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    我院門診不合理處方常見問題分析及藥學(xué)服務(wù)

    2014-08-20 06:33:28梁少麗龍麗輝西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科西安710077
    西北藥學(xué)雜志 2014年2期
    關(guān)鍵詞:頭孢類不合理藥師

    梁少麗,龍麗輝(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科,西安 710077)

    不合理處方的事前干預(yù),關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性,也關(guān)系到醫(yī)院處方合格率和醫(yī)院藥物治療水平的提高,而這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要由藥師的審方水平?jīng)Q定,也與藥師與醫(yī)師、患者的溝通水平密切相關(guān)。本文著重從我院不合理處方的統(tǒng)計、門診審方中常見問題和藥師與醫(yī)患的溝通技巧等方面進(jìn)行分析,為門診藥師更好地服務(wù)于臨床提供參考。

    1 資料與方法

    根據(jù)《處方管理辦法》、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、藥品說明書、相關(guān)疾病診斷和治療指南以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求[1],將我院2012年7月~9月105 037張?zhí)幏竭M(jìn)行篩選,對篩選出的672張不合理處方從規(guī)范性、適宜性和超常性3個方面分析,并提出了提高處方合格率的對策。

    2 結(jié)果

    2.1不合理處方存在問題類型 結(jié)果表明,不合理處方存在問題主要為處方書寫的規(guī)范性,處于前3位的分別為處方修改未簽名或僅簽名未注明修改日期,藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚以及處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項。見表1。

    表1 我院2012年7月~9月不合理處方存在主要問題

    2.2處方合格率統(tǒng)計 結(jié)果表明,第三季度的處方合格率均達(dá)到了三級綜合醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)(處方合格率>99%)[2],我院醫(yī)生用藥基本合格。見表2。

    表2 我院2012年7月~9月處方合格率統(tǒng)計

    3 不合格處方分析

    3.1臨床診斷和藥品的適應(yīng)證不相符 如診斷為“腹痛待查”,在開具顛茄片的同時,開具馬來酸氯苯那敏,經(jīng)詢問患者同時有皮膚過敏癥狀,但診斷中未做說明。又如,診斷為“慢性胃炎”,開具處方中含有思密達(dá),經(jīng)詢問知患者同時具有腹瀉的癥狀。

    3.2藥品用法用量不適宜

    3.2.1給藥次數(shù)不適宜 如青霉素類及頭孢菌素類(除半衰期為7 h左右的頭孢曲松可1日1次給藥外)為時間依賴性藥物,需要1日2~3次或3~4次給藥,醫(yī)師為減輕門診患者1日多次進(jìn)針的痛苦,通常將1日劑量1次給予。例如:感冒引起的呼吸道炎癥,需要靜脈點滴抗病毒藥物利巴韋林或阿糖腺苷,同時需要使用頭孢類藥物,如頭孢唑林或頭孢呋辛。醫(yī)師常將這兩類藥物1日劑量1次給予,或者即使開具了1日2次靜脈點滴的頭孢類藥物,但在實際執(zhí)行醫(yī)囑時,通過使用Y型一次性輸液器,先給頭孢類藥物、后給抗病毒藥物、最后再輸注一次頭孢類藥物,這樣往往會促使藥品不良反應(yīng)發(fā)生及藥物有效濃度維持時間縮短。如頭孢呋辛成人常用量為1次0.75~1.5 g,每8 h給藥1 次,小兒每日最高劑量不超過6 g,分3 次給藥。實踐證明,1日劑量1 次給予導(dǎo)致諸如惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道反應(yīng)很容易發(fā)生。因此,藥師建議對于時間依賴性抗菌藥物,應(yīng)堅持1 日 2~3 次給藥的用法。

    3.2.2給藥途徑描述有誤 某些藥物需要吞服,而醫(yī)師在用法中寫成口服,導(dǎo)致患者起不到局部治療作用。如L-谷氨酰胺哌侖酸鈉顆粒不溶于水[3],其用法為直接服用,有別于一般的口服給藥方式。該顆粒劑直接吞服可使其黏附在食管、胃黏膜表面形成保護(hù)膜,起黏膜保護(hù)作用,不可在液體中分散或混懸后服用。該藥的藥品說明書的注意事項中寫明,建議直接吞服,避免用水沖服。

    皮膚外用藥物用法描述常見“涂于患處”、“涂抹”等不準(zhǔn)確描述,未說明涂藥具體部位,也未說明每天使用次數(shù),不利于藥物發(fā)揮作用。例如臨床診斷為手足口病的患者,給予阿昔洛韋乳膏,用法開具為“適量涂抹,1日3次”,由于該藥物t1/2約為2.5 h,正確用法應(yīng)為“取適量涂于手、足及口的皰疹處,1日6次”。

    3.3溶媒或稀釋劑種類或用量有誤 例如,注射用奧美拉唑鈉,說明書規(guī)定其用法為:將40 mg內(nèi)容物溶于9 g·L-1氯化鈉注射液100 mL或50 g·L-1葡萄糖注射液100 mL中。而醫(yī)師處方中有時可見“奧美拉唑鈉40 mg溶媒為50 g·L-1葡萄糖注射液250 mL”的用量。奧美拉唑鈉的t1/2為0.5~1 h,該用量可能使輸注時間延長,藥物在體內(nèi)代謝不同步,不易達(dá)到最佳治療濃度。

    許多中藥注射劑的溶媒為50 g·L-1葡萄糖注射液及9 g·L-1生理鹽水,而舒血寧注射液的稀釋溶媒為50 g·L-1葡萄糖注射液,有的處方卻開具了9 g·L-1生理鹽水為溶媒。據(jù)研究報道[4],舒血寧注射液與生理鹽水配伍后,粒徑≥10 μm及粒徑≥25 μm的微粒計數(shù)均顯著升高,推測可能為其中的鹽類引起,故視該處方為不合格處方。經(jīng)藥師的審方,該種處方在調(diào)劑前得到了糾正。

    婦科外用藥物清熱止癢洗劑的稀釋用量是藥液20 mL加溫水4倍量稀釋后沖洗或坐浴,而醫(yī)師開具處方用量常為40 mL加1 000 mL溫水,藥物濃度明顯降低,可能達(dá)不到預(yù)期清熱止癢效果。

    3.4有配伍禁忌或不良相互作用 左氧氟沙星、克林霉素均要求單獨靜脈滴注,有聯(lián)合用藥時要求用9 g·L-1生理鹽水沖管,而有些醫(yī)師在開具聯(lián)用藥物時,未同時開具生理鹽水沖管,易致藥物配伍變化的發(fā)生。

    頭孢類抗生素屬于殺菌劑,不宜與磺胺類、紅霉素類、四環(huán)素類和氯霉素類等抑菌藥物聯(lián)用[5]。處方中出現(xiàn)的頭孢類抗菌藥物與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用現(xiàn)象,屬于不合理處方。有臨床研究認(rèn)為,該兩類抗菌藥物聯(lián)用,對嚴(yán)重感染和混合感染非常有效[6],但要注意先用殺菌劑頭孢類,后用抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

    200 g·L-1甘露醇屬高濃度輸液,不適合加入其他任何注射液進(jìn)行混合滴注,但常見200 g·L-1甘露醇注射液中加入速尿或地塞米松注射液混合滴注的處方。

    3.5無特殊情況門診處方超量 有時可見門診處方超過7 d常用量且未標(biāo)明特殊原因的情況,也可見雖注明特殊原因,但并不屬于慢性病需長期用藥的范疇[7]。例如,臨床可見“清宮術(shù)后”給予桂枝茯苓丸20 d,而未注明超量使用原因。

    3.6越級使用抗菌藥物 根據(jù)《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》規(guī)定,住院醫(yī)師只能開具非限制使用級抗菌藥物。如在門診處方中,可見住院醫(yī)師開具限制級抗菌藥物頭孢泊肟酯膠囊數(shù)次、或氨芐西林舒巴坦注射液1次以上而未經(jīng)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字的情況,常需審方藥師將處方退回醫(yī)師處簽字。

    4 不合理處方的事前干預(yù)

    醫(yī)院不合理處方數(shù)的減少與患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性密切相關(guān),需要通過藥師與醫(yī)師及患者的溝通、提高藥師自身素質(zhì)等措施或行政手段來達(dá)到。

    4.1藥師與患者的溝通 藥師在審方時發(fā)現(xiàn)不合格處方,首先與患者溝通、了解患者的病情,一般性錯誤告知患者不合理理由,讓其與醫(yī)師溝通,確認(rèn)并修改,在患者不同意的情況下,藥師與醫(yī)師溝通,從而在很大程度上減少了不合格處方的比例,也將問題解決在了調(diào)劑之前。

    4.2藥師與醫(yī)師的溝通 藥師對醫(yī)師處方有異議時應(yīng)及時與醫(yī)師溝通,以確定處方的準(zhǔn)確性。若溝通后,醫(yī)師仍堅持自己的意見,藥師必須要求醫(yī)師在處方正文處重新簽字后,才可調(diào)劑處方。對有可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的處方,若醫(yī)師堅持自己的意見,藥師和患者進(jìn)行更深入地溝通,并講清利害關(guān)系,這時患者往往會主動再與醫(yī)師溝通。

    4.3提高藥學(xué)服務(wù)水平 藥師需不斷加強相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí),如內(nèi)科學(xué)、影像學(xué)和診斷學(xué)等,提高綜合業(yè)務(wù)知識能力,積極轉(zhuǎn)變藥學(xué)工作模式,將不合理處方解決在調(diào)劑之前,以更好地服務(wù)于患者。藥師搜集最新的藥品信息、藥物使用方法和藥物不良反應(yīng)報告等,熟練掌握生物制品使用方法和貯存方法,對提高門診發(fā)藥窗口藥學(xué)服務(wù)水平有重要意義。

    4.4借助行政手段,減少不合理處方 在藥師與醫(yī)師溝通有困難或某些醫(yī)師的經(jīng)常性錯誤發(fā)生時,可通過其科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院質(zhì)量管理科與其溝通來解決問題,必要時組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等,以確保醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號,2010.

    [2] 衛(wèi)生部. 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則:2011年版[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011] 148號,2011.

    [3] Hirasawa R,Tatsuta M,Iishi H,et al. Effect of marzulene on the restitution of rat gastric mucosa after NaOH-induced injury[J]. Hepatogastroenterology,1998,45(19): 293-296.

    [4] 張蓬華,肖淼生,張靜,等. 舒血寧注射液與5種注射液配伍后的穩(wěn)定性考察[J]. 中國藥師,2009,12(2): 259-260.

    [5] 許慧清,呂新艷. 我院兒科門診抗菌藥物使用調(diào)查分析[J]. 中國藥業(yè),2012,21(10): 60-61.

    [6] 林小春. 我院2007年兒科門診抗菌藥物使用情況分析[J]. 安徽醫(yī)藥,2008,12(8): 752-753.

    [7] 趙東玲,李瑞林,張仁漢,等. 我院門診不合格處方分析[J]. 西北藥學(xué)雜志,2012,27(2): 183-184.

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