克羅恩病患者的用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吳杭麗，王 燈( 陜西省涇陽縣醫(yī)院藥劑科，涇陽 713700)

克羅恩病是一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道的任何部位，以末端回腸最為常見?？肆_恩病的治療以藥物控制為主。本文介紹臨床藥師參與克羅恩病患者的治療，從治療過程、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育等多方面入手提供藥學(xué)服務(wù)，有助于對患者病癥的治療和控制。

1 病歷摘要

患者，男，43 歲；主訴：右半結(jié)腸切除術(shù)后 2 年半，腹痛 10 d；現(xiàn)病史：該患者2 年半前因結(jié)腸病變于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，手術(shù)1 年后出現(xiàn)腹部脹痛、便血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再行手術(shù)治療，術(shù)后病理：吻合口小塊黏膜慢性炎伴表淺壞死肉芽組織形成；10 d來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部及臍周疼痛，后于當(dāng)日出現(xiàn)大便帶血5 次，每次量約50 g，伴腹脹，無惡心、嘔血、發(fā)熱、頭暈心悸等癥狀，后在我院胃腸外科住院治療，癥狀稍有緩解，2013-02-17腸鏡檢查結(jié)果：右半結(jié)腸術(shù)后吻合口潰瘍性質(zhì)待定(惡性？克羅恩??？)，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)來我院行進(jìn)一步治療。既往史：2 年半前行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，曾輸血；無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍，無長期外地或疫區(qū)居住史，無冶游史。不嗜煙酒，飲食規(guī)律。適齡結(jié)婚，育有2女。家族史：無家族遺傳性疾病史，家庭中無相似病例。父母、兄弟姐妹、子女、愛人均體健。查體：體溫 36.2℃ ，P 96 次/分，R 20 次/分，Bp 110/68 mmHg；神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。腹軟，上腹輕壓痛，臍周反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性。入院診斷：克羅恩病 右半結(jié)腸術(shù)后。出院診斷：克羅恩病 右半結(jié)腸術(shù)后。

2 用藥分析及建議

2.1病情進(jìn)展 入院第1日(2013-02-21)患者神志清，精神尚可，進(jìn)流食，大小便正常。查體：腹軟，上腹輕壓痛，臍周反跳痛，肝脾肋下未及，余陰性。主要用藥：蘭索拉唑30 mg，bid，靜脈滴注 +L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒670 mg，tid，po+美沙拉嗪1 000 mg，qid，po。

入院第2日(2013-02-22)患者進(jìn)清淡流食，大便1次，少量黃色稀糊狀。治療藥物同前。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3.11×1012·L-1，Hb 90 g·L-1，WBC 7.06×109·L-1，PLT 291×109·L-1，NEUT 79%；肝功：TBIL 5.30 μmol·L-1，IDBIL 3.2 μmol·L-1，TP 58.1 g·L-1，ALB 32.6 g·L-1，PA128.7 mg·L-1；糞常規(guī)：隱血+；C反應(yīng)蛋白：33.9 mg·L-1。入院第5日(2013-02-25)查體：體溫37.8 ℃ ，P 86次/分,R 20次/分，Bp 110/70 mmHg；腹軟，上腹輕壓痛，臍周壓痛、反跳痛陽性，肝脾肋下未及。結(jié)合常規(guī)化驗及腸鏡檢查，符合克羅恩病表現(xiàn)，行對癥治療；患者間斷發(fā)熱，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比高，可用頭孢地嗪抗感染治療；余治療同前。加用藥物：頭孢地嗪鈉2 g，bid，靜脈滴注。

入院第8日(2013-02-28) 患者未解大便。查體：體溫36.9 ℃, P 86次/分, R 22次/分,Bp 108/62 mmHg；腹軟，上腹輕壓痛，臍周壓痛、反跳痛陽性。腸鏡示吻合口潰瘍性質(zhì)待定，病理結(jié)果示“吻合口”炎性肉芽及壞死組織，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白結(jié)果示存在炎癥，考慮克羅恩病。治療藥物同前。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 2.98×1012·L-1、Hb 83 g·L-1、WBC 5.87×109·L-1、PLT 223×109·L-1、NEUT77%。

入院第10日(2013-03-01)患者解黃色稀軟大便3次。查體：體溫37.8 ℃,P 86 次/分，R 20次/分，Bp 110/70 mmHg。腹軟，上腹輕壓痛，臍周壓痛、反跳痛陽性，肝脾肋下未及。該患者口服美沙拉嗪最大劑量治療1 周后，病情未見緩解，還存在發(fā)熱，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白結(jié)果示存在炎癥。加用藥物：潑尼松(強(qiáng)的松)30 mg，qd，po。

入院第12日(2013-03-03)患者解黃色稀軟大便3次，量約200 g。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，腹軟，臍周輕壓痛。激素治療后第3日，患者臍周痛較之前明顯減輕，體溫正常，故繼續(xù)維持原治療。輔助檢查：ESR：70 mm·h-1。

入院第17 日(2013-03-08)患者臍周疼痛較之前明顯緩解，無發(fā)熱等不適，故口服潑尼松劑量減半(15 mg，qd，po)。治療藥物同前。輔助檢查：中腹部CT平掃：雙腎、腎上腺及所掃肝膽脾胰未見明顯異常，中下腹部腸管呈術(shù)后改變，吻合口處可見結(jié)節(jié)影。

入院第21日(2013-03-12)患者解黃色稀軟大便3次。訴臍周稍痛，排氣或通便后見緩解。查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。查ESR 70 mm ·h-1?；颊吣氈芡?，排氣后緩解，系克羅恩病常見表現(xiàn)，考慮為吻合口狹窄不全梗阻表現(xiàn)，患者潑尼松劑量減半后再度發(fā)熱，故恢復(fù)初始劑量(30 mg，qd，po)。輔助檢查：胃鏡示：慢性淺表性胃炎；ESR：58 mm ·h-1；CRP 24.5 mg ·L-1。

入院第24 日(2013-03-15)患者解黃色大便4次，無黏液膿血便。訴四肢及下腹出現(xiàn)大片紅色斑丘疹，瘙癢難忍，無發(fā)熱等不適。查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部叩診鼓音，腸鳴音4 次/分。皮膚科會診意見：系蕁麻疹表現(xiàn)，每日給予地塞米松5 mg肌注，非索非那定60 mg，口服，1日2次。

入院第28日(2013-03-19)患者無特殊不適，現(xiàn)病情穩(wěn)定，可予以出院。

2.2藥物選擇的合理性

2.2.1抗腸道炎癥治療 根據(jù)《我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見》(2012年版)，克羅恩病(CD)的治療目標(biāo)為誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。根據(jù)疾病活動嚴(yán)重程度選擇治療方案，包括不同程度活動性CD和特殊部位CD的治療，輕度活動性CD的治療，可選擇氨基水楊酸類制劑、美沙拉嗪、布地奈德，對上述治療無效的輕度活動性CD患者視為中度活動性CD患者，按中度活動性CD處理，其中激素治療是首選[1]。有關(guān)文獻(xiàn)資料報道，CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高[2]，故仍以內(nèi)科治療為主。根據(jù)上述，給予該患者美沙拉嗪抗腸道炎癥治療是合理的。有文獻(xiàn)報道，美沙拉嗪控釋劑對于輕中度潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病急性患者具有良好的治療效果，其臨床療效明顯優(yōu)于SASP，且不良反應(yīng)較輕，安全性較高，值得廣泛推廣運(yùn)用[3]。糖皮質(zhì)激素：可迅速控制活動性CD病情緩解，普通糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松、強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍) 比布地奈德(budesonide)更有效地誘導(dǎo)中、重度小腸型或結(jié)腸型CD癥狀緩解[4]。該患者口服美沙拉嗪最大劑量(1 000 mg，qid，po)已治療1 周左右，但病情未見緩解，還存在發(fā)熱，體溫37.8 ℃，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白結(jié)果提示仍存在炎癥，考慮美沙拉嗪抗腸道炎癥效果不顯著，故加用潑尼松抗炎治療，采用常規(guī)的升臺階方案治療，根據(jù)上述，加用潑尼松抗炎治療合理。出院后繼續(xù)給予潑尼松誘導(dǎo)緩解治療。

2.2.2抑酸、保護(hù)胃黏膜治療 少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及，原則上胃鏡檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查，尤其是有上消化道癥狀者。食管、胃、十二指腸CD可單獨(dú)存在，亦可與其他部位CD同時存在，其治療原則與其他部位相似，不同的是加用質(zhì)子泵抑制劑對改善癥狀有效。該患者上消化道癥狀明顯，故給予蘭索拉唑抑酸、谷氨酰胺保護(hù)胃黏膜對癥治療，入院查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見》(2006年)，有胃黏膜糜爛和(或)以反酸、上腹痛等癥狀為主者可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇質(zhì)子泵抑制劑(PPI)；胃黏膜損害和(或)癥狀明顯者可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑[5]。L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(麥滋林)，內(nèi)含呱侖酸鈉和 L-谷氨酰胺，優(yōu)點在于主要在局部發(fā)揮作用，適用于胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療?；谏鲜觯o予該患者蘭索拉唑(PPI)抑酸、谷氨酰胺保護(hù)胃黏膜治療合理。

2.2.3抗感染治療 該患者中年男性符合克羅恩病表現(xiàn)，入院來患者間斷出現(xiàn)發(fā)熱，但未做相關(guān)的細(xì)菌培養(yǎng)、涂片等，故考慮抗感染證據(jù)不足。該患者入院第5日(2013-02-25)經(jīng)驗使用頭孢地嗪抗感染治療，于2013-03-04停藥，連用7 d，但2013-03-01已開始激素抗腸道炎癥治療，于激素治療第3日(2013-03-03)患者臍周痛較之前明顯減輕，體溫也恢復(fù)正常，故考慮患者發(fā)熱，CRP高可能與腸道炎癥有關(guān)，抗感染治療欠合理。

2.3給藥劑量、溶媒選擇、藥物配伍的合理性 該患者2013-03-01至2013-03-08給予潑尼松30 mg，qd，po，病情緩解后潑尼松劑量減半，2013-03-12再度發(fā)熱，故于當(dāng)日恢復(fù)初始劑量，待病情緩解后再逐漸減量。根據(jù)激素減量原則，潑尼松減量欠合理，應(yīng)每周減5 mg，減至20 mg·d-1時，每周減2.5 mg，至停用，快速減量會導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。根據(jù)各藥品的說明書，其他藥品的給藥劑量、給藥途徑、溶媒選擇都符合要求，也無藥物配伍問題。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

該患者在住院期間，臨床藥師全程參與治療方案的制定，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，以指導(dǎo)臨床合理用藥，具體監(jiān)護(hù)點如下：①注意監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。②在抗炎、抗感染治療期間，注意監(jiān)測患者的體溫、血象、CRP、臨床癥狀，以及時調(diào)整用藥方案。該患者在住院期間間斷發(fā)熱，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，醫(yī)師及時調(diào)整潑尼松的用藥劑量，但臨床藥師認(rèn)為劑量調(diào)整欠合理，建議應(yīng)每周減5 mg，減至20 mg·d-1時，每周減2.5 mg，至停用，快速減量會導(dǎo)致疾病早期復(fù)發(fā)，減少臨床療效；另一方面藥師認(rèn)為抗感染治療應(yīng)用抗菌藥物指征證據(jù)不足，抗感染治療不合理，建議停用頭孢地嗪抗感染治療。③住院期間(2013-03-15)，患者四肢及下腹出現(xiàn)大片紅色斑丘疹、瘙癢難忍，藥師積極與醫(yī)師溝通，懷疑由藥物的不良反應(yīng)所引起，藥師建議醫(yī)師停用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)，可給予抗組胺藥對癥治療，以緩解患者的癥狀，皮膚科會診意見系蕁麻疹表現(xiàn)，給予非索非那定60 mg，bid，po。該患者服用該藥后，未曾出現(xiàn)紅色斑丘疹、瘙癢等反應(yīng)。

4 出院教育

出院教育內(nèi)容：①保持樂觀的生活態(tài)度和健康的生活方式，避免精神緊張、失眠、過度勞累等。②飲食上應(yīng)選擇柔軟、易消化、富含營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，忌食辛辣、刺激食物、忌飲酒。③避免服用長期對胃黏膜有損傷的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松等。④美沙拉嗪在治療過程中不良反應(yīng)少見，治療開始時可能會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐；急性胰腺炎白細(xì)胞減少癥極為罕見，停藥后預(yù)后良好；極個別病人可出現(xiàn)心包炎和心肌炎。服藥期間應(yīng)注意觀察，如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停藥。⑤建議出院1月左右來復(fù)查，以調(diào)整潑尼松用藥。⑥克羅恩病為慢性病，可反復(fù)惡化和緩解，勞累、細(xì)菌感染均可能增加疾病的危險度，應(yīng)堅持按時服藥，維持治療。

5 小結(jié)

從本例患者的藥學(xué)實踐分析中可以看出臨床藥師工作的重要性。藥師參與臨床實踐，首先要全面了解患者的基本情況，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查等；其次結(jié)合治療指南、藥物的藥理、藥效、藥動學(xué)等審核用藥醫(yī)囑，對藥物的選擇、劑量、溶媒選擇、配伍等進(jìn)行分析并提出建議；最后關(guān)注患者與藥物之間的關(guān)系，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行防治、出院教育等等。

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