關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱等長(zhǎng)重建前交叉韌帶方法及療效觀察

黃沛冠，王蓓，譚光華，譚文甫，王曉旭，曾智，郭偉明（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖南衡陽421001）

關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱等長(zhǎng)重建前交叉韌帶方法及療效觀察

黃沛冠，王蓓，譚光華，譚文甫，王曉旭，曾智，郭偉明（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖南衡陽421001）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長(zhǎng)重建前交叉韌帶（ACL）的方法和療效。方法選擇2012年2月至2013年12月收治的23例ACL斷裂患者，在關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長(zhǎng)重建ACL，隨訪12～20個(gè)月，平均（13.0±1.4）個(gè)月，按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕微疼痛5例，前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陰性。重建前后，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分從（47.7±2.1）分提高至（92.12±4.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長(zhǎng)重建ACL具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可獲得滿意的臨床療效。

關(guān)節(jié)鏡檢查；前交叉韌帶；等長(zhǎng)重建

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是膝關(guān)節(jié)病變中最常見損傷之一，可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及繼發(fā)的關(guān)節(jié)磨損退變，一般需要通過手術(shù)重建[1]。本研究對(duì)本科2012年2月至2013年12月收治的23例患者采用關(guān)節(jié)鏡下使用自體腘繩肌腱等長(zhǎng)重建ACL，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組23例患者中男15例，女8例；年齡18～46歲，平均（33.6±3.1）歲；均為單側(cè)損傷，左膝11例，右膝12例；病程3周至16個(gè)月，平均（9.0±1.2）個(gè)月；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)半月板損傷13例，外側(cè)半月板損傷9例；均有不同程度股四頭肌萎縮，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陽性，軸移試驗(yàn)陽性17例；膝關(guān)節(jié)前后方Ⅲ度不穩(wěn)定13膝，Ⅱ度不穩(wěn)定10膝；19例患者磁共振成像（MRI）提示符合ACL斷裂表現(xiàn)，另4例患者于術(shù)中明確診斷；術(shù)后隨訪12～20個(gè)月，平均（13.0±1.4）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 移植物的準(zhǔn)備移植物均采用自體半腱肌，并折成四股或者三股，如肌腱長(zhǎng)度不夠再加取自體股薄肌腱；移植物直徑6～9 mm，平均（7.2±1.1）mm，長(zhǎng)度不低于6 cm；編織后以20 N預(yù)牽張5 min。

1.2.2 脛骨側(cè)骨隧道的建立脛骨瞄準(zhǔn)器與脛骨平臺(tái)夾角為45°～50°，與矢狀面呈15°。脛骨隧道內(nèi)口定位：（1）ACL脛骨側(cè)殘端中心點(diǎn)的后、內(nèi)側(cè)各2 mm；（2）外側(cè)半月板前角后緣與脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘的連線中點(diǎn)，同時(shí)參照外側(cè)髁間棘的前內(nèi)側(cè)面；（3）膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，髁間窩頂線后側(cè)4～5 mm或前后交叉韌帶（PCL）前方約6～7 mm處。定位滿意后先植入導(dǎo)針，然后用于移植肌腱脛骨側(cè)相同直徑的鉆頭鉆通骨隧道，并清理隧道內(nèi)和周圍的骨碎屑，脛骨側(cè)移植物使用擠壓螺釘固定。見圖1。

1.2.3 股骨側(cè)骨隧道的建立屈膝80°～90°，股骨定位器經(jīng)過脛骨骨隧道，股骨隧道內(nèi)口定位在髁間窩外壁后緣過頂點(diǎn)前5～6 mm（右膝11點(diǎn)，左膝1點(diǎn)）處，定位滿意后鉆入導(dǎo)針，然后參照[（移植物長(zhǎng)度-20）/2+2]mm的長(zhǎng)度[2]鉆內(nèi)側(cè)段隧道，最后用4.5 mm鉆頭鉆通外側(cè)皮質(zhì)，清理骨隧道，固定方式為Endo-Button懸吊固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)。見圖2。

圖1 術(shù)后CT

圖2 術(shù)后X射線片

1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后即刻佩戴支具并固定膝關(guān)節(jié)于屈膝5°，2 d后拔除關(guān)節(jié)腔引流管，同時(shí)開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3 d開始支具保護(hù)下屈膝練習(xí)，2周后時(shí)屈膝達(dá)90°，其后逐漸加大屈膝角度，4周屈膝達(dá)最大值，6周后棄拐，2個(gè)月后可恢復(fù)日常活動(dòng)，1年后開始進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者均獲隨訪。術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕微疼痛5例，前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陰性。Lysholm術(shù)后評(píng)分86～96分，平均（92.1±4.5）分；與術(shù)前評(píng)分33～64分，平均（47.7±2.1）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.11，P＜0.01）。

3 討論

3.1 移植物的選擇交叉韌帶重建的移植物選擇有自體韌帶、同種異體韌帶和人工韌帶3種。以往自體髕韌帶（B-PT-B）被認(rèn)為是重建ACL的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但Herrington等[3]研究發(fā)現(xiàn)，B-PT-B與韌帶重建ACL的長(zhǎng)期療效并無顯著性差異。Atkinson等[4]報(bào)道自體肌腱移植可能引起移植物供區(qū)的損傷和隱神經(jīng)損傷等問題，但在移植物重建過程中的再血管化、塑形等過程中，以及移植物彈性模量，自體韌帶是其他類型移植方式所無法比的。

同種異體韌帶移植時(shí)，各種研究顯示HIV傳播概率是1/1 600 000[5]。移植物韌帶重建能否成功取決于移植物的生物重建和生理塑形，而同種異體韌帶需經(jīng)歷深低溫冷凍處理，使細(xì)胞面標(biāo)記蛋白變性和破壞細(xì)胞內(nèi)膜，從而降低韌帶的強(qiáng)度并破壞韌帶的活性，可引起韌帶延遲愈合。人工韌帶因組織相容性未完全解決，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和滑膜炎癥，而且人工韌帶可發(fā)生降解和變性，強(qiáng)度下降，長(zhǎng)期療效不肯定，在臨床應(yīng)用受限。

3.2 等長(zhǎng)對(duì)于ACL重建的意義韌帶功能性延長(zhǎng)平均為6%，如果超過該范圍可引起韌帶永久拉長(zhǎng)，長(zhǎng)度變化超過1/5將使韌帶撕裂，所以，大量學(xué)者提倡行ACL等長(zhǎng)重建，然而股骨和脛骨的ACL止點(diǎn)處無絕對(duì)的等長(zhǎng)點(diǎn)，因此臨床上接受“ACL生理性等長(zhǎng)重建”。生理性等長(zhǎng)重建是指ACL重建后移植物長(zhǎng)度在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中始終變量最低（不超過2 mm）[6]。生理等長(zhǎng)重建后，可減少韌帶過度牽拉對(duì)骨隧道的破壞，增加韌帶的使用時(shí)間，從而提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能[7]。

對(duì)于生理ACL等長(zhǎng)重建，需要有可靠的脛骨和股骨骨隧道內(nèi)口，從而使膝關(guān)節(jié)在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)承受最小張力[8]。脛骨骨隧道內(nèi)口定位有重要意義[9]：在矢狀面上可以減少移植物與髁間窩的碰撞，同時(shí)可防止移植物在屈膝時(shí)與后交叉韌帶撞擊。脛骨隧道偏前可導(dǎo)致移植物與髁間窩撞擊[10]，膝關(guān)節(jié)伸直受限，還引起膝關(guān)節(jié)前向松弛，引起移植物磨損，所以應(yīng)將脛骨隧道稍向后內(nèi)放置。股骨隧道內(nèi)口定位不準(zhǔn)確可導(dǎo)致ACL重建失敗，最常見是隧道放置太靠前。股骨隧道位置偏前及隧道內(nèi)口位置偏內(nèi)都造成移植物張力過高，移植物磨損加速，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、關(guān)節(jié)疼痛，最后手術(shù)失敗[11]。

綜上所述，采用自體韌帶行ACL的等長(zhǎng)重建，通過準(zhǔn)確的骨隧道建立和韌帶的準(zhǔn)備，可以有滿意的臨床療效和膝關(guān)節(jié)功能。

[1]Lawhorn KW，Howell SM.Principles for using hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction[J].Clin Sports Med，2007，26（4）：567-585.

[2]趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：24-25.

[3]Herrington L，Wrapson C，Matthews M，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction，hamstring versus bone-patella tendonbonegrafts：asystematicliteraturereviewofoutcomefromsurgery[J]. Knee，2005，12（1）：41-50.

[4]Atkinson TS，Atkinson PJ，Mendenhall HV，et al.Patellar tendon and infrapatellar fat pad healing after harvest of an ACL graft[J]. J Surg Res，1998，79（1）：25-30.

[5]Chang SK，Egami DK，Shaieb MD，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction：allograft versus autograft[J].Arthroscopy，2003，19（5）：453-462.

[6]Good L，Gillquist J.The value of intraoperative isometry measurements in anterior cruciate ligament reconstruction：an in vivo correlation between substitute tension and length change[J].Ar-thoscopy，1994，9（5）：525-532.

[7]李大剛，吳志偉，楊俊，等.關(guān)節(jié)鏡下重建膝前交叉韌帶位點(diǎn)的選擇與固定[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（8）：622-624.

[8]周肇庸.現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].費(fèi)起禮，譯.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005：319-330.

[9]Lawhom KW，Maj AF，Howell SM.Correct placement of tibial and femoral tunnels for anterior cruciate ligament reconstruction using the transtibial technique[J].Techni Knee Surg，2003，2：43-52.

[10]Simmons R，Howell SM，Hull ML.Effect of the angle of the femoral and tibial tunnels in the coronal plane and incremental excision of the posterior cruciate ligament on tension of an anterior cruciate ligament graft：an in vitro study[J].J Bone Joint Surg Am，2003，85-A（6）：1018-1029.

[11]Katsuragi R，Yasuda K，Tsujino J，et al.The effect of non-physiologically high initial tension on the mechanical properties of in situ frozen anterior cruciate ligament in a canine model[J].Am J Sports Med，2000，28（1）：47-56.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.035

B

1009-5519（2014）12-1835-03

2014-02-27）

黃沛冠（1980-），男，湖南衡陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事骨外科臨床工作；E-mail：714489037@qq.com。