結(jié)核性胸腔積液112例胸腔置管治療護(hù)理體會(huì)

李衛(wèi)紅（湘潭市第二人民醫(yī)院，湖南湘潭411100）

結(jié)核性胸腔積液112例胸腔置管治療護(hù)理體會(huì)

李衛(wèi)紅（湘潭市第二人民醫(yī)院，湖南湘潭411100）

目的探討胸腔置管引流治療結(jié)核性胸腔積液的效果及護(hù)理方法。方法選取該院2007年3月至2013年10月收治的結(jié)核性胸腔積液患者112例，在胸腔穿刺后采用胸腔置管引流術(shù)，并加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理。結(jié)果74例患者引流3～7 d，38例患者引流7～10 d。置管期間有18例患者出現(xiàn)局部皮膚紅腫、導(dǎo)管折疊現(xiàn)象，經(jīng)處理后恢復(fù)；未出現(xiàn)滑脫、胸腔感染及氣胸等并發(fā)癥。所有患者均達(dá)到消除胸腔積液，緩解臨床癥狀的治療目的。術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行回訪，4例患者脫訪，其余108例患者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論胸腔置管引流可避免進(jìn)行多次穿刺，降低胸膜粘連等創(chuàng)傷，將患者的痛苦降到最低，有助于提高治療效果，安全可靠，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

結(jié)核，胸膜/并發(fā)癥；胸腔積液；引流術(shù)/方法；穿刺抽液術(shù)；置管引流；護(hù)理

結(jié)核性胸腔積液是常見病、多發(fā)病，常規(guī)治療是在全身抗結(jié)核基礎(chǔ)上，間斷反復(fù)抽取胸腔積液[1]。反復(fù)穿刺會(huì)增加患者的痛苦，產(chǎn)生恐懼心理，降低治療配合，影響療效，同時(shí)增加了醫(yī)務(wù)工作者的工作量[2]。胸腔置管負(fù)壓引流治療結(jié)核性胸腔積液，是在傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液治療的基礎(chǔ)上開創(chuàng)的一種避免反復(fù)穿刺手術(shù)的新的微創(chuàng)法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。2007年3月至2013年10月，本院采用該方法對(duì)112例胸腔積液患者進(jìn)行胸腔置管引流術(shù)治療及護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組112例患者，其中男68例，女44例，年齡18～79歲，平均（46.5±3.5）歲；發(fā)病到就診的時(shí)間2～21 d，平均（12.5±3.5）d。所有患者入院后均接受胸腔B超、胸部X射線片、肺部CT、芒圖試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）檢查，并抽血查結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能等。所有患者均自愿參與本研究，且均符合結(jié)合性胸腔積液的診斷，胸腔積液中等量以上。

1.2 手術(shù)方法采用中心靜脈導(dǎo)管包（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司）和S-T低壓吸引器（寧波戴維醫(yī)療器械股份有限公司）連接無菌引流袋（瓶），患者取坐位或半坐位，以胸腔B超定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚后，鋪一次性消毒孔巾，用2%利多卡因浸潤麻醉，導(dǎo)管穿刺針連接注射器。沿麻醉路徑緩慢穿刺，有落空感后回抽注射器，回抽有胸腔積液為穿刺成功。導(dǎo)入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管，胸腔內(nèi)留置3～5 cm。穿刺部位消毒后貼敷貼，用膠布固定導(dǎo)管，患者取坐位或臥位，外接低壓吸引器，負(fù)壓為0.1～0.3 kPa，引流速度為每分鐘5～10 mL（由負(fù)壓來控制）。引流不暢時(shí)，可改變體位或增加負(fù)壓，引流充分后對(duì)引流管外端進(jìn)行消毒并用肝素帽固定。首次抽液不多于1 000 mL，每2～3天1次，避免引流過快。胸腔B超檢查胸腔積液消失后，可拔除留置管。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理結(jié)核性胸腔積液患者由于咳嗽、胸悶、氣促、盜汗等癥狀明顯，患者及家屬都有不同程度的緊張、焦慮情緒。因?yàn)樵撌中g(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，擔(dān)心治療的效果不佳及手術(shù)的安全性，所以術(shù)前有必要進(jìn)行全面完善的健康教育，如詳細(xì)介紹本院的技術(shù)力量；采取通俗易懂的語言結(jié)合實(shí)例講解手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、安全性及與傳統(tǒng)穿刺引流技術(shù)的區(qū)別，并介紹病區(qū)成功的病例，以消除患者及家屬的思想顧慮；使患者明確術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)、配合方法和護(hù)理目標(biāo)；詳細(xì)向患者及家屬講解手術(shù)的必要性和優(yōu)越性，使患者對(duì)手術(shù)有一定的認(rèn)識(shí)，并使其對(duì)治療充滿信心，能積極主動(dòng)配合治療。護(hù)理人員要針對(duì)不同的心理反應(yīng)類型實(shí)施不同的心理治療，使患者在心理、生理上達(dá)到最愉快狀態(tài)，降低不愉快程度[3]。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理責(zé)任護(hù)士向患者講解胸腔穿刺操作方法過程及配合方法，并囑患者排空大小便，調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度，協(xié)助患者取坐位或半臥位。穿刺過程中密切觀察患者面色、神智、呼吸的變化，若發(fā)生頭暈、出冷汗、心悸、面色蒼白等反應(yīng)，應(yīng)考慮是胸膜反應(yīng)，需立即停止操作，患者取平臥位，給予吸氧、心理護(hù)理等對(duì)癥處理。胸腔穿刺需嚴(yán)格無菌操作，妥善固定好導(dǎo)管外端避免導(dǎo)管扭曲、滑脫，連接好負(fù)壓吸引裝置，連接需緊密不透氣，引流瓶應(yīng)低于患者胸部水平。胸膜腔穿刺的過程中，一旦患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗甚至昏厥等一系列過敏反應(yīng)，監(jiān)護(hù)顯示心率增快、血壓下降，應(yīng)考慮是胸膜反應(yīng)，需立即協(xié)同醫(yī)生終止穿刺，安撫患者，讓患者平臥，按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、皮下注射腎上腺素治療等急救措施，確?；颊呱踩?。

1.3.3 術(shù)后觀察及指導(dǎo)囑患者取平臥位，密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓的變化，特別注意患者有無呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、心悸等胸膜反應(yīng)。準(zhǔn)備好吸氧裝置，調(diào)節(jié)引流瓶的負(fù)壓在0.1～0.3 kPa，引流速度控制在每分鐘60～150滴，不宜過快。若引流不暢時(shí)，可適當(dāng)調(diào)節(jié)負(fù)壓或指導(dǎo)患者改變體位。第1次的引流量不超過800 mL，以后每次不得超過1 000 mL。引流導(dǎo)管必須保持通暢防止引流管扭曲或阻塞，將引流管妥善固定患者床邊，及時(shí)傾倒引流液。并觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色，及時(shí)做好記錄。患者置管處的皮膚應(yīng)保持清潔干燥，用無菌紗布覆蓋，妥善固定。告知患者在置管期內(nèi)勿洗澡，擦洗時(shí)保持置管周圍皮膚清潔干燥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。置管期間不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，宜臥床休息，穿刺點(diǎn)敷料3 d更換1次，有滲液或出血時(shí)及時(shí)更換無菌紗布，更換敷料時(shí)先用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)部位，待皮膚干燥后覆蓋透明敷料，并注明更換日期。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，以補(bǔ)充胸腔積液丟失的營養(yǎng)。指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以防止胸膜粘連。囑患者積極配合抗結(jié)核的其他治療，如長期規(guī)律口服抗結(jié)核藥，微波照射促進(jìn)胸腔積液的吸收。加強(qiáng)置管期間對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)控，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)其能力和責(zé)任心，掌握置管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)以及置管流程，掌握心電圖、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)技術(shù)，提高護(hù)理的預(yù)見性。

1.3.4 出院指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，教導(dǎo)其積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，因此，對(duì)原發(fā)疾病的防護(hù)、治療是避免積液的關(guān)鍵所在。同時(shí)患者要適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力，積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、散步等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。注意保持居住地環(huán)境干燥，勿食生冷飲食，勿暴飲暴食，保持脾胃功能正常。按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，并按時(shí)復(fù)查。

2 結(jié)果

本組患者中有74例引流3～7 d，有38例患者引流8～10 d。置管期間有18例患者出現(xiàn)局部皮膚紅腫、導(dǎo)管折疊現(xiàn)象，經(jīng)處理后恢復(fù)；未出現(xiàn)滑脫、胸腔感染及氣胸等并發(fā)癥；5例患者拔管時(shí)有輕微胸膜增厚，無需處理可自行恢復(fù)。所有患者均達(dá)到消除胸腔積液、緩解臨床癥狀的治療目的。術(shù)后3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行回訪，4例患者脫訪，其余108例患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)核性胸腔積液是我國最常見的胸膜疾病，結(jié)核性滲出性胸膜炎早期不僅表現(xiàn)為胸膜充血、腫脹，且滲出液中含有纖維蛋白，在此病理情況下，胸膜對(duì)滲出液的吸收能力下降。若不及時(shí)抽取胸腔積液會(huì)導(dǎo)致臟層壁層胸膜發(fā)生粘連，使積液局限于胸膜腔側(cè)后壁，形成包裹性積液，胸膜肥厚粘連，造成局限性通氣功能障礙，影響預(yù)后[4-6]。

應(yīng)用留置管引流胸腔積液效果較好，只需一次穿刺，減少患者痛苦，降低患者排斥，提高穿刺成功率高。置管引流應(yīng)用虹吸原理的負(fù)壓吸引功能，有利于排盡積液和促進(jìn)肺復(fù)張，且緩慢的引流速度避免肺水腫和反復(fù)穿刺或切口引流造成的胸膜粘連、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥；此外，置管引流可根據(jù)病情需要隨時(shí)開、閉引流和決定引流時(shí)間，護(hù)理十分方便，同時(shí)能動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液消失情況，注入抗生素、激素等藥物，有利于炎癥消散和胸腔積液的吸收，增強(qiáng)治療效果[7-8]。該法有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、并發(fā)癥減少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)胸腔置管治療顯著提高了科室和醫(yī)院的知名度，吸引了大批患者前來就診，創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

總之，應(yīng)用留置管引流要加強(qiáng)治療過程中的護(hù)理[9]，除常規(guī)護(hù)理外，還要通過心理護(hù)理使患者了解并掌握結(jié)核性胸腔積液的疾病知識(shí)和康復(fù)保健知識(shí)[10]，讓患者對(duì)手術(shù)疾病充滿信心，積極配合治療，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.056

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1009-5519（2014）12-1870-02

2014-03-10）

李衛(wèi)紅（1972-），女，湖南湘潭人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：1419024343@qq.com。