非腫塊型乳腺癌的X線診斷分析

葛芳清，陸錦貴，倪衛(wèi)兵

(江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇南通226000)

由于多方面的因素，在我國乳腺癌發(fā)病率越來越高，而且有明顯年輕化的趨勢，“三早”是治療乳腺癌的關鍵［1］。對于無明顯腫塊的乳腺癌，X線診斷較難，往往誤漏診率較高。為了進一步提高此類乳腺癌的X線診斷水平，筆者分析了2004年12月—2013年4月在我院經手術切除、病理診斷證實為乳腺癌，而X線攝片未見明顯腫塊的41例患者資料，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 41例患者均為女性，年齡26～66歲，平均43.4歲;其中26～40歲28例，＞40～50歲10例，＞50歲3例。22例能觸及大小不等腫塊，13例表現為腺體增厚，18例患乳有脹痛，4例溢血，體檢發(fā)現2例。

1.2 方法 常規(guī)攝雙側頭尾位(CC位)、內外斜位(MLO位)。有8例行局部放大攝影。采用美國GE DMR+2000數字化乳腺鉬銠雙靶機，FUJI高分辨IP成像板，在FCR XG1CRIR346CL系統(tǒng)工作站進行閱讀后處理、打印。

1.3 X線分析 根據影像所見分為單純微小鈣化、結構紊亂、非對稱性密度增高、星芒征4組。另外根據美國放射學院2003年第4版乳腺X線影像報告系統(tǒng)的乳腺分類:1型，纖維腺體成分很少，＜25%;2型，纖維腺體成分僅散在，25% ～50%;3型，纖維腺體成分較多，51% ～75%;4型，幾乎全是纖維腺體成分，＞75%。本研究將1型、2型定義為少腺體型，3型、4型定義為腺體豐富型。所有病例由2名有經驗的影像科醫(yī)師采用雙盲法判定，若意見不同則通過討論取得共識，做出分類及診斷。

2 結 果

2.1 發(fā)病部位及病理診斷 41例乳腺癌患者中，左乳18例，右乳23例。浸潤性導管癌34例，黏液腺癌2例，浸潤性小葉癌1例，導管內癌3例，小葉原位癌1例。

2.2 乳腺X線表現 ①單純微小鈣化(5例):指呈桿狀、叉狀、泥沙樣、簇狀分布，不伴有腫塊、結構扭曲、局限性致密等改變的鈣化。②結構紊亂(20例):表現為腺體局限性結構扭曲變形，纖維小梁增粗、變直或紊亂，界限不清，局部未見具體腫塊;另2例病灶內見微小桿狀、叉狀鈣化。③非對稱性密度增高(14例):與對側比較，患乳內見局限性邊緣模糊的小片狀密度增高陰影，其中間密度最高，向外逐漸變淡，與周圍正常組織無明顯界。④星芒征(2例):為向四周呈放射狀分布的多條粗細較均勻線狀陰影，腫塊形態(tài)不明顯，但中心部位往往有米粒至綠豆大小星核，1例內伴少許泥沙狀鈣化。乳頭內陷1例，皮膚增厚1例，患側淋巴結腫大2例。

2.3 乳腺腺體類型 41例患者中少腺體型8例，其中單純微小鈣化2例，結構紊亂3例，非對稱性密度增高2例，星芒征1例;多腺體型33例，其中單純微小鈣化3例，結構紊亂17例，非對稱性密度增高12例，星芒征1例。

2.4 X線診斷 41例中X線肯定診斷10例，其中單純微小鈣化4例(4/5)，星芒征2例(2/2)，結構紊亂2例(2/20)，非對稱密度高2例(2/14)。可疑診斷14例，其中單純微小鈣化1例(1/5)，結構紊亂7例(7/20)，非對稱密度高6例(6/14)。誤診14例，其中結構紊亂9例(9/20)，非對稱密度高5例(5/14)。漏診3例，其中結構紊亂2例(2/20)，非對稱密度高1例(1/14)。誤漏診共17例，占42%。

3 討 論

腫塊是診斷乳腺癌最直接、最主要的X線征象，但部分乳腺癌可能由于腫瘤的生長方式及所處的時期不同，缺乏典型腫塊。對于非腫塊型乳腺癌，X線表現為單純微小鈣化、結構紊亂、非對稱性局限性密度增高、星芒征，這些征象即可單獨亦可混合出現。

3.1 乳腺類型 筆者根據纖維腺體的多少，將乳腺分為少腺體型和腺體豐富型。乳腺是一個缺乏天然對比的軟組織器官，乳腺癌X線診斷準確性較大程度地依賴于乳腺腺體的多少。有研究表明，乳腺纖維腺體組織密度不僅對病灶的顯示有一定的遮掩效應，使X線對于腺體豐富型乳腺內病灶的檢出率僅30%;而且腺體密度與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展之間的確存在一定關系，可作為乳腺癌發(fā)生的一個獨立的危險因素;在同年齡段的患者中，腺體豐富型乳腺發(fā)生乳腺癌的危險性是少腺體型乳腺的3倍［2－3］。本組少腺體型8例，腺體豐富型33例，豐富的腺體遮掩了病灶的顯示，這也是本組患者誤漏診率高的原因之一。

3.2 單純微小鈣化 單純微小鈣化X線上表現為簇狀分布，密度、大小不一的叉狀、桿狀、泥沙狀，不伴有腫塊、結構扭曲、局限性致密等改變的鈣化［4］。患者常無任何癥狀，亦無包塊觸及，是臨床醫(yī)生和患者最易忽視的類型。本組有單純鈣化5例，2例為體檢發(fā)現，其中浸潤性導管癌2例，導管內癌3例，X線診斷準確率80%(4/5)，誤漏診率0。由于單純微小鈣化簇狀、沿導管發(fā)布的影像表現對診斷乳腺癌具有較高的特征性，所以只要認真觀察，一般不會誤漏診。

3.3 結構紊亂 結構紊亂是診斷乳腺癌的重要間接征象之一［5－6］。本組結構紊亂者占所有病例的49%，其中少腺體型3例，多腺體型17例。肯定診斷2例，1例患乳腋下見腫大淋巴結，另1例病灶內見微小鈣化灶;可疑診斷8例;誤診為小葉增生9例，漏診2例，X線診斷準確率10%(2/20)，誤漏診率55%(11/20)，是本文誤漏診的主要類型。回顧分析，漏診一方面患者正常的豐富腺體遮掩病變的顯示，另一方面是主觀上對乳腺局部結構紊亂認識不充分，沒有認真地兩側對照比較;而中年輕患者、臨床有明顯乳房脹痛是誤診為小葉增生的誘因。但臨床上部分患者能觸及大小不等質地較硬、境界不清的腫塊，所以對臨床觸及腫塊而X線未見明顯腫塊的患者要提高警惕，注意兩側對照比較，必要時結合超聲、MRI及穿刺活檢。另外，還需與局部纖維化、慢性炎癥、手術后瘢痕產生的扭曲進行區(qū)別，結合臨床病史，一般不難鑒別。

3.4 非對稱性局限性密度增高 當乳腺癌浸潤性生長又不形成明顯境界清楚的腫塊時，表現為與周圍正常組織無明顯界限的片狀密度增高影。本組非對稱性局限性密度增高14例，其中少腺體型2例，多腺體型12例?？隙ㄔ\斷2例，1例患乳腋下淋巴結腫大，1例伴乳頭內陷;可疑診斷6例;誤診為小葉增生5例，漏診1例，X線診斷準確率14%(2/14)，誤漏診率43%(6/14)?；仡櫡治?，此型誤漏診的原因與結構紊亂相同，尤其當病灶較小，位于腺體豐富型乳腺內時，較難區(qū)分，容易造成漏診、誤診。但乳腺小葉增生是局部正常腺體的增生，其內部結構規(guī)則，密度均勻，病變無糾集感。而乳腺癌是癌細胞的堆積、浸潤，表現為中央密度較高向外逐漸變淡的非對稱片狀影，病變可有糾集感、皮膚增厚、乳頭回縮、異常血管等間接征象。

3.5 星芒征 此征可見于乳腺癌、乳房手術后瘢痕、脂肪壞死、乳腺膿腫等。乳腺癌星芒征的形成一方面是腫瘤細胞浸潤性生長，另一方面是由于瘤周結締組織放射性反應增生，瘤體結締組織的向心性收縮、牽引所致［7］。本組有2例此種表現，其中1例星核中央見微小鈣化，術前影像診斷均明確。在診斷中需與其他良性病變相鑒別，乳腺癌此征雖腫塊形態(tài)不明顯，但在中心部位往往有米粒至綠豆大小星核及“白星征”;而良性病變一般都有相應的病史，X線上病變中心無星核，在放射性條索或網狀結構影中心僅有圓形或卵圓形低密度透亮區(qū)［8］，即“黑星征”。

本研究發(fā)現，非腫塊型乳腺癌X線診斷誤漏診率高。若表現為結構紊亂及非對稱局限性密度增高時，誤漏診更高。提醒在工作中，要提高對結構紊亂及非對稱局限性密度增高的認識，對于臨床觸及腫塊而X線未見明顯腫塊的患者，要加強警惕，注意兩側對照比較及間接征象觀察，輔以放大攝影，結合超聲、MRI及穿刺活檢等其他檢查。

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