疼痛管理在脛骨平臺骨折手術(shù)患者中的應用效果

潘 敏 魏永敏 葉 靜

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科三病區(qū)，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科一病區(qū)，浙江麗水 323000

脛骨平臺骨折是常見負重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一[1]，該骨折類型的發(fā)生率約占全部骨折的1%[2]。 脛骨平臺骨折是強大的內(nèi)翻或外翻應力合并軸向載荷的結(jié)果[3]，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)改變，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給其家庭帶來沉重的負擔[4]。 脛骨平臺骨折的治療相對比較復雜，且并發(fā)癥較多[5]。疼痛是創(chuàng)傷骨科患者首要及共有的癥狀[6]。疼痛管理應用于骨科手術(shù)患者能有效緩解患者的疼痛，進而促進患者的康復，提高其生活質(zhì)量[7]。本文將疼痛管理應用于脛骨平臺骨折手術(shù)患者中，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年12 月～2013 年12 月在浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科行脛骨平臺手術(shù)的患者120 例作為研究對象，按入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M和研究組，每組60 例。其中男63 例，女57 例；年齡25～57 歲，平均（40.3±10.8）歲；平均體重指數(shù)（24.1±8.5）kg/m2；開放性骨折59 例，閉合性骨折61 例。 對照組中男32 例，女28 例；年齡25～57 歲，平均（40.8±9.7）歲；平均體重指數(shù)（23.9±7.3）kg/m2；開放性骨折31 例，閉合性骨折29 例。 研究組中男31 例，女29 例；年齡27～54 歲，平均（39.4±8.7）歲；平均體重指數(shù)（24.3±7.9）kg/m2；開放性骨折28 例，閉合性骨折32 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05），具有可比性。 排除合并其他嚴重疾病及精神疾病的患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組：患者疼痛時，由責任護士根據(jù)醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。研究組：實施疼痛管理，即通過評估找出影響脛骨平臺骨折患者手術(shù)疼痛的原因，制訂解決問題的方法和措施，因而采取多模式以及個體化的鎮(zhèn)痛措施。疼痛管理的相關(guān)內(nèi)容：①責任護士在患者入院后，應加強溝通及交流，盡快緩解患者對手術(shù)及疼痛的恐懼感，糾正患者自我認為術(shù)后疼痛的錯誤認識，使患者清楚術(shù)后醫(yī)護人員會根據(jù)患者情況實施恰當?shù)逆?zhèn)痛，且麻醉藥物對人的影響沒有想象中那么大，不會影響患者的術(shù)后康復。②醫(yī)生和護士根據(jù)患者的病情及心理狀況制訂出手術(shù)前后合理的鎮(zhèn)痛方案，并及時觀察效果，做好相關(guān)記錄。 ③護士對鎮(zhèn)痛效果進行評估，若患者只是輕微疼痛，可采用非藥物治療；若患者疼痛，在采用非藥物治療的同時，使用鎮(zhèn)痛藥治療；若患者疼痛較重，在使用鎮(zhèn)痛藥的同時，查找疼痛原因，修訂鎮(zhèn)痛方案。④護士可通過非藥物療法幫助患者止痛，具體措施如下：患者可以通過深呼吸來降低疼痛感受；通過打哈欠，閉目養(yǎng)神等松弛療法來減輕疼痛反應；通過欣賞自己喜歡的音樂或歌曲、看電視等轉(zhuǎn)移疼痛感受。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 視覺模擬評分（VAS） 患者若感覺不痛記為0 分；稍微有點疼痛且患者能夠忍受記為≤3 分；疼痛并能影響患者正常睡眠，但還可忍受記為4～6 分；疼痛感較強，且患者感覺疼痛難忍記為7～10 分。疼痛程度與患者的得分情況成正比。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評價 脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分，滿分30 分，評分≥27 分者為優(yōu)，評分為20～26 分者為良[8]。

1.3.3 骨折復位質(zhì)量評價 骨折復位質(zhì)量評價采用脛骨髁部骨折復位解剖學標準評價：本標準滿分18 分，得分為18 分者為優(yōu)，得分為12～17 分者為良[6]。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率、負重時間及住院時間 記錄兩組患者住院期間的并發(fā)癥（切口感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）發(fā)生情況、術(shù)后負重時間以及患者住院時間。

1.3.5 疼痛管理滿意度評價 患者對疼痛管理的滿意度分為不滿意、一般、滿意、非常滿意，滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗， 計數(shù)資料采用百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點VAS 評分比較

研究組手術(shù)當天及術(shù)后1、2 d 的VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點視覺模擬評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點視覺模擬評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)當天 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對照組研究組P 值60 60 4.5±0.9 2.4±0.8＜0.05 3.4±1.7 2.1±1.6＜0.05 2.6±1.4 2.0±1.5＜0.05 2.3±0.8 1.9±0.7＞0.05

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復位質(zhì)量評分比較

研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分及骨折復位質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復位質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復位質(zhì)量評分比較（分，±s）

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、負重時間及住院時間比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），研究組負重時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、負重時間及住院時間比較

2.4 兩組患者對疼痛管理滿意度的比較

研究組患者對疼痛管理的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），且研究組中僅有1.7%的患者對疼痛護理不滿意，而對照組中有10.0%的患者對疼痛護理不滿意。 見表4。

表4 兩組患者對疼痛管理滿意度的比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折即脛骨髁部骨折[9]，多由直接或間接暴力創(chuàng)傷所致，在膝關(guān)節(jié)損傷中比較常見[10]。 脛骨平臺骨折患者的關(guān)節(jié)面塌陷嚴重、破壞大，脛骨內(nèi)外髁分離，軟組織損傷嚴重，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞。若治療不當，致殘率較高[11]。 骨折類型是影響脛骨平臺骨折預后的主要因素之一[12]。 脛骨平臺骨折分型比較復雜，手術(shù)的方式也比較多，關(guān)節(jié)面復位及局部軟組織修復情況是影響患者術(shù)后療效的主要方面。目前脛骨平臺骨折多采用手術(shù)治療，以恢復平整的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，并進行有效的固定措施[13]。 脛骨平臺骨折常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、缺損以及半月板、韌帶等軟組織損傷，如果手術(shù)治療時選擇的方法不合理，可能會導致患者疼痛、畸形愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[14]。 脛骨平臺骨折手術(shù)的目的是獲得一個穩(wěn)定的、運動良好的無痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。 患者一旦發(fā)生脛骨平臺骨折，應及時治療，以免造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，從而影響患者的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)骨科疼痛管理質(zhì)量相對依靠醫(yī)療機構(gòu)和管理者對疼痛的重視程度，缺乏規(guī)范化的標準[16]。 對疼痛患者實施全面、規(guī)范化的疼痛護理管理是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的趨勢。

骨科相關(guān)手術(shù)患者由于創(chuàng)傷比較大，活動受限制，且疼痛會影響患者的組織修復和再生。 如果采用恰當?shù)逆?zhèn)痛措施，患者的應激反應會顯著降低，更有利于鎮(zhèn)痛。 骨科治療中，中度以下疼痛有50%可以通過物理治療來緩解，因此培養(yǎng)專業(yè)疼痛管理人員是非常必要的。 骨科疼痛護理是疼痛治療發(fā)展的需要。 疼痛是骨傷患者比較常見的癥狀，若控制的不好，可延緩切口愈合，增加其他并發(fā)癥，使患者出現(xiàn)不利于康復的不良情緒，影響預后，所以有效地控制疼痛是現(xiàn)代護理的疾病要求，從而達到利于患者康復的目的。疼痛管理小組的建立，使護士和醫(yī)生共同參與到患者的治療與護理中去，明確了責任分工，提高了醫(yī)護人員的積極性和責任感，增進了患者和醫(yī)護人員之間的感情。 根據(jù)患者的疼痛程度采取不同的鎮(zhèn)痛方案，從而降低了患者的VAS 疼痛評分，本研究中兩組患者術(shù)后3 d 的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術(shù)后1 d 及術(shù)后2 d，研究組患者的VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 王峻等[17]研究也提示了護士參與疼痛管理可有效緩解患者術(shù)后疼痛，即疼痛管理有助于減輕患者的疼痛感受，從而提高患者治療的依從性， 明顯提高患者的舒適度，改善患者的情緒。

術(shù)后疼痛不僅影響患者的舒適度，同時可增加各種并發(fā)癥的概率，影響機體的康復，延長住院時間[18-19]。骨科手術(shù)后患者經(jīng)手術(shù)治療時不可避免地形成二次創(chuàng)傷，患者的身心將經(jīng)歷強烈的應激原刺激而處于應激狀態(tài)[20]。 當疼痛程度超過了人體承受的范圍就會對患者的生理心理及精神帶來不良影響[21]。 疼痛不僅給患者帶來身心痛苦， 且是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，從而影響患者術(shù)后的康復和生活質(zhì)量，且心理因素是影響疾病治療和轉(zhuǎn)歸的重要因素之一[22]。 本研究中通過疼痛管理，研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分及骨折復位質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。脛骨平臺骨折為高能力損傷，術(shù)后易造成切口感染、軟組織損傷等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的功能鍛煉[23]。 研究組中患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、負重時間及住院時間明顯低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

綜上所述，疼痛管理能有效緩解脛骨平臺骨折患者術(shù)后疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能及骨折復位質(zhì)量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短負重時間及住院時間，提高患者對疼痛管理的滿意度。

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