左右[6]，由于教學(xué)醫(yī)院的數(shù)量以及師資方面的限制，學(xué)生也就無法在早期接觸臨床，接觸病人。因此，中國的醫(yī)學(xué)教育要想在早期就培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，任課老師在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，就要精心設(shè)置相應(yīng)的臨床案例，對(duì)學(xué)生進(jìn)行案例教學(xué)，不僅可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)這些課程的興趣，而且能讓學(xué)生感到自己當(dāng)前學(xué)習(xí)的知識(shí)具有很高的實(shí)用性，書本上的知識(shí)并不是枯燥乏味的，通過學(xué)習(xí)這些知識(shí)，會(huì)讓自己懂得很多臨床疾病是和當(dāng)前學(xué)習(xí)的這些知識(shí)有著緊密的聯(lián)系。當(dāng)遇到一些臨床疾病時(shí)，自己會(huì)用這些所學(xué)的知識(shí)對(duì)其進(jìn)行分析和解決，這才是學(xué)生學(xué)習(xí)的最大樂趣。學(xué)生通過長期的案例教學(xué)培養(yǎng)，參與臨床案例的思考和分析，在早期就能將所學(xué)的知識(shí)與臨床的病例進(jìn)行緊密的聯(lián)系，這無疑對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)有重要的作用。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程實(shí)行案例教學(xué)雖然能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，但在教學(xué)運(yùn)用中，也存在一些問題。首先，案例教學(xué)不僅要求任課老師要對(duì)自己本專業(yè)、本課程內(nèi)容要掌握的相當(dāng)熟練，同時(shí)要求任課老師對(duì)臨床知識(shí)要有相當(dāng)多的了解。然而當(dāng)前有一部分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程任課老師并不是臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)出身，對(duì)臨床知識(shí)不是特別了解，這對(duì)于臨床案例的選擇以及案例的分析，都提出了挑戰(zhàn)。其次，由于案例教學(xué)涉及的內(nèi)容相當(dāng)豐富，需要占用相當(dāng)多的時(shí)間讓學(xué)生進(jìn)行課堂討論，這使得教學(xué)進(jìn)程與課時(shí)存在一定的矛盾沖突，對(duì)于一些非常有意義的討論，由于課時(shí)的限制，很難深入的進(jìn)行展開討論。此外，高校連年擴(kuò)招，很多課程都是實(shí)行大班教學(xué)，學(xué)生較多，分組也多，在案例討論時(shí)，任課老師需要耗費(fèi)很大的精力參與討論[4]。

總之，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程案例教學(xué)在實(shí)施的過程中，還面臨一些困難，需要在今后的實(shí)踐教學(xué)中不斷完善，希望這種教學(xué)模式能夠在國內(nèi)各個(gè)高校中廣泛開展，努力提高我國醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才發(fā)揮積極的作用。

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