遵醫(yī)行為及自我管理對(duì)腹膜透析超濾衰竭的影響研究

田 敏，唐文莊，林 仙

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，?？?70102）

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的有效方法之一，然而隨著腹膜透析時(shí)間延長，患者的腹膜因各種原因出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致超濾衰竭（ultrafiltration failure，UFF）［1］。UFF導(dǎo)致腹膜透析患者容量超負(fù)荷，而容量超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重水腫、頑固性高血壓、肺淤血、心血管并發(fā)癥等，成為了腹膜透析患者死亡的首要原因［2］，也是大多數(shù)患者退出腹膜透析治療的主要原因。本研究對(duì)2009年3月至2011年3月本院收治22例腹膜透析并發(fā)UFF的患者，選用《內(nèi)外傷辨惑論》中的補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行輔助治療，與60例進(jìn)行腹膜透析但未發(fā)生UFF患者進(jìn)行比較，分析原因并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將本院2009年3月至2011年3月收治的腹膜透析合并UFF患者22例作為觀察組，男13例，女9例，年齡30～74歲，平均52歲；其中原發(fā)慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎損害3例，糖尿病腎病5例。在同期收治的腹膜透析未并發(fā)UFF患者中隨機(jī)抽取60例作為對(duì)照組，男35例，女25例，年齡9～71歲，平均50歲；其中原發(fā)慢性腎小球腎炎40例，高血壓腎損害6例，糖尿病腎病14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）UFF診斷標(biāo)準(zhǔn)，在水鹽攝入控制的前提下，每天使用4．25%葡萄糖透析液3次及以上仍出現(xiàn)體液超負(fù)荷（水潴溜）狀態(tài)或4．25%葡萄糖透析液留腹4 h后超濾量小于400 mL為UFF；（2）病歷資料完整，能夠完成隨訪；（3）均無腹膜透析禁忌證。兩組患者年齡、性別、疾病構(gòu)成、透析處方及治療方法等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。

1．2 透析處方 兩組均采用百特公司雙聯(lián)腹膜透析液，透析劑量為：男8 L／d，分4次；女6 L／d，分3次，均進(jìn)行連續(xù)性不臥床、居家腹膜透析，患者均經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)掌握居家腹膜透析操作及相關(guān)自我護(hù)理。記錄患者每日腹膜透析的次數(shù)、透析劑量、透析液濃度、引流液的顏色、超濾量、尿量、飲食習(xí)慣、水腫情況、透析前后的體質(zhì)量、皮膚情況、睡眠、食欲；監(jiān)測血壓和肝、腎功能，定時(shí)更換腹膜透析短管，進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)。

1．3 中藥治療 予以補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行治療，主要組成藥物為黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗。每日1劑，每次200 mL，早晚各1次［3］。

1．4 觀察指標(biāo) 所有患者門診或電話隨訪2年，自制調(diào)查表記錄患者的遵醫(yī)行為及自我管理情況。其中遵醫(yī)行為調(diào)查指標(biāo)主要包括：是否每天都記錄尿量；是否記錄腹膜透析每天的超濾量；是否正確自我評(píng)估選擇合適濃度的腹膜透析液；是否正確護(hù)理遂道口周圍的皮膚；是否能規(guī)律應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、鈣劑、骨化三醇等輔助治療；是否規(guī)律服用降血壓藥，血壓控制在理想范圍；是否遵醫(yī)規(guī)律進(jìn)行腹膜透析?；颊咦晕夜芾碚{(diào)查指標(biāo)包括：有無自行改變腹膜透析處方；有無食欲缺乏，存在低蛋白血癥；有無發(fā)生腹膜相關(guān)性腹膜炎；有無遵醫(yī)囑服用藥物；有無重口味，嗜好含水份多的食物；有無尿量明顯減少；有無原發(fā)病治療療效不佳。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者居家腹膜透析遵醫(yī)行為比較 觀察組遵醫(yī)行為較對(duì)照組差，能夠堅(jiān)持完成各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的患者所占比例均顯著低于對(duì)照組（P＜0．01），見表1。

2．2 兩組患者自我管理比較 觀察組自我管理情況明顯比對(duì)照組差，所調(diào)查指標(biāo)結(jié)果為“有”者所占比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0．01），見表2。

2．3 轉(zhuǎn)歸 觀察組22例2年內(nèi)死亡6例（27．3%），對(duì)照組無死亡病例，觀察組病死率高于對(duì)照組；觀察組轉(zhuǎn)為血液透析7例，對(duì)照組無病例轉(zhuǎn)為血液透析；觀察組至今仍堅(jiān)持腹膜透析9名，而對(duì)照組所有患者至今均堅(jiān)持腹膜透析。

表1 兩組患者居家腹膜透析遵醫(yī)行為比較［n（%）］

表2 兩組患者自我管理比較［n（%）］

3 討 論

UFF是腹膜透析患者預(yù)后差的重要因素，也是退出腹膜透析的主要原因［4］。本組資料顯示并發(fā)UFF的腹膜透析患者病死率及腹膜透析退出率均顯著高于未并發(fā)UFF患者。患者依從性不高、并發(fā)腹膜炎、飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)、原發(fā)病不穩(wěn)定、營養(yǎng)不良、殘存腎功能下降、腹膜超濾功能下降等是UFF的主要原因。本組資料顯示遵醫(yī)行為及自我管理能力不佳是腹膜透析并發(fā)UFF的重要原因。腹膜透析患者的遵醫(yī)行為及自我管理能力決定了腹膜透析的效果，對(duì)預(yù)防UFF至關(guān)重要。

UFF重在預(yù)防，合理的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的自我管理能力及遵醫(yī)行為。對(duì)腹膜透析患者應(yīng)定時(shí)隨訪護(hù)理，密切追蹤、觀察患者，多與其交流，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正不良飲食習(xí)慣，防止出現(xiàn)低蛋白血癥，限制水、鈉攝入，預(yù)防水鈉潴留，規(guī)律服藥，積極治療原發(fā)病，規(guī)范腹膜透析操作，加強(qiáng)隧道口皮膚護(hù)理避免腹膜炎發(fā)生，制定個(gè)體化透析方案，充分透析［5］。

為了提高患者的遵醫(yī)行為及自我管理能力，預(yù)防UFF的發(fā)生，作者對(duì)腹膜透析患者尤其是并發(fā)UFF的患者有如下護(hù)理體會(huì)：（1）主動(dòng)隨訪，提高患者的遵醫(yī)行為和自我管理?；颊叩膽B(tài)度和信念決定患者的治療依從性，護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，理解、同情他們，尊重他們的隱私權(quán)，消除患者的疑慮，主動(dòng)配合治療，指導(dǎo)患者規(guī)律服用降壓藥控制血壓，使用促紅細(xì)胞生長素糾正腎性貧血，補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇防止腎性骨病，積極治療糖尿病等原發(fā)病。（2）規(guī)范腹膜透析操作，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。腹膜炎反復(fù)發(fā)作，造成腹膜間皮細(xì)胞損害，間皮下基質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致腹膜纖維化致UFF［6］。指導(dǎo)患者居家腹膜透析時(shí)，環(huán)境應(yīng)符合操作要求，應(yīng)設(shè)有獨(dú)立的腹膜透析室，每天用紫外線燈照射1 h，地板應(yīng)每天用含有效氯500 mg／L氯消凈擦洗地板，每天1次，操作時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，規(guī)范實(shí)施“雙聯(lián)系統(tǒng)六步操作法”，防止接觸污染。為防止隧道口皮膚感染，洗澡時(shí)應(yīng)進(jìn)行淋浴，避免盆浴，每日隧道口周圍皮膚用0．2%聚維酮碘液消毒，出口處用無菌生理鹽水或2%洗必泰溶液由內(nèi)至外環(huán)形清洗。多吃粗纖維食物，保持大便通暢，便秘時(shí)給予緩瀉劑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療腸（膽）感染，預(yù)防腸源性腹膜炎［7］。發(fā)生腹膜炎時(shí)，應(yīng)正確留取樣本送檢，給予1．5%葡萄糖腹膜透析液連續(xù)沖洗腹膜，直至引流液清澄，1．5%葡萄糖腹膜透析液2 L加頭孢拉啶0．5 g、頭孢他啶0．5 g留腹4 h，必要時(shí)全身用藥，最后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗菌藥物。（3）正確選擇透析處方，避免使用腎毒性藥物，保護(hù)殘余腎功能。殘余腎功能在維護(hù)透析患者體液平衡方面發(fā)揮重要的作用，有研究認(rèn)為每天排出250 mL尿量可以減少36%的病死率［8］。應(yīng)指導(dǎo)患者正確選擇透析處方，準(zhǔn)確記錄尿量，每日腹膜透析超濾量，尿量和超濾量總和大于或等于1 000 mL、患者無明顯水腫、無心力衰竭時(shí)，腹膜透析治療中常規(guī)使用低濃度（1．5%）葡萄糖腹膜透析液，反之給予高濃度（4．25%）葡萄糖腹膜透析液，因?yàn)楦邼舛鹊钠咸烟歉鼓ね肝鲆涸黾映瑸V量的同時(shí)，患者在透析液中丟失的蛋白質(zhì)、氨基酸也增多，長期使用可導(dǎo)致腹膜增厚，脂質(zhì)代謝異常影響腹膜超濾功能和殘余腎功能［9］。避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，如氨基糖甙類藥物、襻利尿劑、非類固醇類抗炎藥。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，改變不良飲食習(xí)慣，糾正低蛋白血癥。腹膜透析治療后，因腹膜透析液中葡萄糖吸收每天會(huì)額外提供能量，加之腹膜透析液灌入后會(huì)使腹腔壓力增高，從而抑制患者的食欲，腹膜透析治療每天透析液中也會(huì)丟失2～4 g氨基酸，5～15 g蛋白質(zhì)［8-9］，發(fā)生腹膜炎或使用高濃度葡萄糖腹透液時(shí)蛋白質(zhì)丟失會(huì)明顯增多。低蛋白血癥使血液側(cè)液體滲透壓下降，腹膜超濾減少，甚至出現(xiàn)負(fù)超濾，故除了選擇正確的透析處方，預(yù)防腹膜炎外，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蛋、魚、瘦肉等動(dòng)物蛋白，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)達(dá)到1．0～1．2 g·kg-1·d-1，進(jìn)餐環(huán)境衛(wèi)生、整潔、安靜，促進(jìn)患者食欲，出現(xiàn)低營養(yǎng)性水腫時(shí)適當(dāng)靜脈輸入清蛋白、血漿，以糾正低蛋白血癥。另外應(yīng)糾正患者不良的飲食習(xí)慣，減少食鹽的攝入，每天食鹽攝入不超過6 g，并發(fā)高血壓或無尿時(shí)每天食鹽攝入應(yīng)限制在4 g，少進(jìn)吃含水分多的水果、稀飯，限制水的攝入，每天入量小于或等于出量，防止水鈉潴留。（5）保護(hù)腹膜的腹膜超濾功能。如果診斷UFF后，停止腹膜透析至少4周可恢復(fù)腹膜的腹膜超濾功能，暫時(shí)轉(zhuǎn)入血透讓腹膜休息，是一個(gè)營救性治療措施。

總之，自我管理能力及遵醫(yī)行為不佳是腹膜透析患者發(fā)生UFF的主要原因，對(duì)并發(fā)UFF的患者應(yīng)及時(shí)給予合理護(hù)理干預(yù)及中藥治療，及時(shí)糾正UFF，可減少或延緩UFF的發(fā)生及病死率。

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